演講人：日期:急診科創(chuàng)傷休克急救護(hù)理培訓(xùn)指南目錄CATALOGUE01創(chuàng)傷休克早期識(shí)別02緊急復(fù)蘇流程規(guī)范03靜脈通路與藥物管理04創(chuàng)傷并發(fā)癥預(yù)防05監(jiān)護(hù)技術(shù)與設(shè)備應(yīng)用06團(tuán)隊(duì)協(xié)作與轉(zhuǎn)運(yùn)安全PART01創(chuàng)傷休克早期識(shí)別患者表現(xiàn)為焦慮、皮膚濕冷、心率輕度增快（100-120次/分），血壓正?；蚵缘停蛄繙p少（20-30ml/h），毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)（＞2秒），提示有效循環(huán)血量減少10-20%。臨床表現(xiàn)與分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)輕度休克（代償期）出現(xiàn)意識(shí)模糊、呼吸急促、心率顯著增快（120-140次/分），收縮壓明顯下降（70-90mmHg），尿量極少（＜20ml/h），皮膚花斑紋，提示失血量達(dá)20-40%。中度休克（失代償期）患者昏迷、無(wú)尿、心率＞140次/分或心律失常，收縮壓＜70mmHg或測(cè)不出，代謝性酸中毒（pH＜7.2），乳酸＞4mmol/L，提示失血量超過(guò)40%，器官功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)極高。重度休克（不可逆期）生命體征監(jiān)測(cè)要點(diǎn)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，關(guān)注心動(dòng)過(guò)速、心律失常（如室性早搏）及ST段改變，反映心肌灌注不足。心率與心律呼吸頻率與氧合尿量與中心靜脈壓（CVP）每5-15分鐘測(cè)量一次，關(guān)注脈壓差縮?。ǎ?0mmHg）及平均動(dòng)脈壓（MAP＜65mmHg）的變化，警惕休克進(jìn)展。監(jiān)測(cè)呼吸頻率（＞30次/分提示呼吸窘迫）、SpO?（＜90%需緊急氧療），必要時(shí)行血?dú)夥治鲈u(píng)估PaO?/FiO?比值。每小時(shí)尿量＜0.5ml/kg提示腎灌注不足；CVP＜5cmH?O提示容量不足，＞12cmH?O需警惕心功能不全。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)休克風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)采用CRAMS評(píng)分（循環(huán)、呼吸、腹部、運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言）或ISS（損傷嚴(yán)重度評(píng)分），分值越低風(fēng)險(xiǎn)越高（CRAMS≤8或ISS＞16為高危）。01實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)預(yù)警血紅蛋白＜70g/L、乳酸＞2mmol/L、堿剩余（BE）＜-6、凝血功能異常（INR＞1.5）均提示休克惡化風(fēng)險(xiǎn)。動(dòng)態(tài)評(píng)估流程建立“識(shí)別-評(píng)估-干預(yù)-再評(píng)估”循環(huán)，每30分鐘復(fù)核一次休克指數(shù)（HR/SBP＞1.0）、血乳酸清除率（＜10%/2小時(shí)預(yù)后不良）。多學(xué)科協(xié)作機(jī)制急診科、麻醉科、輸血科聯(lián)動(dòng)，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者啟動(dòng)大量輸血協(xié)議（MTP）或緊急手術(shù)預(yù)案。020304PART02緊急復(fù)蘇流程規(guī)范ABCDE評(píng)估法執(zhí)行步驟氣道評(píng)估與處理（Airway）首先確?；颊邭獾劳〞?，清除口腔異物或分泌物，必要時(shí)使用口咽通氣道或氣管插管，防止窒息風(fēng)險(xiǎn)。呼吸功能檢查（Breathing）評(píng)估呼吸頻率、深度及氧飽和度，觀察是否存在胸廓不對(duì)稱或反常呼吸，必要時(shí)給予高流量氧療或機(jī)械通氣支持。循環(huán)狀態(tài)監(jiān)測(cè)（Circulation）快速檢查脈搏、血壓及毛細(xì)血管充盈時(shí)間，識(shí)別休克體征（如皮膚濕冷、心動(dòng)過(guò)速），立即建立靜脈通路補(bǔ)充血容量。神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估（Disability）通過(guò)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）判斷意識(shí)水平，檢查瞳孔反應(yīng)及肢體活動(dòng)，排除顱內(nèi)損傷或脊髓壓迫。暴露與環(huán)境控制（Exposure）徹底檢查患者全身有無(wú)隱蔽性創(chuàng)傷或出血點(diǎn)，同時(shí)注意保暖以避免低體溫加重休克。液體復(fù)蘇策略與速度控制初始復(fù)蘇推薦使用等滲晶體液（如生理鹽水或乳酸林格液），避免膠體液因滲透壓?jiǎn)栴}導(dǎo)致的凝血功能障礙。晶體液首選原則對(duì)于活動(dòng)性出血患者，采用“允許性低血壓”策略（收縮壓維持在80-90mmHg），避免過(guò)量補(bǔ)液稀釋凝血因子或加重出血。通過(guò)中心靜脈壓（CVP）、血乳酸及尿量等指標(biāo)實(shí)時(shí)評(píng)估復(fù)蘇效果，避免液體過(guò)負(fù)荷引發(fā)肺水腫或心功能衰竭。限制性液體管理當(dāng)血紅蛋白低于7g/dL或持續(xù)出血時(shí)，按1:1:1比例輸注紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿及血小板，糾正凝血異常并維持?jǐn)y氧能力。輸血指征與比例01020403動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)調(diào)整根據(jù)受傷部位（如高處墜落、穿透?jìng)╊A(yù)判潛在出血源，優(yōu)先排查胸腔、腹腔及骨盆等隱匿性大出血高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域。通過(guò)視診（皮膚蒼白、腫脹）、觸診（波動(dòng)性血腫、壓痛）及聽(tīng)診（腸鳴音減弱）定位內(nèi)出血，結(jié)合超聲FAST檢查確認(rèn)游離液體。對(duì)疑似動(dòng)脈破裂或臟器損傷患者，立即啟動(dòng)介入放射學(xué)團(tuán)隊(duì)，通過(guò)DSA技術(shù)精準(zhǔn)栓塞出血血管，減少外科探查時(shí)間。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血紅蛋白、凝血功能及血?dú)夥治?，若血紅蛋白持續(xù)下降或BE值<-6提示持續(xù)出血，需緊急手術(shù)干預(yù)。出血點(diǎn)快速定位方法創(chuàng)傷機(jī)制分析體格檢查技巧血管造影介入實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)輔助PART03靜脈通路與藥物管理深靜脈穿刺操作要點(diǎn)解剖定位與無(wú)菌操作嚴(yán)格選擇頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈等穿刺部位，通過(guò)超聲引導(dǎo)提高準(zhǔn)確性，全程遵循無(wú)菌原則，避免導(dǎo)管相關(guān)感染。穿刺技術(shù)與并發(fā)癥預(yù)防采用Seldinger技術(shù)逐步置管，注意避免誤穿動(dòng)脈或氣胸風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后需通過(guò)影像學(xué)確認(rèn)導(dǎo)管位置并固定穩(wěn)妥。術(shù)后監(jiān)測(cè)與維護(hù)定期評(píng)估穿刺部位有無(wú)滲血、腫脹或感染跡象，保持管路通暢，每日更換敷料并記錄導(dǎo)管留置時(shí)間及狀態(tài)。根據(jù)休克類型選用去甲腎上腺素、多巴胺等血管活性藥物，通過(guò)微量泵精確控制輸注速度，每5-10分鐘調(diào)整劑量至目標(biāo)血壓。藥物選擇與劑量滴定持續(xù)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）及尿量，結(jié)合血?dú)夥治稣{(diào)整藥物方案，避免組織灌注不足或藥物過(guò)量。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)警惕心律失常、局部組織壞死等副作用，確保藥物經(jīng)中心靜脈輸注，外滲時(shí)立即使用酚妥拉明拮抗。不良反應(yīng)處理升壓藥物使用規(guī)范輸血安全核查流程雙人核對(duì)與信息匹配輸血前由兩名護(hù)士核對(duì)患者姓名、血型、交叉配血結(jié)果及血袋標(biāo)簽，確保信息完全一致，避免ABO血型不合導(dǎo)致的溶血反應(yīng)。不良反應(yīng)應(yīng)急處理出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱或呼吸困難時(shí)立即停止輸血，保留血袋送檢，并給予抗組胺藥物或激素治療。輸血速度與觀察要點(diǎn)急性失血患者優(yōu)先快速輸注，同時(shí)監(jiān)測(cè)心率、呼吸及皮膚反應(yīng)；慢性貧血患者需控制速度，防止循環(huán)超負(fù)荷。PART04創(chuàng)傷并發(fā)癥預(yù)防環(huán)境溫度調(diào)控保持急救室及轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)境恒溫，使用加溫設(shè)備如暖風(fēng)機(jī)或保溫毯，避免患者暴露于低溫環(huán)境導(dǎo)致核心體溫下降。液體加溫輸注所有靜脈輸液、血液制品需通過(guò)專業(yè)加溫裝置預(yù)熱至接近體溫，防止大量冷液體輸入加劇低體溫狀態(tài)。體表覆蓋保溫采用多層隔熱材料（如鋁箔保溫毯）覆蓋患者非操作區(qū)域，減少熱量散失，尤其注意頭部和四肢的保溫處理。動(dòng)態(tài)體溫監(jiān)測(cè)持續(xù)監(jiān)測(cè)患者核心體溫（如食道或膀胱溫度探頭），結(jié)合血?dú)夥治鲈u(píng)估代謝狀態(tài)，及時(shí)調(diào)整復(fù)溫策略。低體溫預(yù)防措施凝血功能障礙干預(yù)早期凝血評(píng)估快速完成血栓彈力圖（TEG）或旋轉(zhuǎn)血栓彈力儀（ROTEM）檢測(cè)，明確凝血異常類型（如低凝、纖溶亢進(jìn)），指導(dǎo)成分輸血。目標(biāo)性輸血策略根據(jù)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果精準(zhǔn)補(bǔ)充凝血因子（如新鮮冰凍血漿）、血小板或冷沉淀，避免盲目輸注導(dǎo)致容量超負(fù)荷?？估w溶藥物應(yīng)用對(duì)存在纖溶亢進(jìn)患者，嚴(yán)格按體重計(jì)算氨甲環(huán)酸劑量，首劑靜脈推注后維持輸注，同時(shí)監(jiān)測(cè)D-二聚體變化。避免醫(yī)源性稀釋控制晶體液輸注量，優(yōu)先使用平衡鹽溶液，限制生理鹽水輸注以防止高氯性酸中毒加重凝血紊亂。感染控制關(guān)鍵環(huán)節(jié)創(chuàng)面無(wú)菌處理清創(chuàng)前嚴(yán)格消毒周圍皮膚，使用無(wú)菌敷料覆蓋開(kāi)放傷口，操作中遵循“清潔-污染-感染”分區(qū)原則降低交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。侵入性操作規(guī)范深靜脈置管、導(dǎo)尿等操作需最大化無(wú)菌屏障（包括口罩、帽子、無(wú)菌鋪巾），導(dǎo)管留置后每日評(píng)估必要性并盡早拔除?？股睾侠硎褂靡罁?jù)創(chuàng)傷類型（如穿透?jìng)?、碾壓傷）和局部菌群特點(diǎn)選擇廣譜抗生素，首劑在傷后盡早給予，但避免預(yù)防性超時(shí)使用。環(huán)境病原體防控定期消毒急救設(shè)備表面（如監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)管路），嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，對(duì)多重耐藥菌感染患者實(shí)施接觸隔離措施。PART05監(jiān)護(hù)技術(shù)與設(shè)備應(yīng)用有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)操作動(dòng)脈穿刺置管技術(shù)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，首選橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈穿刺，置管后需肝素化沖洗管路以防止血栓形成，同時(shí)持續(xù)監(jiān)測(cè)波形以確保導(dǎo)管位置正確。壓力傳感器校準(zhǔn)與調(diào)零每次使用前需進(jìn)行傳感器校準(zhǔn)，將傳感器置于患者右心房水平（腋中線第四肋間）并調(diào)零，避免因體位變化導(dǎo)致測(cè)量誤差。并發(fā)癥預(yù)防與處理密切觀察穿刺部位出血、血腫、感染或動(dòng)脈痙攣等并發(fā)癥，出現(xiàn)異常需立即拔管并加壓包扎，必要時(shí)行血管超聲評(píng)估。酸堿平衡紊亂判斷分析PaO?、SaO?及氧合指數(shù)（PaO?/FiO?），識(shí)別低氧血癥程度（如PaO?<60mmHg提示呼吸衰竭），指導(dǎo)氧療或機(jī)械通氣策略調(diào)整。氧合狀態(tài)評(píng)估電解質(zhì)與代謝指標(biāo)關(guān)注鉀、鈉、鈣等離子濃度及血糖水平，尤其對(duì)高鉀血癥（>5.5mmol/L）或嚴(yán)重低血糖（<2.8mmol/L）需緊急干預(yù)。通過(guò)pH值、PaCO?、HCO??等參數(shù)區(qū)分代謝性/呼吸性酸中毒或堿中毒，結(jié)合陰離子間隙（AG）評(píng)估是否存在乳酸酸中毒等隱匿性病因。血?dú)夥治鼋Y(jié)果解讀FAST檢查流程快速評(píng)估創(chuàng)傷患者心包、肝腎隱窩、盆腔等部位是否存在游離液體（提示出血），重點(diǎn)觀察Morison陷凹、脾腎間隙及Douglas窩的液性暗區(qū)。肺部超聲征象識(shí)別通過(guò)B線（肺水腫）、肺滑動(dòng)征消失（氣胸）或肺實(shí)變（肺炎/肺不張）等征象輔助診斷，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情變化。血管通路超聲引導(dǎo)采用高頻線陣探頭定位頸內(nèi)靜脈或股靜脈，實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺以提高成功率，減少誤穿動(dòng)脈或氣胸風(fēng)險(xiǎn)。床旁超聲評(píng)估技巧PART06團(tuán)隊(duì)協(xié)作與轉(zhuǎn)運(yùn)安全明確角色職責(zé)急救團(tuán)隊(duì)需包括急診醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師及影像科醫(yī)師，醫(yī)師負(fù)責(zé)決策與操作，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑并監(jiān)測(cè)生命體征，麻醉師管理氣道與鎮(zhèn)痛，影像科醫(yī)師提供快速診斷支持。多學(xué)科配合分工要點(diǎn)實(shí)時(shí)溝通機(jī)制建立標(biāo)準(zhǔn)化溝通話術(shù)（如SBAR模式），通過(guò)高頻次、簡(jiǎn)短的信息同步確保團(tuán)隊(duì)對(duì)患者病情變化和治療進(jìn)展的一致性認(rèn)知。動(dòng)態(tài)任務(wù)分配根據(jù)患者休克分型和搶救階段調(diào)整分工，如活動(dòng)性出血時(shí)指定專人負(fù)責(zé)止血操作，同時(shí)另一成員準(zhǔn)備輸血通路。生命體征穩(wěn)定性評(píng)估檢查轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)氧壓是否充足，攜帶足量血管活性藥物（如去甲腎上腺素）及急救藥品（腎上腺素、阿托品等），確保靜脈通路通暢。設(shè)備與藥品核查潛在并發(fā)癥預(yù)判針對(duì)創(chuàng)傷性休克患者，預(yù)判轉(zhuǎn)運(yùn)中可能出現(xiàn)的張力性氣胸或心包填塞，備好穿刺包和引流設(shè)備。確認(rèn)血壓、心率、血氧等指標(biāo)處于可耐受轉(zhuǎn)運(yùn)范圍，若收縮壓持續(xù)低于90mmHg需優(yōu)先穩(wěn)定循環(huán)后再轉(zhuǎn)運(yùn)。轉(zhuǎn)運(yùn)前