腎內科慢性腎病終末期透析實施流程演講人：日期:目錄/CONTENTS2方案制定3透析前準備4實施過程5透析后管理6隨訪與優(yōu)化1評估與篩查評估與篩查PART01影像學檢查通過腎臟超聲或CT評估腎臟大小、結構及血流情況，排除梗阻性腎病等可逆因素。腎小球濾過率（GFR）測定通過血清肌酐、胱抑素C等生物標志物結合年齡、性別、體重等因素，采用CKD-EPI或MDRD公式計算GFR，分期評估腎功能損害程度。尿蛋白定量分析檢測24小時尿蛋白排泄量或尿蛋白/肌酐比值，明確蛋白尿嚴重程度，輔助判斷腎小球損傷及預后。電解質與酸堿平衡檢測重點關注血鉀、血磷、血鈣及碳酸氫根水平，評估是否存在高鉀血癥、代謝性酸中毒等并發(fā)癥?；颊吣I功能評估標準合并癥篩查要點心血管系統(tǒng)評估篩查高血壓、心力衰竭、冠狀動脈疾病等，通過心電圖、心臟超聲及BNP檢測評估心功能狀態(tài)。檢測血紅蛋白、血清鐵、轉鐵蛋白飽和度及鐵蛋白水平，明確腎性貧血程度及鐵儲備情況。排查乙肝、丙肝、HIV等傳染性疾病，評估疫苗接種狀態(tài)及潛在感染灶（如導管相關感染）。檢測甲狀旁腺激素（PTH）、維生素D水平及骨密度，診斷腎性骨營養(yǎng)不良或繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進。貧血與鐵代謝檢查感染風險篩查骨代謝異常評估透析適應癥判斷尿毒癥癥狀出現(xiàn)如頑固性惡心嘔吐、意識障礙、心包炎或周圍神經(jīng)病變等，提示需緊急透析干預。容量負荷過重對利尿劑無效的嚴重水腫、肺水腫或難以控制的高血壓，需考慮透析超濾脫水。代謝紊亂危急值血鉀>6.5mmol/L、pH<7.2或HCO3-<12mmol/L等危及生命的電解質紊亂需立即透析糾正。營養(yǎng)惡化與生長發(fā)育停滯兒童患者出現(xiàn)嚴重營養(yǎng)不良或成人體重持續(xù)下降，需結合營養(yǎng)支持制定透析計劃。方案制定PART02透析模式選擇依據(jù)患者殘余腎功能評估通過尿素清除率（Kt/V）和肌酐清除率等指標綜合判斷殘余腎功能水平，選擇血液透析（HD）、腹膜透析（PD）或兩者聯(lián)合模式。02040301患者生活自理能力居家腹膜透析需患者或家屬具備操作能力，而行動不便或獨居老人可能更適合中心血液透析。心血管狀態(tài)與并發(fā)癥合并嚴重心血管疾病或低血壓傾向患者優(yōu)先考慮腹膜透析，而高鉀血癥或急性容量負荷過重者需緊急血液透析干預。經(jīng)濟與醫(yī)療資源條件結合地區(qū)透析中心分布、醫(yī)保政策及患者經(jīng)濟承受能力，選擇長期可持續(xù)的治療方案?；诨颊唧w表面積、干體重及溶質清除目標，設定每周總尿素清除指數(shù)（Kt/V≥1.7）和透析液流量（通常500-800mL/min）。根據(jù)出血風險分級，低危患者使用普通肝素或低分子肝素，高危患者采用無肝素透析或局部枸櫞酸抗凝。通過生物電阻抗或臨床評估確定干體重，控制單次超濾量不超過體重的5%，避免透析中低血壓。針對電解質紊亂（如高鉀、低鈣）個體化調節(jié)透析液鉀、鈣、碳酸氫鹽濃度，維持酸堿平衡。治療參數(shù)設定標準透析劑量計算抗凝方案選擇超濾率與干體重管理透析液成分調整個體化計劃制定營養(yǎng)狀態(tài)干預聯(lián)合營養(yǎng)師制定低磷、優(yōu)質蛋白飲食方案，補充水溶性維生素及鐵劑，糾正貧血和營養(yǎng)不良。并發(fā)癥管理計劃針對腎性骨病、高血壓等制定藥物聯(lián)合方案（如磷結合劑、活性維生素D、降壓藥），定期監(jiān)測iPTH和血磷水平。心理與社會支持評估患者抑郁/焦慮狀態(tài)，提供心理咨詢及患者互助小組資源，協(xié)助解決交通或家庭護理等實際問題。長期隨訪與方案調整建立每月實驗室檢查（血常規(guī)、電解質、β2微球蛋白）及每季度透析充分性評估機制，動態(tài)優(yōu)化透析參數(shù)。透析前準備PART03自體動靜脈內瘺（AVF）手術通過外科手術將患者上肢動脈與靜脈吻合，形成高流量血管通路，需術后4-8周成熟期評估血流動力學穩(wěn)定性。人工血管移植（AVG）植入中心靜脈導管（CVC）置入血管通路建立步驟當患者血管條件不佳時，采用聚四氟乙烯（PTFE）人工血管連接動脈與靜脈，需嚴格監(jiān)測感染及血栓風險。作為臨時或過渡通路，需在超聲引導下經(jīng)頸內靜脈或股靜脈置入雙腔導管，需每日消毒并評估導管功能。設備與材料準備抗凝劑配置依據(jù)患者出血風險選擇普通肝素、低分子肝素或無肝素透析，需精確計算首劑與維持劑量。透析器與管路選擇根據(jù)患者體重、殘余腎功能選用高通量或低通量透析器，配套無菌體外循環(huán)管路需預沖生理鹽水排氣。透析機校準與消毒確保透析機完成電導度、超濾率及溫度校準，并使用過氧乙酸或熱消毒程序處理水路系統(tǒng)?；颊呓逃齼热菹蚧颊呓忉屓苜|清除與超濾脫水機制，強調每周3次、每次4小時的規(guī)律透析必要性。透析原理與頻率指導患者每日觸診內瘺震顫音、避免壓迫或提重物，導管置入者需掌握無菌敷料更換技巧。培訓患者識別低血壓、肌肉痙攣或發(fā)熱等透析相關癥狀，并掌握緊急聯(lián)系醫(yī)療團隊的方法。血管通路自我護理制定低鉀、低磷、優(yōu)質蛋白飲食方案，控制每日體重增長不超過干體重的3%-5%。飲食與液體管理01020403并發(fā)癥識別實施過程PART04確保動靜脈瘺或中心靜脈導管通暢，嚴格消毒穿刺部位，避免感染風險。評估血管通路流量是否達標，必要時進行超聲引導下穿刺。上機操作流程血管通路準備使用生理鹽水充分預沖透析管路，排除氣泡。根據(jù)患者體重、殘余腎功能及實驗室指標設定超濾量、血流速、透析液流速及鈉濃度等核心參數(shù)。透析機預沖與參數(shù)設置依據(jù)患者出血風險選擇肝素、低分子肝素或無抗凝劑方案，動態(tài)監(jiān)測凝血功能，調整抗凝劑劑量以避免凝血或出血事件?？鼓桨笀?zhí)行持續(xù)監(jiān)測血壓、心率及血氧飽和度，警惕低血壓、心律失常等急性并發(fā)癥。每小時記錄一次生命體征，出現(xiàn)波動時立即干預。血流動力學監(jiān)測通過在線清除率監(jiān)測（OCM）或尿素下降率（URR）評估溶質清除效率，確保Kt/V≥1.2。定期檢測電解質（鉀、鈣、磷）及酸堿平衡狀態(tài)。透析充分性指標密切觀察靜脈壓、跨膜壓及漏血報警，及時排查管路扭曲、凝血或透析膜破裂等問題，確保治療連續(xù)性。機器報警處理實時監(jiān)控參數(shù)并發(fā)癥應對措施低血壓緊急處理立即降低超濾率，輸入生理鹽水或高滲葡萄糖溶液，調整患者體位至頭低足高位。必要時暫停透析，評估容量狀態(tài)及心臟功能。肌肉痙攣干預靜脈注射高滲鹽水或葡萄糖酸鈣，局部熱敷痙攣部位。調整干體重及鈉濃度曲線，預防透析中低鈉血癥。過敏反應管理停用可疑透析器或管路，給予抗組胺藥物或腎上腺素。優(yōu)先選擇生物相容性膜材料，預沖時充分沖洗殘留消毒劑。失衡綜合征防治首次透析或高毒素水平患者縮短治療時間，降低血流速。出現(xiàn)頭痛、嘔吐時靜脈輸注甘露醇，緩慢糾正滲透壓梯度。透析后管理PART05下機操作規(guī)范嚴格無菌操作流程下機前需確認透析管路無凝血或滲漏，使用無菌紗布覆蓋穿刺點，避免感染風險。操作人員需佩戴手套并執(zhí)行手部消毒，確?；颊甙踩?。血管通路維護評估動靜脈內瘺或中心靜脈導管功能，壓迫止血時間需根據(jù)患者凝血功能調整，避免出血或血栓形成。指導患者正確護理穿刺部位，防止感染和并發(fā)癥。設備終末處理透析機需執(zhí)行脫鈣消毒程序，廢棄管路按醫(yī)療廢物分類處理，避免交叉污染。記錄設備運行參數(shù)及報警信息，確保下次使用前狀態(tài)正常?；颊呋謴陀^察并發(fā)癥早期識別關注患者主訴如胸痛、呼吸困難或意識改變，排除透析失衡綜合征、溶血或空氣栓塞等急癥，及時啟動應急預案并聯(lián)系主治醫(yī)師。電解質與容量評估通過臨床癥狀（如肌肉痙攣、頭暈）結合實驗室檢查（血鉀、血鈣等），判斷是否需調整透析處方或補充電解質。記錄超濾量與實際脫水量差異，優(yōu)化干體重設定。生命體征監(jiān)測下機后持續(xù)監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度至少30分鐘，警惕低血壓或心律失常等急性并發(fā)癥。對于高?；颊哐娱L觀察時間，必要時進行心電圖檢查。電子病歷系統(tǒng)錄入向營養(yǎng)科、心血管科同步患者透析后血紅蛋白、甲狀旁腺激素等關鍵指標，協(xié)助制定綜合治療方案。定期生成透析充分性報告（Kt/V、URR）供質控分析。多學科協(xié)作報告不良事件上報流程若發(fā)生導管相關感染或嚴重低血壓，需在24小時內填寫不良事件表，提交至醫(yī)院質量管理委員會，并跟進根本原因分析（RCA）結果。詳細記錄透析時長、超濾量、抗凝劑用量及患者反應，使用標準化模板確保數(shù)據(jù)完整性。特殊事件（如凝血、過敏）需單獨標注并上傳影像資料。記錄與報告要求隨訪與優(yōu)化PART06定期生化指標監(jiān)測心血管系統(tǒng)評估包括血肌酐、尿素氮、電解質（鉀、鈉、鈣、磷）等關鍵指標，評估透析充分性及并發(fā)癥風險。通過心電圖、心臟超聲等檢查，監(jiān)測高血壓、心力衰竭等心血管并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。長期隨訪計劃營養(yǎng)狀態(tài)跟蹤定期測量體重、白蛋白、前白蛋白等指標，結合飲食記錄，制定個性化營養(yǎng)干預方案。心理與社會支持通過問卷調查或面談，評估患者心理狀態(tài)及社會適應能力，必要時引入心理咨詢或社工服務。監(jiān)測血紅蛋白、鐵蛋白、轉鐵蛋白飽和度，評估促紅細胞生成素及鐵劑治療的有效性。貧血與鐵代謝管理定期檢測血鈣、血磷、甲狀旁腺激素水平，預防腎性骨營養(yǎng)不良及血管鈣化。礦物質與骨代謝異常01020304通過Kt/V、URR等參數(shù)量化透析效率，確保毒素清除達標，減少尿毒癥相關癥狀。透析充分性指標采用KDQOL-SF等量表評估患者生理功能、疼痛、社會參與等維度，綜合反映透析效果。生存質量評分效果評估指標方案優(yōu)化