腎內(nèi)科血透導(dǎo)管護(hù)理管理規(guī)范演講人：日期:目錄CATALOGUE02置管期護(hù)理規(guī)范03日常維護(hù)操作標(biāo)準(zhǔn)04并發(fā)癥預(yù)防措施05應(yīng)急處理流程06質(zhì)量管理體系01導(dǎo)管使用基本原則01導(dǎo)管使用基本原則PART操作前必須執(zhí)行七步洗手法，穿戴無菌手套、口罩及帽子，導(dǎo)管接口處需用碘伏或氯己定螺旋式消毒至少15秒，確保無菌屏障完整性。嚴(yán)格手衛(wèi)生與消毒流程治療室需達(dá)到Ⅱ類環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)管維護(hù)包應(yīng)一次性使用，避免交叉感染，廢棄敷料按醫(yī)療垃圾規(guī)范處理。環(huán)境與器械管理連接血透管路時(shí)需使用無菌治療巾覆蓋，禁止徒手觸碰導(dǎo)管內(nèi)腔，斷開后立即用肝素帽封閉端口。導(dǎo)管連接與斷開規(guī)范無菌操作核心要求血流動力學(xué)監(jiān)測每日檢查導(dǎo)管出口處有無紅腫、滲液或壓痛，監(jiān)測體溫及炎癥指標(biāo)（如CRP、PCT），疑似導(dǎo)管相關(guān)血流感染時(shí)需立即留取血培養(yǎng)。感染跡象識別通暢性維護(hù)測試定期采用10ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管，回抽無阻力且血液顏色正常，若遇阻力需按醫(yī)囑使用尿激酶溶栓。每次透析前評估導(dǎo)管血流量，目標(biāo)值需≥300ml/min，若出現(xiàn)抽吸困難或靜脈壓異常升高，需排查血栓或纖維鞘形成。導(dǎo)管功能評估標(biāo)準(zhǔn)患者教育關(guān)鍵要點(diǎn)日常導(dǎo)管維護(hù)指導(dǎo)教會患者使用無菌敷料覆蓋導(dǎo)管出口，避免淋浴時(shí)浸濕敷料，禁止抓撓或牽拉導(dǎo)管，強(qiáng)調(diào)保持局部干燥的重要性。緊急情況處理培訓(xùn)患者識別導(dǎo)管滑脫、出血或發(fā)熱等危急癥狀，并掌握臨時(shí)壓迫止血方法，要求立即聯(lián)系醫(yī)療團(tuán)隊(duì)而非自行處理。生活方式調(diào)整建議指導(dǎo)患者避免劇烈運(yùn)動或提重物，穿著寬松衣物減少導(dǎo)管摩擦，飲食上控制水分?jǐn)z入以維持干體重平衡。02置管期護(hù)理規(guī)范PART需全面評估PT、APTT、血小板計(jì)數(shù)等指標(biāo)，排除高出血風(fēng)險(xiǎn)因素，確保導(dǎo)管置入安全性。通過彩色多普勒超聲檢查目標(biāo)靜脈直徑、走行及血栓情況，優(yōu)選管徑≥5mm且無狹窄的血管段。檢測CRP、降鈣素原等炎癥標(biāo)志物，確認(rèn)無活動性感染灶，降低導(dǎo)管相關(guān)血流感染風(fēng)險(xiǎn)。重點(diǎn)記錄抗凝劑、免疫抑制劑使用情況，評估其對穿刺出血及術(shù)后感染的影響。術(shù)前評估項(xiàng)目清單患者凝血功能檢測血管通路超聲評估感染指標(biāo)篩查藥物使用史核查術(shù)中無菌屏障管理采用含碘抗菌薄膜聯(lián)合無菌手術(shù)巾建立至少1.5m×1.5m的無菌區(qū)域，確保術(shù)野與周邊環(huán)境完全隔離。最大化無菌鋪單覆蓋術(shù)者需穿戴無菌手術(shù)衣、雙層手套及防護(hù)面屏，洗手護(hù)士執(zhí)行嚴(yán)格器械傳遞流程，避免跨越無菌區(qū)。術(shù)中持續(xù)運(yùn)行層流凈化系統(tǒng)，控制手術(shù)區(qū)域空氣菌落數(shù)≤5CFU/m3，每30分鐘進(jìn)行沉降菌檢測。手術(shù)團(tuán)隊(duì)著裝規(guī)范使用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液以穿刺點(diǎn)為中心螺旋式消毒，直徑≥15cm，作用時(shí)間保持3分鐘以上。皮膚消毒標(biāo)準(zhǔn)化操作01020403空氣潔凈度動態(tài)監(jiān)測導(dǎo)管位置確認(rèn)流程即時(shí)超聲引導(dǎo)驗(yàn)證置管后立即使用超聲觀察導(dǎo)管尖端位置，確認(rèn)無血管壁夾層及導(dǎo)管折疊，血流信號通暢。通過導(dǎo)管內(nèi)鹽水柱傳導(dǎo)的心電波形變化，判斷尖端位于上腔靜脈與右心房交界區(qū)（P波振幅降低50%）。術(shù)后行胸部正側(cè)位DR攝片，要求導(dǎo)管尖端投影于氣管隆突下2-3cm范圍內(nèi)，排除縱隔偏移等異常。連接壓力傳感器獲取典型心房波形（a波、v波清晰可見），動態(tài)壓力波動范圍應(yīng)符合中心靜脈壓特征。雙導(dǎo)聯(lián)心電圖定位技術(shù)放射學(xué)金標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)壓力波形監(jiān)測分析03日常維護(hù)操作標(biāo)準(zhǔn)PART導(dǎo)管端口消毒規(guī)程嚴(yán)格無菌操作流程操作前需佩戴無菌手套，使用含氯己定或碘伏的消毒液，以導(dǎo)管端口為中心螺旋式向外消毒，直徑不小于5cm，確保消毒范圍全覆蓋。避免重復(fù)污染消毒過程中禁止用手直接觸碰導(dǎo)管端口或已消毒區(qū)域，若發(fā)生意外接觸需立即重新消毒。消毒劑接觸時(shí)間控制消毒液需在端口表面停留至少30秒，待完全干燥后再進(jìn)行后續(xù)操作，避免因過早接觸導(dǎo)致消毒效果降低。常規(guī)敷料更換周期患者出汗過多、敷料邊緣卷曲或?qū)Ч艹隹谔幊霈F(xiàn)紅腫熱痛等感染征兆時(shí)，應(yīng)提前更換敷料并評估感染風(fēng)險(xiǎn)。特殊情況處理更換后觀察要點(diǎn)新敷料需完全覆蓋導(dǎo)管出口及周圍皮膚，確保無皺褶、無氣泡，并記錄更換時(shí)間及皮膚狀況。透明敷料每7天更換一次，紗布敷料每2天更換一次，若出現(xiàn)滲血、滲液或松動需立即更換。敷料更換時(shí)間節(jié)點(diǎn)封管液選擇與操作肝素鈉溶液配置標(biāo)準(zhǔn)封管液禁忌癥管理封管操作技術(shù)根據(jù)導(dǎo)管管腔容積精確配置肝素鈉溶液（通常為100-1000U/mL），避免濃度過高導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)或濃度不足引發(fā)血栓。采用脈沖式正壓封管法，先注入生理鹽水沖洗管腔，再緩慢注入封管液，確保導(dǎo)管內(nèi)無血液殘留。對肝素過敏者可使用枸櫞酸鈉或抗生素封管液，需嚴(yán)格監(jiān)測凝血功能及過敏反應(yīng)。04并發(fā)癥預(yù)防措施PART每日檢查導(dǎo)管插入部位是否出現(xiàn)紅腫、滲液或局部溫度升高，這些癥狀可能提示早期感染，需及時(shí)進(jìn)行微生物培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。感染監(jiān)測預(yù)警指標(biāo)導(dǎo)管出口處紅腫熱痛評估定期檢測患者體溫變化，結(jié)合C-反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等炎癥標(biāo)志物水平，動態(tài)評估全身感染風(fēng)險(xiǎn)。體溫及炎癥指標(biāo)監(jiān)測對疑似導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）的患者，需規(guī)范采集雙側(cè)外周血及導(dǎo)管血培養(yǎng)，陽性結(jié)果需立即啟動抗感染治療并評估導(dǎo)管保留必要性。血培養(yǎng)陽性率分析血栓形成預(yù)防方案抗凝藥物個(gè)體化應(yīng)用根據(jù)患者凝血功能、出血風(fēng)險(xiǎn)及透析方案，選擇低分子肝素或枸櫞酸鈉局部抗凝，定期監(jiān)測APTT、PT等凝血參數(shù)調(diào)整劑量。導(dǎo)管通暢性維護(hù)每次透析前后使用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管腔，避免血液殘留；若遇流量不足，需超聲排查血栓并考慮尿激酶溶栓治療。血流動力學(xué)優(yōu)化指導(dǎo)患者避免導(dǎo)管側(cè)肢體受壓或劇烈活動，透析中控制超濾速率以減少低血壓誘發(fā)血栓的風(fēng)險(xiǎn)。機(jī)械性損傷規(guī)避方法導(dǎo)管固定與敷料選擇采用縫線聯(lián)合透明敷料雙重固定導(dǎo)管，避免牽拉或滑脫；對皮膚敏感者選用硅膠基底敷料以減少剪切力損傷。穿刺技術(shù)規(guī)范置管時(shí)使用超聲引導(dǎo)定位，避免反復(fù)穿刺損傷血管內(nèi)膜；術(shù)后拍攝胸片確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置（上腔靜脈下1/3段）。導(dǎo)管材質(zhì)與型號適配根據(jù)患者血管條件選擇柔韌性佳的聚氨酯導(dǎo)管，兒童或血管纖細(xì)者需選用小口徑導(dǎo)管以降低血管壁機(jī)械性摩擦。05應(yīng)急處理流程PART導(dǎo)管脫落緊急預(yù)案立即壓迫止血使用無菌紗布或敷料按壓導(dǎo)管脫落部位，避免出血過多，同時(shí)防止空氣進(jìn)入血管系統(tǒng)造成栓塞風(fēng)險(xiǎn)。評估生命體征由專業(yè)醫(yī)師評估血管條件，決定是否在原位置重新置管或選擇其他部位建立臨時(shí)血管通路，確保透析治療連續(xù)性。監(jiān)測患者血壓、心率、血氧飽和度等指標(biāo)，判斷是否出現(xiàn)低血容量休克或感染征象，必要時(shí)啟動急救流程。導(dǎo)管重置或更換生理鹽水脈沖沖洗使用10mL注射器抽取生理鹽水，以脈沖式推注方式嘗試溶解血栓，注意壓力不超過導(dǎo)管標(biāo)定耐壓值，避免導(dǎo)管破裂。堵塞再通操作步驟尿激酶溶栓治療若生理鹽水沖洗無效，遵醫(yī)囑配置尿激酶溶液（5000U/mL）注入導(dǎo)管腔，保留30分鐘后回抽，重復(fù)操作直至血流恢復(fù)。影像學(xué)評估對反復(fù)堵塞的導(dǎo)管行造影檢查，確認(rèn)是否存在導(dǎo)管扭曲、纖維鞘形成或血管狹窄等結(jié)構(gòu)性異常，必要時(shí)手術(shù)干預(yù)。局部消毒與加壓包扎采用碘伏或氯己定消毒滲液周圍皮膚，覆蓋吸收性敷料并加壓固定，避免細(xì)菌定植導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性感染。滲液性質(zhì)鑒別采集滲液送檢生化分析（如肌酐、葡萄糖濃度），區(qū)分透析液滲漏、淋巴液滲出或血液外滲，針對性調(diào)整治療方案。導(dǎo)管功能評估通過超聲檢查導(dǎo)管位置及周圍組織情況，排除導(dǎo)管破裂或縫合線松脫等機(jī)械性故障，確保后續(xù)使用安全性。滲血滲液處置原則06質(zhì)量管理體系PART護(hù)理記錄標(biāo)準(zhǔn)化制定涵蓋導(dǎo)管置入時(shí)間、維護(hù)操作、患者生命體征等核心要素的結(jié)構(gòu)化表格，確保信息完整性和可追溯性。統(tǒng)一記錄模板設(shè)計(jì)采用信息化系統(tǒng)實(shí)時(shí)錄入護(hù)理數(shù)據(jù)，減少手工記錄誤差，支持多終端同步查詢與統(tǒng)計(jì)分析。電子化系統(tǒng)應(yīng)用建立三級質(zhì)控機(jī)制，由責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長及質(zhì)控專員逐級審核記錄內(nèi)容，確保數(shù)據(jù)真實(shí)性與規(guī)范性。定期記錄核查不良事件上報(bào)機(jī)制01明確導(dǎo)管相關(guān)感染、血栓形成、脫管等不良事件的分級標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)定24小時(shí)內(nèi)逐級上報(bào)至科室及醫(yī)院管理部門。設(shè)立線上匿名上報(bào)平臺，鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員主動反饋潛在風(fēng)險(xiǎn)，消除上報(bào)顧慮。組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對事件進(jìn)行根因分析，48小時(shí)內(nèi)形成改進(jìn)方案并向全員通報(bào)典型案例。0203分級分