腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石病的研究進(jìn)展2025肝膽管結(jié)石是指原發(fā)于左右肝管匯合部以上素結(jié)石為主[1。在我國(guó)，肝膽管結(jié)石病的發(fā)病率占膽道結(jié)石患者的16.1%,殘留和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，其會(huì)顯著降低患者的生命質(zhì)手的問題之一[4-5]。1958年“膽道之父”黃志強(qiáng)院士完成世界首例肝葉分和(或)肝段切除術(shù)、膽道取石術(shù)、膽管成形術(shù)和(或)膽腸吻合術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)治療肝膽管結(jié)石病常用方式。2005年，應(yīng)福明等[7]對(duì)7例肝膽管結(jié)石病患者進(jìn)行腹腔鏡左肝葉切除術(shù)治療，2例行左半肝切除術(shù)、5例行左肝外葉切除術(shù)，結(jié)果顯示：腹腔鏡左肝除術(shù)成為治療肝膽管結(jié)石病重要手段之一。治療上同樣遵循“去除病灶，取盡結(jié)石，矯正狹窄，通暢引流，防治復(fù)發(fā)”的20字方針[8。筆者單位地處國(guó)內(nèi)肝膽管結(jié)石病的高發(fā)區(qū)域，是國(guó)內(nèi)較肝膽管結(jié)石病的醫(yī)療機(jī)構(gòu)[9]。筆者回顧相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合團(tuán)隊(duì)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，探討腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石病的進(jìn)一、腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石病的適應(yīng)證和禁忌證主要有以下幾點(diǎn)：(1)肝段或肝葉內(nèi)無法完全清除的多發(fā)結(jié)石。(2)其他方式處理無效的膽道狹窄和(或)膽管囊狀擴(kuò)張。(3)累及肝實(shí)質(zhì)萎縮纖維化。(4)合并慢性肝膿腫或肝內(nèi)膽管癌等內(nèi)且未發(fā)生遠(yuǎn)處廣泛轉(zhuǎn)移者。術(shù)前要求患者肝功能Child-Pugh分級(jí)為A(1)同開腹手術(shù)治療肝膽管結(jié)石病相關(guān)的所有禁忌證。(2)多次膽道或上腹部術(shù)后引起腹腔重度粘連，無法置入器械。(3)合并重度肝臟萎縮增生綜合征，肝門部解剖結(jié)構(gòu)嚴(yán)重紊亂。(4)合并嚴(yán)重門靜脈高壓[包括重度靜脈曲張和(或)門靜脈栓塞和(或)海綿狀病變]及廣泛性膽汁性肝硬化，尤其難以糾正的肝功能失代償或者肝功能Child-Pugh分級(jí)為C級(jí)。(5)不能耐受CO?氣腹。(6)已經(jīng)證實(shí)膽管癌并且病變侵犯重前充分利用相關(guān)輔助檢查，如上腹部B超、CT、MRI、MRCP、ERCP、內(nèi)膽管樹的形態(tài)特征[10]。但考慮ERCP和PTC均為有創(chuàng)檢查，因此，系統(tǒng)或3D打印技術(shù)等數(shù)字醫(yī)學(xué)技術(shù)，可以更加清晰、立體地顯示結(jié)石所在病灶與門靜脈、肝動(dòng)脈、肝靜脈的空間解剖關(guān)計(jì)算肝體積，從而為患者制訂更加合理的外科血清Alb<30g/L者，應(yīng)積極行術(shù)前營(yíng)養(yǎng)治療[14]。若患者同時(shí)合并有嚴(yán)重的梗阻性黃疸，術(shù)前應(yīng)行減輕黃疸治療?？婆R床路徑湖南專家共識(shí)(2022版)》明確提出：當(dāng)黃疸患者TBil>450μmol/L時(shí)，應(yīng)常規(guī)行減輕黃疸治療，使TBil下降至450μmol/L以下，壓癥的患者，術(shù)前需要詳細(xì)了解患者上消化靜脈系統(tǒng)側(cè)支循環(huán)開放及門腔靜脈系統(tǒng)的分方案。由于合并肝硬化，在規(guī)劃肝切除時(shí)應(yīng)常需要滿足肝功能Child-Pugh評(píng)分<9分、剩余肝臟體積/標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積>40%、ICGR15≤20%[16]。從患者的實(shí)際情況出發(fā)，處理好“一期手術(shù)治療解決兩個(gè)問題還是分期處理?”“先處理膽管結(jié)石還是先處理門靜脈高壓癥?”的問題[17]。若患者以膽道感染、結(jié)石梗阻癥狀為主，而癥狀及肝功能均有不同程度的緩解?；蛘呖稍谄⑶谐?賁門周圍血管離斷術(shù)。已有的研究結(jié)果流術(shù)并不增加手術(shù)的危險(xiǎn)性和并發(fā)癥[18]。腹腔鏡肝切除術(shù)既能完整清除病變肝部分與膽經(jīng)潛在的肝膽管癌變，是治療肝膽管結(jié)石病的肝臟，術(shù)中注意避免損傷剩余肝臟的供血?jiǎng)拥乇Ａ粽８螌?shí)質(zhì)[20]。對(duì)于部分合并單純肝(一)解剖性肝切除術(shù)膽管和發(fā)生纖維化萎縮的病變肝段，從而有效分支造成出血和肝臟損傷等并發(fā)癥[23]Takasaki[24]提出。國(guó)內(nèi)有研究對(duì)100例行腹腔鏡半肝切除術(shù)的原發(fā)性肝癌患者進(jìn)行鞘外解剖和鞘內(nèi)解剖的對(duì)比研每個(gè)Glisson鞘和肝靜脈的表面，并且與兩者之間存在一定的間隙，該間止血處理，確保微創(chuàng)手術(shù)順利開展。確定斷肝切除的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。目前主要通過缺血線、癥刺激常導(dǎo)致病變區(qū)域動(dòng)靜脈結(jié)構(gòu)改變，甚至部臟缺血線，增加手術(shù)的難度。在這種情況下，腹結(jié)石病建議遵循以肝靜脈走行及病變膽管具體分布作為切除導(dǎo)向的觀點(diǎn)。沿肝中靜脈的半肝切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石病率和更低的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率、膽管炎復(fù)發(fā)率。同樣，種將增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)導(dǎo)航與熒光素(吲哚菁綠)成像相結(jié)合的新方法。該團(tuán)隊(duì)對(duì)16例肝內(nèi)膽管結(jié)石病患者行腹腔鏡左半肝切除術(shù)聯(lián)合術(shù)中使用增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)導(dǎo)航+吲哚菁綠熒光成像的療效進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示：其中11例患者成功確定肝切除的邊界，并且術(shù)后結(jié)石殘留率、復(fù)發(fā)率分別為12.5%、6.3%[40]。此外，增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)導(dǎo)航作為一種安全、有效的工具，在吲哚菁綠熒光成像失敗的情況下可以識(shí)別精確的切除肝血流Pringle法阻斷。對(duì)于肝靜脈出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，可考慮行肝靜(二)聯(lián)合治療多數(shù)情況下患者通常不是單純的1個(gè)肝段或者一側(cè)肝葉膽管結(jié)石，由于病程長(zhǎng)久，或多次手術(shù)史，加之膽道結(jié)石與膽道梗循環(huán)作用，使得肝膽管結(jié)石呈現(xiàn)雙側(cè)肝葉布滿膽道狹窄及黏膜病變，同時(shí)還可以明確膽總管末端的通暢性及有無Oddi括約肌松弛，結(jié)石可采用取石網(wǎng)籃取出，較大結(jié)碎石后取出。術(shù)中膽道鏡可經(jīng)斷肝面膽管斷端或膽總管切開行探查和(或)合膽道鏡取石和經(jīng)十二指腸鏡留置鼻膽管引膽管，還能更好地取盡結(jié)石、術(shù)中無需留置T管，同時(shí)保證術(shù)后膽道通暢引流，從而加快患者術(shù)后康復(fù)[46]。部分患者由于既往經(jīng)歷1次或數(shù)次膽道手術(shù)，常伴有肝門部高位膽管狹窄、肝臟肥大肝門板解剖，通常很難到達(dá)膽管狹窄處，從而導(dǎo)致病變殘留[47]。因此，國(guó)內(nèi)學(xué)者提出肝門腹側(cè)肝臟(IVb段、V段)切除術(shù)[48]。該手術(shù)方式可少了許多不必要的肝外操作。同時(shí)切除壓迫深部左右肝蒂部分后充分暴露第一肝門及2級(jí)膽管，直視下解除肝門及2級(jí)膽管狹窄，也為后續(xù)膽道探查及Roux-en-Y膽腸吻合術(shù)提供良好的手較于其他手術(shù)方式，肝門腹側(cè)肝臟切除術(shù)手術(shù)于術(shù)后出現(xiàn)肝門部膽管狹窄的患者，也有學(xué)者提出肝方葉切除術(shù)[49]。針對(duì)左右肝管口或者表現(xiàn)出肝總管局限性環(huán)形狹窄(三)肝膽管結(jié)石合并膽管癌的治療現(xiàn)有的研究結(jié)果顯示：有1.6%~9.9%的肝膽管結(jié)石病患者會(huì)進(jìn)展為肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(intrahepaticcho1項(xiàng)病例對(duì)照研究結(jié)果顯示：吸煙、癌癥家族史和膽石癥>10年是肝內(nèi)結(jié)則。同時(shí)有指南指出約30%的ICC患者存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[54]。因此，筆者認(rèn)為：肝內(nèi)膽管結(jié)石伴膽管癌患者術(shù)中有必要常規(guī)行區(qū)域淋巴結(jié)清掃，應(yīng)盡可能降低術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率。目前，根治性變累及胰壺腹周圍且還未發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移者，建(四)特殊部位肝膽管結(jié)石病治療位屬或毗鄰肝臟第二、三肝門，腔靜脈旁以及腹腔鏡手術(shù)時(shí)存在相當(dāng)大的難度和風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)域的理念。若結(jié)石位于肝S7段，該位置較靠后并且肝蒂位置相對(duì)深，術(shù)前患者需要體位的調(diào)整，術(shù)中可考慮經(jīng)Rouviere溝為手術(shù)入路，達(dá)到肝范圍；若結(jié)石位于肝S8背側(cè)亞段，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)結(jié)果及術(shù)中彩超檢查精準(zhǔn)解剖性肝切除。此外，位于門靜脈左支矢左肝膽管結(jié)石，有研究指出行腹腔鏡下左半肝切除+膽總管切開取石術(shù)是Liu等[56]的研究結(jié)果顯示：在術(shù)中出血量、總并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院Peng等[57]的回顧性研究對(duì)比分析腹腔鏡左半肝切除術(shù)(36例)和開腹左半肝切除術(shù)(39例)治療肝膽管結(jié)石病的效果，結(jié)果顯示：腹腔鏡組患者的術(shù)中出血量[(215.8±75.8)mL比(298.7±158.9)mL,P=0.005]、術(shù)中輸血率(5.6%比23.1%,P=0.032)、總并發(fā)癥發(fā)生率(13.9%比35.9%,P=0.029)、腸道恢復(fù)時(shí)間[(2.3±0.8)d比(3.0±1.0)d,P=0.004]、下床活動(dòng)時(shí)間[(3.2±1.1)d比(5.8±1.4)d,P<0.001)]和術(shù)后住院時(shí)間[(7.7±2.2)d比(10.9±3.3)d,P<0.001)]均顯著低于開腹組；但兩組患者初始結(jié)石清除率、最終結(jié)石清除率和結(jié)石復(fù)發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意有腹部手術(shù)史(微創(chuàng)/開腹)的肝膽管結(jié)石病患者，腹腔鏡手術(shù)同樣是一種安全、可行的治療方法[58]。盡管近年來多項(xiàng)放手術(shù)，采用腹