后路椎間盤鏡下腰椎間盤摘除術(shù)個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料患者男性，45歲，從事辦公室文案工作15年，既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)外傷史及藥物過敏史。因“反復(fù)腰痛伴右下肢放射痛3年，加重1周”于2025年10月15日入院。患者長期伏案工作，每日久坐時(shí)間約8小時(shí)，近3年偶發(fā)腰痛，休息后可緩解，未系統(tǒng)治療。1周前搬重物后出現(xiàn)腰痛加劇，伴右下肢放射痛，沿右側(cè)臀部、大腿后側(cè)、小腿外側(cè)至足背，呈刺痛感，行走時(shí)疼痛加重，休息后稍緩解，夜間翻身困難，影響睡眠。為求進(jìn)一步治療，遂來我院就診，門診以“腰椎間盤突出癥（L5/S1）”收入骨科病房。（二）入院評(píng)估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，體重72kg，身高175-，BMI23.5kg/m2。2.?？茩z查：脊柱生理曲度存在，腰椎活動(dòng)度受限，前屈30°，后伸10°，左側(cè)屈15°，右側(cè)屈10°。L5/S1棘突間及右側(cè)椎旁壓痛（+），叩擊痛（+），并向右下肢放射。右側(cè)直腿抬高試驗(yàn)30°（+），加強(qiáng)試驗(yàn)（+）；左側(cè)直腿抬高試驗(yàn)60°（-）。右側(cè)小腿外側(cè)及足背皮膚感覺減退，右側(cè)踇趾背伸肌力4級(jí)，左側(cè)5級(jí)，雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射對(duì)稱引出，病理征未引出。3.輔助檢查：（1）腰椎MRI（2025年10月14日，我院）：腰椎序列整齊，生理曲度尚可，L5/S1椎間盤T2WI信號(hào)減低，椎間盤向后突出約5mm，壓迫右側(cè)神經(jīng)根，相應(yīng)硬膜囊受壓變形，脊髓信號(hào)未見明顯異常。（2）腰椎CT（2025年10月14日，我院）：L5/S1椎間盤向后外側(cè)突出，右側(cè)側(cè)隱窩狹窄，神經(jīng)根受壓，椎體邊緣未見明顯骨質(zhì)增生，黃韌帶無增厚。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，血紅蛋白135g/L，血小板220×10?/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5s，活化部分凝血活酶時(shí)間35s，纖維蛋白原2.5g/L；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖均在正常范圍；傳染病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋?。┚鶠殛幮浴＃?）心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。胸片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。（三）病情分析患者為中年男性，長期久坐工作，存在腰椎間盤突出癥的高危因素。此次因搬重物誘發(fā)癥狀加重，結(jié)合癥狀、體征及影像學(xué)檢查，“腰椎間盤突出癥（L5/S1，右側(cè)）”診斷明確?；颊吣壳把窗橛蚁轮派渫疵黠@，腰椎活動(dòng)受限，右側(cè)神經(jīng)根受壓導(dǎo)致感覺及肌力輕度異常，具備后路椎間盤鏡下腰椎間盤摘除術(shù)的手術(shù)指征，無明顯手術(shù)禁忌證。術(shù)前需重點(diǎn)評(píng)估患者疼痛程度、肢體功能狀態(tài)及心理狀態(tài)，為制定護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.疼痛：與腰椎間盤突出壓迫神經(jīng)根及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。2.軀體活動(dòng)障礙：與疼痛、腰椎活動(dòng)受限及術(shù)后體位限制有關(guān)。3.焦慮：與對(duì)手術(shù)療效不確定、擔(dān)心術(shù)后恢復(fù)及疾病預(yù)后有關(guān)。4.知識(shí)缺乏：與對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)、手術(shù)流程、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練及注意事項(xiàng)不了解有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：出血、感染、神經(jīng)損傷、腦脊液漏、下肢深靜脈血栓形成等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛程度減輕，術(shù)前疼痛數(shù)字評(píng)分（NRS）由入院時(shí)的7分降至3分以下，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)NRS評(píng)分≤4分，術(shù)后72小時(shí)內(nèi)≤2分。2.患者軀體活動(dòng)能力逐步恢復(fù)，術(shù)后第1天可在協(xié)助下軸線翻身，術(shù)后第3天可佩戴腰圍坐起，術(shù)后1周可在協(xié)助下站立并短距離行走，術(shù)后2周腰椎活動(dòng)度較前明顯改善。3.患者焦慮情緒緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，了解手術(shù)及康復(fù)相關(guān)知識(shí)，積極配合治療護(hù)理。4.患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識(shí)、手術(shù)前后注意事項(xiàng)及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方法，能獨(dú)立完成簡單的康復(fù)訓(xùn)練動(dòng)作。5.患者術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥能得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)與有效處理。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)1.疼痛管理：評(píng)估患者疼痛情況，采用NRS評(píng)分法每日早晚各評(píng)估1次并記錄。指導(dǎo)患者采取舒適體位，如仰臥位時(shí)在腰部墊薄枕，側(cè)臥位時(shí)在兩腿間夾軟枕，以減輕腰部壓力。避免彎腰、久坐、搬重物等加重疼痛的動(dòng)作。遵醫(yī)囑給予口服塞來昔布膠囊200mg，每日2次，用藥后觀察疼痛緩解情況及有無胃腸道不適等不良反應(yīng)?；颊呷朐旱?天NRS評(píng)分降至5分，第3天降至4分。2.心理護(hù)理：主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽其主訴，了解其焦慮的原因。向患者介紹后路椎間盤鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，如創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等，展示同類手術(shù)成功案例的圖片及視頻資料，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的信心。告知患者手術(shù)醫(yī)生的資歷及經(jīng)驗(yàn)，消除其對(duì)手術(shù)技術(shù)的擔(dān)憂。鼓勵(lì)患者家屬給予情感支持，多陪伴、關(guān)心患者。通過干預(yù)，患者焦慮情緒明顯緩解，入院第3天漢密爾頓焦慮x（HAMA）評(píng)分由入院時(shí)的18分降至10分。3.術(shù)前準(zhǔn)備：（1）完善術(shù)前檢查：協(xié)助患者完成血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸片等各項(xiàng)檢查，確保檢查結(jié)果及時(shí)回報(bào)并提交醫(yī)生評(píng)估。（2）皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前1天指導(dǎo)患者洗澡，更換清潔病號(hào)服。手術(shù)區(qū)域?yàn)檠巢?，協(xié)助患者剃除手術(shù)區(qū)域及周圍5-范圍內(nèi)的毛發(fā)，并用碘伏消毒皮膚后用無菌敷料覆蓋。注意動(dòng)作輕柔，避免損傷皮膚。（3）腸道準(zhǔn)備：術(shù)前1天晚餐給予半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等，術(shù)前8小時(shí)禁食、4小時(shí)禁飲。術(shù)前晚遵醫(yī)囑給予復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散137.15g溶于2000ml溫水中，指導(dǎo)患者在2小時(shí)內(nèi)勻速飲完，促進(jìn)腸道排空，避免術(shù)中排便污染手術(shù)區(qū)域，同時(shí)減少術(shù)后腹脹發(fā)生。觀察患者排便情況，確保術(shù)前腸道清潔。（4）體位訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行軸線翻身訓(xùn)練，告知患者翻身時(shí)保持頭、頸、軀干呈一直線，避免扭曲腰部。訓(xùn)練患者術(shù)前適應(yīng)術(shù)中俯臥位，每次訓(xùn)練時(shí)間從5分鐘逐漸增加至30分鐘，每日訓(xùn)練3次，確?；颊咝g(shù)中能耐受手術(shù)體位。（5）物品準(zhǔn)備：準(zhǔn)備好術(shù)后所需的腰圍、氣墊床、翻身枕等物品。腰圍選擇合適尺寸，確保佩戴舒適且能起到固定腰部的作用。4.健康宣教：向患者及家屬講解手術(shù)時(shí)間、地點(diǎn)、手術(shù)大致流程及術(shù)前注意事項(xiàng)，如術(shù)前禁食禁飲的重要性、術(shù)前用藥的目的等。告知患者術(shù)后可能出現(xiàn)的情況，如傷口疼痛、少量滲血等，讓患者及家屬有心理準(zhǔn)備。指導(dǎo)患者術(shù)前練習(xí)深呼吸、有效咳嗽，預(yù)防術(shù)后肺部感染，方法為深吸氣后屏氣3-5秒，然后用力咳嗽，將痰液咳出，每日練習(xí)3次，每次10分鐘。（二）術(shù)后護(hù)理干預(yù)1.病情觀察：術(shù)后將患者平穩(wěn)轉(zhuǎn)運(yùn)至病房，安置于氣墊床上，去枕平臥6小時(shí)，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。密切監(jiān)測(cè)生命體征，每30分鐘測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，連續(xù)測(cè)量4次，待生命體征平穩(wěn)后改為每2小時(shí)測(cè)量1次，直至術(shù)后24小時(shí)。觀察患者意識(shí)狀態(tài)、面色、末梢循環(huán)情況。注意觀察手術(shù)切口敷料有無滲血、滲液，記錄滲血滲液的顏色、量及性質(zhì)，若敷料滲濕及時(shí)更換。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)切口敷料干燥，無明顯滲血滲液。2.疼痛管理：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)患者傷口疼痛明顯，NRS評(píng)分6分，遵醫(yī)囑給予靜脈注射帕瑞昔布鈉40mg，用藥30分鐘后疼痛緩解，NRS評(píng)分降至3分。術(shù)后6小時(shí)協(xié)助患者軸線翻身，更換舒適體位，避免壓迫傷口。術(shù)后第1天改為口服塞來昔布膠囊200mg，每日2次，術(shù)后第2天NRS評(píng)分降至2分，術(shù)后第3天降至1分，疼痛基本緩解。3.體位護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)去枕平臥，以壓迫傷口減少出血。6小時(shí)后可協(xié)助患者軸線翻身，每2小時(shí)翻身1次，翻身時(shí)一手托住患者肩部，另一手托住臀部，使患者身體整體翻轉(zhuǎn)，避免腰部扭曲。術(shù)后第1天可協(xié)助患者在床上坐起，坐起時(shí)先將患者翻至側(cè)臥位，再用手支撐身體坐起，避免直接從仰臥位坐起加重腰部負(fù)擔(dān)。術(shù)后第3天可佩戴腰圍協(xié)助患者下床站立，站立時(shí)先在床邊坐起3-5分鐘，無頭暈、乏力等不適后再緩慢站立，初次站立時(shí)間不超過5分鐘，逐漸增加站立時(shí)間。4.飲食護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)可給予少量溫開水，若無惡心、嘔吐等不適，可逐漸進(jìn)食流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等，術(shù)后第1天過渡至半流質(zhì)飲食，如粥、蒸蛋等，術(shù)后第2天恢復(fù)普通飲食。飲食宜清淡、易消化，富含蛋白質(zhì)、維生素及膳食纖維，如瘦肉、魚類、新鮮蔬菜、水果等，避免辛辣、油膩、生冷食物，防止便秘。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于1500ml，促進(jìn)排尿，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。5.切口護(hù)理：保持手術(shù)切口敷料清潔干燥，每日觀察切口有無紅腫、滲液、發(fā)熱等感染跡象。術(shù)后第3天更換切口敷料，觀察切口愈合情況，切口邊緣整齊，無紅腫、滲液，愈合良好。告知患者避免搔抓切口，防止切口感染。6.康復(fù)訓(xùn)練：（1）術(shù)后第1天：指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，患者仰臥位，雙腿伸直，緩慢抬起一側(cè)下肢，抬高角度以患者能耐受且不引起疼痛為宜，每次抬高后保持5-10秒，然后緩慢放下，雙側(cè)交替進(jìn)行，每次訓(xùn)練10-15分鐘，每日訓(xùn)練3次。直腿抬高訓(xùn)練可防止神經(jīng)根粘連，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。（2）術(shù)后第2天：在直腿抬高訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，增加腰背肌功能鍛煉，如五點(diǎn)支撐法。患者仰臥位，雙腿屈膝，雙腳踩床，雙手放在身體兩側(cè)，用頭部、雙肘、雙腳支撐身體，使腰部離開床面，保持5-10秒后放下，每次訓(xùn)練10-15分鐘，每日訓(xùn)練2次。注意動(dòng)作要緩慢、平穩(wěn)，避免過度用力。（3）術(shù)后第3-7天：逐漸增加腰背肌功能鍛煉的強(qiáng)度和時(shí)間，可將五點(diǎn)支撐法改為三點(diǎn)支撐法（用頭部、雙腳支撐身體），每次訓(xùn)練15-20分鐘，每日訓(xùn)練2次。同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢肌肉收縮訓(xùn)練，如gu四頭肌收縮、腓腸肌收縮等，每個(gè)動(dòng)作保持5秒，每組10-15次，每日訓(xùn)練3組，促進(jìn)下肢肌肉力量恢復(fù)。（4）術(shù)后1周：指導(dǎo)患者進(jìn)行腰部伸展訓(xùn)練，如站立位腰部后伸、側(cè)屈等，動(dòng)作要輕柔緩慢，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。協(xié)助患者進(jìn)行短距離行走訓(xùn)練，每日行走2-3次，每次行走距離從50米逐漸增加至100米，根據(jù)患者耐受情況調(diào)整。7.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理：（1）出血：術(shù)后密切觀察切口滲血情況及患者有無面色蒼白、頭暈、心慌等出血表現(xiàn)，監(jiān)測(cè)血常規(guī)變化。若患者出現(xiàn)切口大量滲血，血壓下降，血紅蛋白降低，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)患者切口滲血少量，血常規(guī)檢查血紅蛋白130g/L，無出血跡象。（2）感染：保持病房環(huán)境清潔，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，定期進(jìn)行空氣消毒。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，更換切口敷料時(shí)遵守?zé)o菌原則。觀察患者體溫變化，每日測(cè)量體溫4次，若患者出現(xiàn)體溫升高（超過38.5℃）、切口紅腫熱痛等感染跡象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予抗生素治療。術(shù)后患者體溫波動(dòng)在36.5-37.2℃之間，無感染發(fā)生。（3）神經(jīng)損傷：觀察患者下肢感覺、運(yùn)動(dòng)功能及反射情況，與術(shù)前對(duì)比，評(píng)估神經(jīng)功能恢復(fù)情況。若患者出現(xiàn)下肢感覺減退加重、肌力下降、麻木感明顯等神經(jīng)損傷表現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。術(shù)后第1天患者右側(cè)小腿外側(cè)及足背皮膚感覺較術(shù)前有所改善，右側(cè)踇趾背伸肌力4+級(jí)，術(shù)后1周感覺恢復(fù)正常，肌力恢復(fù)至5級(jí)。（4）腦脊液漏：觀察切口敷料有無淡紅色滲液或清澈液體滲出，若出現(xiàn)腦脊液漏，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助患者采取頭低腳高位，抬高床尾15-30°，保持切口敷料清潔，避免劇烈咳嗽、打噴嚏等增加腹壓的動(dòng)作，遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液，促進(jìn)腦脊液生成。術(shù)后患者未出現(xiàn)腦脊液漏。（5）下肢深靜脈血栓形成：鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行下肢活動(dòng)，如直腿抬高、肌肉收縮訓(xùn)練等，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。協(xié)助患者進(jìn)行下肢按摩，從腳踝向大腿方向按摩，每次按摩10-15分鐘，每日按摩3次。觀察患者下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高及淺靜脈擴(kuò)張等血栓形成跡象，若出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，行下肢血管超聲檢查。術(shù)后患者下肢無腫脹、疼痛，未發(fā)生深靜脈血栓。（三）出院護(hù)理干預(yù)1.出院評(píng)估：患者術(shù)后2周，腰痛及右下肢放射痛完全緩解，NRS評(píng)分0分。腰椎活動(dòng)度明顯改善，前屈60°，后伸20°，左右側(cè)屈25°。右側(cè)下肢感覺、運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)正常，直腿抬高試驗(yàn)70°（-）。手術(shù)切口愈合良好，已拆線?；颊呒凹覍僬莆招g(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方法及注意事項(xiàng)，能獨(dú)立完成腰背肌功能鍛煉和直腿抬高訓(xùn)練。2.出院指導(dǎo)：（1）休息與活動(dòng)：出院后繼續(xù)佩戴腰圍3個(gè)月，避免腰部過度負(fù)重、彎腰、久坐、久站，避免劇烈運(yùn)動(dòng)及重體力勞動(dòng)。坐位時(shí)選擇有靠背的椅子，腰部墊靠枕，保持腰部挺直；站立時(shí)挺胸收腹，避免含胸駝背；睡眠時(shí)選擇硬板床，仰臥位時(shí)腰部墊薄枕，側(cè)臥位時(shí)兩腿間夾軟枕。逐漸增加活動(dòng)量，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免長時(shí)間行走，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免跑步、跳躍等運(yùn)動(dòng)。（2）康復(fù)訓(xùn)練：堅(jiān)持進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，如五點(diǎn)支撐法、三點(diǎn)支撐法、小燕飛等，逐漸增加訓(xùn)練強(qiáng)度和時(shí)間，每日訓(xùn)練2-3次，每次20-30分鐘。直腿抬高訓(xùn)練繼續(xù)進(jìn)行，防止神經(jīng)根粘連。（3）飲食指導(dǎo)：保持飲食清淡、易消化，富含蛋白質(zhì)、維生素及鈣，如牛奶、雞蛋、豆制品、魚蝦、新鮮蔬菜、水果等，避免辛辣、油膩食物，保持大便通暢，避免便秘時(shí)用力排便增加腰部負(fù)擔(dān)。（4）切口護(hù)理：出院后保持切口部位清潔干燥，避免搔抓、摩擦切口，若切口出現(xiàn)紅腫、滲液、疼痛等不適，及時(shí)來院就診。（5）定期復(fù)查：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月來院復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括腰椎X線、MRI等，評(píng)估腰部恢復(fù)情況。若出現(xiàn)腰痛加重、下肢放射痛、麻木、無力等不適，及時(shí)就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效總結(jié)本次個(gè)案護(hù)理中，通過對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，患者疼痛得到有效控制，術(shù)前NRS評(píng)分從7分降至4分，術(shù)后3天降至1分，出院時(shí)降至0分；軀體活動(dòng)能力逐步恢復(fù)，術(shù)后第1天可軸線翻身，第3天可佩戴腰圍坐起并下床站立，術(shù)后2周腰椎活動(dòng)度明顯改善；焦慮情緒得到緩解，HAMA評(píng)分從18分降至10分；患者及家屬掌握了疾病相關(guān)知識(shí)及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方法；術(shù)后未發(fā)生出血、感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，護(hù)理目標(biāo)均順利實(shí)現(xiàn)。患者對(duì)護(hù)理工作滿意度較高，出院時(shí)給予好評(píng)。（二）護(hù)理過程中存在的問題1.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)的個(gè)性化不足：在術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練過程中，雖然按照常規(guī)流程指導(dǎo)患者進(jìn)行訓(xùn)練，但未充分考慮患者的個(gè)體差異，如患者的體力、耐受程度等。例如，在進(jìn)行五點(diǎn)支撐法訓(xùn)練時(shí)，患者初期出現(xiàn)腰部酸脹感，未及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度和時(shí)間，導(dǎo)致患者訓(xùn)練積極性略有下降。2.疼痛評(píng)估的及時(shí)性有待提高：術(shù)后雖然定時(shí)評(píng)估患者疼痛情況，但在患者活動(dòng)后或夜間疼痛可能出現(xiàn)波動(dòng)時(shí)，未能做到及時(shí)評(píng)估和干預(yù)。例如，術(shù)后第1天夜間患者因翻身時(shí)傷口疼痛醒來，護(hù)士未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予疼痛干預(yù)，影響了患者的睡眠質(zhì)量。3.健康宣教的形式較為單一：