重癥醫(yī)學科急性呼吸窘迫綜合征急救要點演講人：日期:06療效評估與轉歸目錄01定義與早期識別02呼吸支持核心措施03循環(huán)與液體管理04并發(fā)癥防治關鍵05輔助治療與協(xié)作01定義與早期識別ARDS診斷標準（柏林定義）急性起病癥狀出現(xiàn)時間≤1周，且存在明確誘因（如肺炎、創(chuàng)傷、誤吸等），需排除心源性肺水腫或液體負荷過重導致的呼吸衰竭。01低氧血癥根據(jù)氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）分為輕度（200-300mmHg）、中度（100-200mmHg）和重度（≤100mmHg），需在PEEP≥5cmH?O條件下評估。影像學表現(xiàn)胸部X線或CT顯示雙肺浸潤影，且無法完全用胸腔積液、肺不張或結節(jié)解釋，需結合臨床排除其他肺部疾病。病理生理機制肺泡-毛細血管屏障損傷導致非心源性肺水腫，肺順應性降低，死腔通氣增加，是ARDS的核心病理特征。020304社區(qū)獲得性肺炎（CAP）、醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）、膿毒癥是常見誘因，需通過痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、降鈣素原（PCT）等明確病原體并針對性抗感染治療。感染性因素嚴重肺挫傷、多發(fā)性骨折可引發(fā)脂肪栓塞，大量輸血（>15U/24h）可能導致TRALI（輸血相關急性肺損傷），需動態(tài)監(jiān)測氧合及影像學變化。創(chuàng)傷與輸血相關胃內容物誤吸多見于意識障礙、吞咽功能障礙患者，需評估誤吸量及pH值，早期行支氣管鏡灌洗清除異物并預防化學性肺炎。誤吸風險010302高危病因篩查（如肺炎/膿毒癥/誤吸）胰腺炎、中毒（如百草枯）、體外循環(huán)術后等非直接肺損傷因素，需結合病史及實驗室檢查（如淀粉酶、毒物篩查）綜合判斷。其他誘因04臨床特征識別（低氧血癥/雙肺浸潤影）患者常表現(xiàn)為呼吸急促（>30次/分）、三凹征，氧療難以糾正，需高濃度FiO?（>60%）或機械通氣支持，動脈血氣分析顯示PaO?進行性下降。頑固性低氧血癥早期可能僅見肺紋理增粗，24-48小時內迅速進展為彌漫性磨玻璃影或實變影，CT可發(fā)現(xiàn)重力依賴性肺不張及不均一性病變分布。常合并循環(huán)不穩(wěn)定（如膿毒性休克）、急性腎損傷（AKI）、肝功能障礙等，需通過SOFA評分評估疾病嚴重程度及預后。影像學動態(tài)變化肺順應性顯著降低（<40ml/cmH?O），平臺壓升高（>30cmH?O），需通過呼吸機波形監(jiān)測壓力-容積曲線評估可復張性。呼吸力學異常01020403多器官功能障礙02呼吸支持核心措施無創(chuàng)通氣適用場景與禁忌適用于意識清醒、能自主咳痰且血流動力學穩(wěn)定的患者，可減少氣管插管需求并降低呼吸機相關肺炎風險。輕中度呼吸衰竭患者禁忌人群參數(shù)設置原則包括嚴重低氧血癥（氧合指數(shù)<150mmHg）、氣道分泌物過多、面部創(chuàng)傷或畸形無法佩戴面罩、血流動力學不穩(wěn)定及嚴重意識障礙患者。初始壓力支持水平需根據(jù)患者體重和病情調整，EPAP通常設置為5-10cmH2O以改善氧合，IPAP根據(jù)潮氣量動態(tài)調節(jié)（目標6-8ml/kg理想體重）。當患者出現(xiàn)呼吸頻率持續(xù)>35次/分、氧合指數(shù)<100mmHg伴呼吸性酸中毒（pH<7.25）或出現(xiàn)呼吸肌疲勞征象時需立即插管。呼吸衰竭進展標準合并休克、嚴重意識障礙（GCS≤8分）或需要氣道保護的患者，應早期建立人工氣道。多器官功能障礙預警經(jīng)1-2小時無創(chuàng)通氣后，PaCO2下降<10%或氧合指數(shù)惡化>20%，需轉為有創(chuàng)通氣。無創(chuàng)通氣失敗判定有創(chuàng)機械通氣啟動時機肺保護性通氣策略實施小潮氣量通氣嚴格采用4-8ml/kg預測體重潮氣量，平臺壓控制在≤30cmH2O，通過允許性高碳酸血癥（pH≥7.15）減少容積傷。肺復張手法操作采用持續(xù)氣道正壓法（CPAP30-40cmH2O維持30-40秒）或壓力控制法（PCV15-20cmH2O+PEEP15-20cmH2O），需持續(xù)監(jiān)測血流動力學反應。最佳PEEP滴定法采用ARDSnet表格指導的PEEP-FiO2組合，或通過靜態(tài)壓力-容積曲線低位拐點+2cmH2O確定個體化PEEP值。03循環(huán)與液體管理限制性液體復蘇原則嚴格計算液體出入量通過精確記錄患者液體輸入與排出量，避免容量過負荷導致肺水腫加重，維持體液平衡狀態(tài)。優(yōu)先使用晶體液動態(tài)評估組織灌注在復蘇過程中首選平衡鹽溶液等晶體液，減少膠體液對血管通透性的潛在影響，降低肺間質水腫風險。結合乳酸水平、中心靜脈血氧飽和度等指標，確保液體復蘇既能改善微循環(huán)又不增加肺水含量。去甲腎上腺素作為一線藥物通過激動α受體收縮外周血管，提升平均動脈壓，同時最小化對肺血管阻力的影響，避免加重右心后負荷。聯(lián)合血管加壓素的應用對于去甲腎上腺素反應不佳的患者，可加用小劑量血管加壓素，通過V1受體增強血管收縮效應，減少兒茶酚胺類藥物用量。避免多巴胺的常規(guī)使用因多巴胺可能增加肺血管阻力并誘發(fā)心律失常，僅在特定低心排血量情況下謹慎使用。血管活性藥物選擇（去甲腎上腺素優(yōu)先）通過PiCCO或Swan-Ganz導管等技術實時評估肺水腫程度，目標值控制在<10mL/kg以降低機械通氣難度。血流動力學監(jiān)測目標（EVLW/UOP）監(jiān)測血管外肺水指數(shù)（EVLWI）成人每小時尿量應>0.5mL/kg，結合血肌酐、尿素氮等指標綜合判斷腎臟灌注是否充分。維持尿量（UOP）在合理范圍通過中心靜脈壓、肺動脈楔壓等參數(shù)調整液體與血管活性藥物方案，實現(xiàn)氧輸送與氧耗的平衡。優(yōu)化心臟前負荷與后負荷04并發(fā)癥防治關鍵呼吸機相關性肺炎預防嚴格無菌操作規(guī)范執(zhí)行氣管插管、吸痰等操作時需遵循無菌原則，定期更換呼吸機管路，避免交叉感染。02040301口腔護理與聲門下吸引每日進行口腔清潔并使用聲門下吸引裝置，減少口咽部細菌定植及下移。床頭抬高30-45度保持患者半臥位可減少胃內容物反流，降低誤吸風險，從而預防肺部感染。合理使用抗生素根據(jù)病原學檢查結果針對性用藥，避免廣譜抗生素濫用導致耐藥菌產(chǎn)生。實時監(jiān)測氣道平臺壓（維持≤30cmH?O）及驅動壓（建議<15cmH?O），優(yōu)化呼吸機參數(shù)設置。監(jiān)測平臺壓與驅動壓在嚴格血流動力學監(jiān)測下實施肺復張，改善氧合并減少局部肺泡塌陷與過度膨脹。肺復張手法應用01020304采用6-8ml/kg理想體重的潮氣量，限制肺泡過度膨脹，降低氣壓傷發(fā)生率。小潮氣量通氣策略對常規(guī)通氣無效者，可考慮高頻振蕩通氣以降低平均氣道壓，減少氣壓傷風險。高頻振蕩通氣備選氣壓傷風險控制（平臺壓≤30cmH?O）多器官功能障礙預警指標通過GCS評分、瞳孔反應及影像學檢查，早期發(fā)現(xiàn)腦水腫或缺血缺氧性腦病。神經(jīng)系統(tǒng)評估定期檢查血小板計數(shù)、D-二聚體及纖維蛋白原，及時發(fā)現(xiàn)彌散性血管內凝血（DIC）。凝血功能異常篩查監(jiān)測尿量、血肌酐及尿素氮變化，警惕急性腎損傷（AKI）的發(fā)生與發(fā)展。腎功能動態(tài)評估關注平均動脈壓（MAP）、乳酸水平及血管活性藥物用量，早期識別休克或循環(huán)衰竭。循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測05輔助治療與協(xié)作患者體位調整將患者從仰臥位轉為俯臥位，頭部偏向一側并墊軟枕，確保氣道通暢，同時避免頸部過度扭轉或受壓。壓力監(jiān)測與調整在俯臥位通氣過程中，需持續(xù)監(jiān)測氣道壓力、血氧飽和度及血流動力學指標，及時調整呼吸機參數(shù)以優(yōu)化氧合效果。并發(fā)癥預防重點關注皮膚壓瘡、氣管導管移位、血流動力學不穩(wěn)定等風險，定期翻身檢查受壓部位，必要時使用減壓敷料保護骨突處。團隊配合操作需由至少3-5名醫(yī)護人員協(xié)作完成，明確分工（如固定管路、監(jiān)測生命體征、調整體位），確保轉換過程平穩(wěn)安全。俯臥位通氣操作要點纖支鏡肺泡灌洗指征頑固性低氧血癥當患者經(jīng)機械通氣及常規(guī)治療仍存在嚴重氧合障礙時，可通過纖支鏡灌洗清除肺泡內炎性滲出物或痰栓，改善通氣/血流比例。病原學診斷不明對疑似重癥肺部感染患者，灌洗液可送檢微生物培養(yǎng)、宏基因組測序等，明確致病微生物以指導精準抗感染治療。大量氣道分泌物潴留針對痰液黏稠、自主咳痰無力的患者，灌洗可有效清除氣道分泌物，降低肺不張風險，同時留取標本輔助診斷。治療性干預灌洗液中可加入抗生素或表面活性物質，直接作用于病灶區(qū)域，適用于特定類型的肺炎或肺泡蛋白沉積癥。多學科團隊（MDT）協(xié)作流程每日由重癥醫(yī)學科牽頭，聯(lián)合呼吸科、影像科、檢驗科、藥學組等開展多學科會診，綜合評估患者病情進展與治療反應。使用結構化交接表格（如SOAP格式），確保各科室間信息傳遞準確完整，重點涵蓋呼吸機參數(shù)、影像學變化、實驗室異常值及用藥調整。明確急性惡化時的責任分工（如氣管插管由麻醉科執(zhí)行，ECMO啟動由心血管團隊負責），縮短決策至實施的時間延遲。出院前MDT制定個體化康復計劃，定期回顧救治案例，分析延遲環(huán)節(jié)并優(yōu)化流程，如建立纖支鏡快速通道或俯臥位通氣標準化清單。病例討論機制標準化溝通模板應急響應分工隨訪與質量改進06療效評估與轉歸氧合指數(shù)動態(tài)監(jiān)測動脈血氧分壓與吸入氧濃度比值（PaO?/FiO?）通過持續(xù)監(jiān)測該比值變化評估肺氧合功能改善情況，比值持續(xù)升高提示治療有效，需結合胸部影像學動態(tài)調整通氣策略。脈搏血氧飽和度（SpO?）趨勢分析實時監(jiān)測SpO?波動范圍，結合血氣分析結果優(yōu)化氧療方案，避免長時間高濃度吸氧導致氧中毒或吸收性肺不張。混合靜脈血氧飽和度（SvO?）監(jiān)測反映組織氧供需平衡狀態(tài)，數(shù)值低于正常范圍需排查心輸出量不足或微循環(huán)障礙，指導液體復蘇及血管活性藥物使用。撤機篩查標準（自主呼吸試驗）03氣體交換能力評估自主呼吸試驗期間PaO?≥60mmHg（FiO?≤40%），pH≥7.25，SpO?維持≥90%，二氧化碳分壓無急劇上升，表明肺功能可滿足機體需求。02血流動力學穩(wěn)定性標準要求收縮壓≥90mmHg且無需血管活性藥物維持，心率≤140次/分，無新發(fā)心律失常，確保撤機過程循環(huán)系統(tǒng)耐受性。01呼吸頻率與潮氣量比值（f/VT）采用淺快呼吸指數(shù)評估自主呼吸能力，數(shù)值≤105次/min/L提示通過篩查，可進入30-120分鐘自主呼吸試驗階段。病死率預測因子分析多器官功能障礙評分（SOFA）評分≥12分提示多臟器功能衰竭風險顯著增高，需啟動血液凈化