顱腦外傷監(jiān)測(cè)與護(hù)理指南演講人：日期:目錄CATALOGUE02關(guān)鍵指標(biāo)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)03急性期干預(yù)措施04專(zhuān)科護(hù)理核心要點(diǎn)05并發(fā)癥預(yù)警處置06康復(fù)與隨訪(fǎng)管理01傷情評(píng)估與分級(jí)01傷情評(píng)估與分級(jí)PART意識(shí)狀態(tài)快速評(píng)估格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）特殊意識(shí)狀態(tài)鑒別意識(shí)障礙分級(jí)通過(guò)睜眼反應(yīng)（1-4分）、語(yǔ)言反應(yīng)（1-5分）和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（1-6分）三方面評(píng)估患者意識(shí)障礙程度，總分3-15分，≤8分為重度顱腦損傷，9-12分為中度，13-15分為輕度。根據(jù)臨床表現(xiàn)分為嗜睡（可喚醒）、昏睡（強(qiáng)刺激可喚醒）、淺昏迷（無(wú)意識(shí)但存在反射）、深昏迷（反射消失），需動(dòng)態(tài)觀察變化以判斷病情進(jìn)展。如去皮質(zhì)強(qiáng)直（上肢屈曲、下肢伸直）提示大腦半球損傷，去大腦強(qiáng)直（四肢伸直）提示中腦或腦橋損傷，需緊急干預(yù)。瞳孔反應(yīng)與神經(jīng)定位體征瞳孔大小及對(duì)光反射單側(cè)瞳孔散大且固定提示同側(cè)顳葉鉤回疝，雙側(cè)瞳孔散大伴對(duì)光反射消失提示腦干損傷或終末期表現(xiàn)；針尖樣瞳孔可能為腦橋出血或阿片類(lèi)藥物中毒。肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估偏癱（對(duì)側(cè)錐體束損傷）、交叉癱（同側(cè)腦神經(jīng)麻痹+對(duì)側(cè)肢體癱）提示腦干病變，需結(jié)合病理征（如巴賓斯基征陽(yáng)性）判斷。腦膜刺激征頸強(qiáng)直、克尼格征陽(yáng)性可能提示蛛網(wǎng)膜下腔出血或顱內(nèi)感染，需結(jié)合頭痛、嘔吐等癥狀綜合分析。創(chuàng)傷嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)明損傷定級(jí)（AIS）按解剖區(qū)域評(píng)分（1-6分），顱腦AIS≥3分為嚴(yán)重?fù)p傷，用于量化單一損傷嚴(yán)重程度。損傷嚴(yán)重度評(píng)分（ISS）取三個(gè)最嚴(yán)重?fù)p傷區(qū)域AIS平方和，≥16分為重傷，≥25分死亡率顯著升高，適用于多發(fā)傷評(píng)估。顱腦CT分級(jí)如MarshallCT分級(jí)（Ⅰ-Ⅵ級(jí)），基于基底池受壓、中線(xiàn)移位及高/混合密度病灶體積劃分，指導(dǎo)手術(shù)決策及預(yù)后判斷。02關(guān)鍵指標(biāo)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PART顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)測(cè)技術(shù)有創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)通過(guò)植入腦室、腦實(shí)質(zhì)或硬膜下的壓力傳感器，實(shí)時(shí)采集顱內(nèi)壓數(shù)據(jù)，適用于重型顱腦損傷患者。該方法精度高，但存在感染、出血等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，需嚴(yán)格無(wú)菌操作。無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)動(dòng)態(tài)波形分析基于經(jīng)顱多普勒（TCD）或視神經(jīng)鞘直徑（ONSD）超聲間接評(píng)估顱內(nèi)壓，適用于輕中度患者或無(wú)法耐受有創(chuàng)操作者。雖安全性高，但數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性受操作者經(jīng)驗(yàn)影響較大。結(jié)合顱內(nèi)壓波形特征（如P2波幅升高提示腦順應(yīng)性下降），評(píng)估腦自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，為調(diào)整脫水劑用量或手術(shù)時(shí)機(jī)提供依據(jù)。123維持腦灌注壓（CPP=平均動(dòng)脈壓-顱內(nèi)壓）在60-70mmHg是關(guān)鍵。血壓驟升可能提示庫(kù)欣反應(yīng)，驟降則需警惕腦缺血風(fēng)險(xiǎn)。生命體征波動(dòng)預(yù)警血壓與顱內(nèi)壓關(guān)聯(lián)性監(jiān)測(cè)潮式呼吸或呼吸暫?？赡芊从衬X干受壓，需緊急干預(yù)。機(jī)械通氣患者需監(jiān)測(cè)PaCO?，避免過(guò)度通氣導(dǎo)致腦血管痙攣。呼吸模式異常識(shí)別中樞性高熱（＞38.5℃）會(huì)加重腦氧耗，需采用冰毯或藥物控溫；同時(shí)監(jiān)測(cè)乳酸水平評(píng)估無(wú)氧代謝狀態(tài)。體溫與代謝管理格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）動(dòng)態(tài)評(píng)估每2-4小時(shí)記錄睜眼、語(yǔ)言及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，下降≥2分提示病情惡化，需立即影像學(xué)復(fù)查排除血腫擴(kuò)大或腦疝。瞳孔反射與眼球運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)雙側(cè)瞳孔不等大或?qū)夥瓷溥t鈍可能提示動(dòng)眼神經(jīng)受壓，需緊急處理；眼球同向凝視障礙常反映額葉或腦干損傷。肢體肌力與病理反射檢查通過(guò)針刺痛覺(jué)反應(yīng)及巴賓斯基征判斷錐體束損害程度，單側(cè)肌力減退可能提示對(duì)側(cè)大腦半球損傷進(jìn)展。神經(jīng)系統(tǒng)功能連續(xù)性觀察03急性期干預(yù)措施PART氣道管理與氧合保障誤吸預(yù)防措施抬高床頭30°、定期吸痰、使用聲門(mén)下吸引裝置，降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)疑似顱底骨折患者避免經(jīng)鼻插管，以防顱內(nèi)感染。氧合目標(biāo)與監(jiān)測(cè)維持血氧飽和度（SpO?）≥95%，動(dòng)脈血氧分壓（PaO?）≥80mmHg，必要時(shí)采用機(jī)械通氣并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，避免高碳酸血癥導(dǎo)致腦血管擴(kuò)張和顱內(nèi)壓升高。建立人工氣道指征對(duì)于格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）≤8分、氣道分泌物潴留或呼吸衰竭患者，需立即行氣管插管或氣管切開(kāi)，確保氣道通暢，避免低氧血癥加重腦損傷。目標(biāo)血壓范圍優(yōu)先使用短效可滴定藥物如尼卡地平或拉貝洛爾，避免硝普鈉（可能增加顱內(nèi)壓）；合并高血壓危象時(shí)需緩慢降壓，防止血壓驟降導(dǎo)致腦低灌注。降壓藥物選擇容量管理通過(guò)中心靜脈壓（CVP）或超聲評(píng)估容量狀態(tài)，限制低滲液體輸注，首選等滲晶體液（如生理鹽水），維持正常血容量和血液黏稠度。收縮壓（SBP）需維持在100-140mmHg，平均動(dòng)脈壓（MAP）≥70mmHg，以保證腦灌注壓（CPP）在60-70mmHg之間，避免繼發(fā)性腦缺血或充血性損傷。血壓控制目標(biāo)及策略緊急降顱壓操作規(guī)范一線(xiàn)降顱壓措施頭位抬高30°、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛（如丙泊酚或咪達(dá)唑侖）、甘露醇（0.25-1g/kg靜脈滴注）或高滲鹽水（3%或23.4%），同時(shí)監(jiān)測(cè)血漿滲透壓（目標(biāo)值300-320mOsm/L）。二線(xiàn)干預(yù)手段對(duì)難治性顱內(nèi)高壓（ICP＞20mmHg持續(xù)＞5分鐘）可考慮低溫治療（目標(biāo)體溫32-35℃）、巴比妥類(lèi)藥物昏迷或去骨瓣減壓術(shù)，需聯(lián)合多模態(tài)神經(jīng)監(jiān)測(cè)（如腦氧監(jiān)測(cè)、微透析）。禁忌癥與并發(fā)癥管理避免過(guò)度通氣（PaCO?＜25mmHg可能致腦缺血），監(jiān)測(cè)甘露醇相關(guān)急性腎損傷或電解質(zhì)紊亂，高滲鹽水使用中需警惕高氯性酸中毒。04專(zhuān)科護(hù)理核心要點(diǎn)PART通過(guò)抬高頭部促進(jìn)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓（ICP），同時(shí)維持腦灌注壓（CPP）在60-70mmHg的生理范圍，避免腦缺血或充血性損傷。體位管理與腦灌注優(yōu)化頭高臥位（15°-30°）保持頸部中立位，防止頸靜脈受壓導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，必要時(shí)使用頸托固定，尤其適用于合并頸椎損傷的患者。避免頸部過(guò)度屈曲或旋轉(zhuǎn)根據(jù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)及患者意識(shí)狀態(tài)調(diào)整角度，如出現(xiàn)腦疝征兆需立即平臥或頭低位，并配合甘露醇等脫水治療。動(dòng)態(tài)調(diào)整體位癲癇發(fā)作預(yù)防及應(yīng)對(duì)03長(zhǎng)程腦電圖（EEG）監(jiān)測(cè)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者（如腦挫裂傷、硬膜下血腫）進(jìn)行24小時(shí)視頻腦電圖監(jiān)測(cè)，識(shí)別非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（NCSE）。02發(fā)作期緊急處理癲癇發(fā)作時(shí)立即側(cè)臥防止誤吸，清除口腔異物，給予地西泮靜脈推注（成人5-10mg），并加強(qiáng)氧療與生命體征監(jiān)測(cè)。01抗癲癇藥物（AEDs）規(guī)范化使用對(duì)中重度顱腦外傷患者早期靜脈注射苯妥英鈉或左乙拉西坦，持續(xù)監(jiān)測(cè)血藥濃度，維持治療7-10天以預(yù)防早期癲癇發(fā)作。早期徹底清創(chuàng)（6小時(shí)內(nèi)最佳），清除異物及壞死組織，分層縫合硬腦膜，必要時(shí)使用人工硬腦膜修補(bǔ)，降低細(xì)菌定植風(fēng)險(xiǎn)。開(kāi)放性傷口清創(chuàng)與封閉對(duì)耳漏或鼻漏患者禁止鼻腔吸引或填塞，采取頭高位并應(yīng)用抗生素（如頭孢曲松）覆蓋常見(jiàn)病原菌（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌）。腦脊液漏管理腰椎穿刺、腦室引流等操作需嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，引流裝置每24-48小時(shí)更換，監(jiān)測(cè)腦脊液白細(xì)胞、糖及蛋白水平變化。侵入性操作無(wú)菌規(guī)范顱內(nèi)感染防控措施05并發(fā)癥預(yù)警處置PART腦疝早期識(shí)別路徑瞳孔變化監(jiān)測(cè)密切觀察雙側(cè)瞳孔是否等大等圓，對(duì)光反射是否靈敏，若出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大、對(duì)光反射消失，提示腦疝可能，需立即報(bào)告醫(yī)生并準(zhǔn)備降顱壓措施。意識(shí)狀態(tài)評(píng)估采用GCS評(píng)分動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者意識(shí)水平，若出現(xiàn)嗜睡、昏迷或煩躁不安等意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，需警惕腦疝發(fā)生，及時(shí)進(jìn)行頭顱CT檢查確認(rèn)。生命體征異常預(yù)警持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸頻率，若出現(xiàn)庫(kù)欣三聯(lián)征（高血壓、心動(dòng)過(guò)緩、呼吸不規(guī)則），提示顱內(nèi)壓急劇升高，需緊急啟動(dòng)腦疝搶救流程。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀觀察注意患者是否出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、肢體偏癱或癲癇發(fā)作等典型腦疝癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即抬高床頭30°并靜脈輸注甘露醇。應(yīng)激性潰瘍防治方案藥物預(yù)防策略對(duì)中重度顱腦損傷患者常規(guī)使用質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑）或H2受體拮抗劑（如法莫替?。?，維持胃液pH>4，降低消化道出血風(fēng)險(xiǎn)。多因素綜合干預(yù)控制顱內(nèi)壓、糾正休克、維持水電解質(zhì)平衡，避免使用非甾體抗炎藥，減少應(yīng)激性潰瘍誘發(fā)因素。胃液監(jiān)測(cè)與營(yíng)養(yǎng)支持每4小時(shí)監(jiān)測(cè)胃液潛血試驗(yàn)，早期實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（傷后24-48小時(shí)啟動(dòng)），選用低滲、等溫營(yíng)養(yǎng)液，維持胃黏膜屏障功能。出血應(yīng)急處置出現(xiàn)嘔血或黑便時(shí)，立即冰鹽水洗胃，靜脈輸注止血藥物（如生長(zhǎng)抑素），必要時(shí)行胃鏡下止血或血管介入治療。深靜脈血栓預(yù)防流程機(jī)械預(yù)防措施入院后即應(yīng)用間歇充氣加壓裝置（IPC）或梯度壓力彈力襪，每日評(píng)估下肢周徑，觀察皮膚溫度、顏色及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。01藥物抗凝方案?jìng)?4小時(shí)無(wú)活動(dòng)性出血者，給予低分子肝素（如依諾肝素）皮下注射，定期監(jiān)測(cè)凝血功能，調(diào)整抗凝強(qiáng)度（維持APTT在正常值1.5-2倍）。早期康復(fù)介入病情穩(wěn)定后每日進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，逐步過(guò)渡到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，采用踝泵運(yùn)動(dòng)預(yù)防血液淤滯，每2小時(shí)調(diào)整體位避免局部壓迫。超聲篩查制度高風(fēng)險(xiǎn)患者（GCS≤8分、制動(dòng)>72小時(shí)）每周行下肢靜脈彩超篩查，發(fā)現(xiàn)血栓立即停用抗凝藥，置入下腔靜脈濾器防止肺栓塞。02030406康復(fù)與隨訪(fǎng)管理PART神經(jīng)功能康復(fù)階段計(jì)劃急性期康復(fù)（0-4周）重點(diǎn)維持生命體征穩(wěn)定，預(yù)防并發(fā)癥如肺部感染、深靜脈血栓等；通過(guò)被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)、體位擺放等手段減少肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)進(jìn)行早期認(rèn)知刺激。01亞急性期康復(fù)（1-3個(gè)月）針對(duì)運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、吞咽等功能障礙制定個(gè)性化訓(xùn)練計(jì)劃，包括平衡訓(xùn)練、步態(tài)矯正、言語(yǔ)治療等；引入作業(yè)療法以提高日常生活能力（ADL）。02慢性期康復(fù)（3個(gè)月后）強(qiáng)化功能代償訓(xùn)練，如使用輔助器具改善步行能力；開(kāi)展職業(yè)康復(fù)和社會(huì)適應(yīng)訓(xùn)練，幫助患者重返工作或社區(qū)生活。03心理康復(fù)貫穿全程通過(guò)心理咨詢(xún)、團(tuán)體治療等方式緩解焦慮、抑郁情緒，必要時(shí)聯(lián)合藥物治療。04出院標(biāo)準(zhǔn)及家庭護(hù)理要點(diǎn)1234出院臨床標(biāo)準(zhǔn)生命體征平穩(wěn)至少72小時(shí)，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)正常；無(wú)嚴(yán)重感染或電解質(zhì)紊亂；家屬具備基本護(hù)理能力并接受培訓(xùn)。移除地面障礙物，安裝扶手和防滑墊；調(diào)整床高度至膝關(guān)節(jié)水平，配備輪椅或助行器；浴室增設(shè)坐浴椅和緊急呼叫裝置。家庭環(huán)境改造日常護(hù)理重點(diǎn)定時(shí)翻身預(yù)防壓瘡，每2小時(shí)一次；監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)變化（如GCS評(píng)分下降）；規(guī)范用藥管理（如抗癲癇藥物需嚴(yán)格按時(shí)服用）。緊急情況應(yīng)對(duì)家屬需掌握識(shí)別腦疝癥狀（如瞳孔不等大、劇烈頭痛），并熟悉就近醫(yī)院急診流程。長(zhǎng)期隨訪(fǎng)評(píng)估內(nèi)容神經(jīng)功能動(dòng)態(tài)評(píng)估每3個(gè)月復(fù)查頭顱