內(nèi)鏡下三叉神經(jīng)微血管減壓術個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者女性，55歲，因“右側(cè)面部發(fā)作性疼痛3年，加重1個月”于2025年3月10日入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)面部疼痛，呈電擊樣、刀割樣劇痛，主要累及右側(cè)三叉神經(jīng)第Ⅱ、Ⅲ支分布區(qū)域，疼痛發(fā)作時無法進食、說話，每次持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，每日發(fā)作數(shù)次至十余次。曾在外院診斷為“原發(fā)性三叉神經(jīng)痛”，給予口服“ka馬西平片0.2g，每日3次”治療，疼痛可暫時緩解。近1個月來，患者疼痛發(fā)作頻率明顯增加，每日發(fā)作二十余次，口服ka馬西平效果逐漸減弱，且出現(xiàn)頭暈、惡心等不良反應，為求進一步手術治療來我院就診，門診以“右側(cè)三叉神經(jīng)痛”收入神經(jīng)外科。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：右側(cè)面部發(fā)作性疼痛3年，加重1個月?，F(xiàn)病史：患者3年前首次出現(xiàn)右側(cè)面部疼痛，疼痛始于右側(cè)上唇，逐漸蔓延至右側(cè)面頰、下頜及牙齦，呈電擊樣、刀割樣劇痛，疼痛程度劇烈，NRS疼痛評分可達8-9分。疼痛常由洗臉、刷牙、咀嚼、說話等動作誘發(fā)，發(fā)作時患者常雙手按壓右側(cè)面部，表情痛苦，不敢睜眼。初期口服ka馬西平片后疼痛可緩解，緩解期無明顯不適。近1個月來，患者疼痛發(fā)作間隔時間縮短，從原來的數(shù)小時發(fā)作一次縮短至十余分鐘發(fā)作一次，每次疼痛持續(xù)時間延長至5-10分鐘，口服ka馬西平片后疼痛緩解不明顯，NRS疼痛評分仍達7-8分，且出現(xiàn)頭暈、惡心、食欲減退等藥物不良反應，嚴重影響睡眠及日常生活質(zhì)量。為求手術治療，遂來我院，門診完善相關檢查后以“右側(cè)三叉神經(jīng)痛”收入院。患者自發(fā)病以來，精神狀態(tài)差，睡眠欠佳，食欲減退，大小便正常，體重近1個月下降約3kg。（三）既往史與個人史既往史：高血壓病史5年，最高血壓達150/95mmHg，長期口服“纈沙坦膠囊80mg，每日1次”降壓治療，血壓控制尚可，波動在130-140/80-90mmHg。否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術、外傷史，否認輸血史，否認食物、藥物過敏史。個人史：生于原籍，無長期外地居住史，無吸煙、飲酒史，無粉塵、毒物接觸史。已婚，育有1子1女，子女均健康。家族史：否認家族性遺傳病史。（四）體格檢查T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：135/85mmHg，身高160-，體重52kg。神志清楚，精神萎靡，痛苦面容，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。右側(cè)面部感覺稍遲鈍，右側(cè)三叉神經(jīng)第Ⅱ、Ⅲ支分布區(qū)域壓痛（+），角膜反射正常，咀嚼肌肌力正常，張口無受限。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.影像學檢查：2025年3月8日門診頭顱MRI+三叉神經(jīng)薄層掃描示：右側(cè)三叉神經(jīng)根部可見小腦上動脈騎跨，神經(jīng)受壓明顯，腦實質(zhì)內(nèi)未見明顯異常信號，腦室系統(tǒng)無擴張，腦溝、腦裂無增寬。2.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例35%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5s，國際標準化比值1.0，活化部分凝血活酶時間35s，纖維蛋白原2.5g/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯100mmol/L。血糖：5.2mmol/L。3.心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。4.肺功能檢查：FEV1/FVC=85%，肺功能基本正常。（六）護理評估1.疼痛評估：采用NRS疼痛評分法，患者入院時疼痛評分為7分，疼痛性質(zhì)為電擊樣、刀割樣劇痛，主要累及右側(cè)三叉神經(jīng)第Ⅱ、Ⅲ支分布區(qū)域，疼痛發(fā)作頻繁，影響進食、睡眠及日常生活。2.心理狀態(tài)評估：患者因長期疼痛折磨，精神狀態(tài)差，情緒焦慮、煩躁，對疾病預后存在擔憂，SAS焦慮自評x評分65分，提示中度焦慮。3.營養(yǎng)狀況評估：患者近1個月食欲減退，體重下降3kg，BMI=20.3kg/m2，屬于正常范圍下限，營養(yǎng)狀況尚可，但存在營養(yǎng)風險。4.睡眠質(zhì)量評估：采用PSQI睡眠質(zhì)量x評分，患者評分12分，提示睡眠質(zhì)量差。5.知識水平評估：患者及家屬對三叉神經(jīng)痛的病因、治療方法及術后護理知識了解較少，存在知識缺乏。二、護理計劃與目標（一）整體護理目標患者住院期間疼痛得到有效控制，焦慮情緒緩解，掌握疾病相關知識及術后自我護理技能，順利完成手術，術后無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，康復出院，提高生活質(zhì)量。（二）具體護理目標與措施1.疼痛管理目標：患者疼痛NRS評分降至3分以下，疼痛發(fā)作頻率減少。措施：（1）遵醫(yī)囑給予止痛藥物治療，觀察藥物療效及不良反應?；颊呷朐汉?，遵醫(yī)囑調(diào)整ka馬西平劑量為0.1g，每日3次，并加用加巴噴丁膠囊0.3g，每日3次口服，密切觀察患者疼痛緩解情況及有無頭暈、惡心、皮疹等不良反應。（2）指導患者避免疼痛誘發(fā)因素，如避免洗臉、刷牙時用力過猛，避免進食過冷、過熱、辛辣刺激性食物，避免情緒激動等。（3）采用非藥物止痛方法，如放松訓練、聽舒緩音樂、分散注意力等，緩解患者疼痛。（4）密切觀察疼痛發(fā)作情況，記錄疼痛發(fā)作的時間、頻率、部位、性質(zhì)及程度，及時調(diào)整護理措施。2.心理護理目標：患者焦慮情緒緩解，SAS評分降至50分以下。措施：（1）主動與患者溝通交流，傾聽患者的主訴和感受，給予心理支持和安慰，建立良好的護患關系。（2）向患者及家屬詳細講解三叉神經(jīng)痛的病因、內(nèi)鏡下三叉神經(jīng)微血管減壓術的手術方法、優(yōu)點、手術成功率及術后注意事項，消除患者對手術的恐懼和擔憂。（3）介紹成功案例，增強患者治療信心。（4）鼓勵患者家屬給予患者情感支持，多陪伴、關心患者，幫助患者緩解焦慮情緒。（5）必要時請心理醫(yī)生會診，給予專業(yè)的心理干預。3.營養(yǎng)支持目標：患者住院期間體重維持穩(wěn)定，營養(yǎng)狀況得到改善。措施：（1）評估患者營養(yǎng)狀況，制定個性化的飲食計劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等。（2）指導患者少量多餐，避免進食辛辣、刺激性食物，減輕胃腸道負擔。（3）密切觀察患者進食情況，記錄進食量，評估營養(yǎng)攝入是否充足。（4）若患者進食困難明顯，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如輸注氨基酸、脂肪乳等。4.睡眠護理目標：患者睡眠質(zhì)量改善，PSQI評分降至7分以下。措施：（1）創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病房溫度適宜、光線柔和、空氣流通。（2）指導患者養(yǎng)成良好的睡眠習慣，規(guī)律作息，睡前避免飲濃茶、咖啡，避免劇烈運動和情緒激動。（3）給予患者睡前放松訓練，如溫水泡腳、聽舒緩音樂等，促進睡眠。（4）若患者睡眠障礙明顯，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，如唑吡坦片5mg，睡前口服，并觀察藥物療效及不良反應。5.術前準備目標：患者術前各項準備工作完善，符合手術條件。措施：（1）完善術前各項檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖、胸片等，確保檢查結(jié)果正常。（2）皮膚準備：術前1天剃除患者右側(cè)耳后發(fā)際上5-范圍內(nèi)的頭發(fā)，清潔頭皮，預防術后感染。（3）胃腸道準備：術前12小時禁食，6小時禁飲，術前晚給予肥皂水灌腸，排空腸道，防止術中嘔吐和誤吸。（4）藥物準備：術前遵醫(yī)囑給予抗生素皮試，術前30分鐘遵醫(yī)囑給予抗生素靜脈輸注，預防感染；給予苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射，鎮(zhèn)靜催眠。（5）心理準備：術前再次與患者溝通，緩解患者緊張情緒，告知患者手術流程及注意事項，指導患者配合手術。6.術后護理目標：患者術后生命體征平穩(wěn)，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，順利康復。措施：（1）病情觀察：術后密切觀察患者意識、瞳孔、生命體征變化，每30分鐘測量一次血壓、脈搏、呼吸、體溫，直至生命體征平穩(wěn)后改為每2小時測量一次。觀察患者有無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀，觀察患者面部疼痛情況及面部感覺、運動功能變化。（2）傷口護理：觀察手術切口有無滲血、滲液，保持切口敷料清潔干燥，若敷料滲濕及時更換。指導患者避免搔抓切口，防止切口感染。（3）體位護理：術后患者取平臥位，頭偏向健側(cè)，避免壓迫手術側(cè)，術后6小時可協(xié)助患者翻身，采取舒適體位，但避免劇烈活動。（4）飲食護理：術后6小時可給予患者少量溫開水，若無惡心、嘔吐，可逐漸過渡到流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食，最后至普通飲食。給予易消化、富含營養(yǎng)的食物，避免辛辣、刺激性食物。（5）并發(fā)癥預防與護理：密切觀察患者有無顱內(nèi)出血、感染、面癱、聽力下降等并發(fā)癥，若出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，并配合醫(yī)生進行處理。7.健康教育目標：患者及家屬掌握疾病相關知識及術后自我護理技能。措施：（1）向患者及家屬講解三叉神經(jīng)痛的病因、誘發(fā)因素、治療方法及預后。（2）指導患者術后遵醫(yī)囑服藥，講解藥物的作用、用法、劑量及不良反應，不可自行增減藥物劑量或停藥。（3）指導患者術后注意休息，避免勞累，保持情緒穩(wěn)定，避免情緒激動。（4）指導患者合理飲食，避免進食過冷、過熱、辛辣刺激性食物，戒煙戒酒。（5）指導患者術后定期復查，若出現(xiàn)面部疼痛復發(fā)、面部麻木、聽力下降等癥狀，及時就診。三、護理過程與干預措施（一）入院當日護理患者于2025年3月10日10：00入院，責任護士熱情接待患者，引導患者至病房，協(xié)助患者辦理入院手續(xù)。向患者及家屬介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生及責任護士。為患者測量生命體征，T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：135/85mmHg，身高160-，體重52kg。詳細詢問患者病史，進行全面的體格檢查，完成護理評估。遵醫(yī)囑為患者辦理各項檢查預約，如頭顱MRI復查、血常規(guī)、凝血功能等。給予患者疼痛評估，NRS評分7分，遵醫(yī)囑給予ka馬西平片0.1g口服，每日3次，加巴噴丁膠囊0.3g口服，每日3次。指導患者避免疼痛誘發(fā)因素，給予放松訓練，聽舒緩音樂分散注意力。與患者溝通交流，了解患者焦慮情緒，給予心理安慰，向患者介紹疾病相關知識及治療方案，緩解患者擔憂。（二）術前護理（3月10日-3月12日）1.疼痛管理：患者入院后第1天，疼痛發(fā)作仍較頻繁，每日約15次，每次持續(xù)3-5分鐘，NRS評分6-7分。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予ka馬西平和加巴噴丁治療，密切觀察藥物不良反應，患者出現(xiàn)輕微頭暈，無惡心、皮疹等癥狀，告知患者頭暈為藥物常見不良反應，注意休息，避免跌倒。指導患者采用聽音樂、聊天等方式分散注意力，疼痛發(fā)作時協(xié)助患者按壓疼痛部位，緩解疼痛。入院后第2天，患者疼痛發(fā)作頻率減少至每日8-10次，每次持續(xù)2-3分鐘，NRS評分降至4-5分，頭暈癥狀減輕。入院后第3天，疼痛發(fā)作頻率進一步減少至每日5-6次，每次持續(xù)1-2分鐘，NRS評分3-4分。2.心理護理：患者入院時SAS評分65分，存在中度焦慮。責任護士每日與患者溝通交流，傾聽患者的感受，向患者詳細講解內(nèi)鏡下三叉神經(jīng)微血管減壓術的手術過程、優(yōu)點及成功案例。邀請同病房術后康復良好的患者與患者交流，分享治療經(jīng)驗，增強患者治療信心。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持。入院后第3天，再次評估患者焦慮情緒，SAS評分降至55分，焦慮情緒有所緩解。3.營養(yǎng)支持：患者食欲減退，責任護士為患者制定個性化飲食計劃，給予高熱量、高蛋白、易消化的食物，如小米粥、雞蛋羹、瘦肉湯等。指導患者少量多餐，每日5-6餐。密切觀察患者進食情況，患者每日進食量約500-600g，體重無明顯變化。4.睡眠護理：患者PSQI評分12分，睡眠質(zhì)量差。責任護士為患者創(chuàng)造安靜的睡眠環(huán)境，保持病房溫度22-24℃，光線柔和。指導患者睡前用溫水泡腳，聽舒緩音樂，避免睡前使用手機。入院后第2天，遵醫(yī)囑給予唑吡坦片5mg睡前口服，患者睡眠質(zhì)量有所改善，睡眠時間約5-6小時。入院后第3天，患者睡眠時間延長至6-7小時，PSQI評分降至9分。5.術前準備：3月12日為手術日，術前1天完成各項術前檢查，結(jié)果均正常。術前1天下午剃除患者右側(cè)耳后發(fā)際上5-范圍內(nèi)的頭發(fā)，清潔頭皮，并用無菌紗布包裹。術前晚給予肥皂水灌腸，患者排便順利。術前12小時（3月11日20：00）禁食，6小時（3月12日2：00）禁飲。術前30分鐘遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈輸注，苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射。責任護士再次與患者溝通，緩解患者緊張情緒，指導患者術中配合要點。（三）手術當日護理（3月12日）患者于3月12日8：00在全麻下行“內(nèi)鏡下右側(cè)三叉神經(jīng)微血管減壓術”。術前責任護士協(xié)助患者更換手術衣，去除身上飾品，護送患者至手術室。術中密切與手術室護士聯(lián)系，了解手術x情況。手術于12：00結(jié)束，患者安返病房，帶回引流管一根，引流通暢，引流液為淡血性。責任護士立即為患者測量生命體征，T：36.8℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：140/90mmHg，意識清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。協(xié)助患者取平臥位，頭偏向健側(cè)，妥善固定引流管，防止扭曲、受壓。遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，流量2L/min，心電監(jiān)護。密切觀察患者意識、瞳孔、生命體征變化，每30分鐘記錄一次。觀察患者手術切口有無滲血、滲液，切口敷料干燥。患者術后出現(xiàn)輕微頭痛、惡心，無嘔吐，遵醫(yī)囑給予甘露醇125ml快速靜脈滴注，癥狀逐漸緩解。術后6小時協(xié)助患者翻身，采取左側(cè)臥位，患者無不適。術后6小時給予患者少量溫開水，患者無惡心、嘔吐，逐漸給予米湯、藕粉等流質(zhì)飲食。（四）術后恢復期護理（3月13日-3月20日）1.病情觀察：術后第1天（3月13日），患者生命體征平穩(wěn)，T：36.7℃，P：76次/分，R：18次/分，BP：130/80mmHg。意識清楚，精神狀態(tài)尚可，右側(cè)面部疼痛明顯緩解，NRS評分降至2分，面部感覺正常，咀嚼肌肌力正常。引流液顏色變淡，量約50ml，遵醫(yī)囑拔除引流管，換藥一次，切口敷料清潔干燥。術后第2天（3月14日），患者無頭痛、惡心、嘔吐等不適，右側(cè)面部無疼痛發(fā)作，NRS評分1分。術后第3天（3月15日），患者可下床活動，活動時無頭暈、乏力等不適。術后第5天（3月17日），患者右側(cè)面部感覺正常，無面癱、聽力下降等并發(fā)癥。術后第8天（3月20日），患者一般情況良好，生命體征平穩(wěn)，手術切口愈合良好，無紅腫、滲液。2.傷口護理：術后每日觀察手術切口情況，保持切口敷料清潔干燥。術后第1天拔除引流管后，換藥一次，用碘伏消毒切口周圍皮膚，更換無菌敷料。術后第3天、第5天各換藥一次，切口無紅腫、滲液，愈合良好。3.飲食護理：術后第1天，患者進食流質(zhì)飲食，如米湯、牛奶等，進食順利，無惡心、嘔吐。術后第2天，過渡到半流質(zhì)飲食，如面條、粥等。術后第3天，改為普通飲食，給予高熱量、高蛋白、富含維生素的食物，如雞肉、魚肉、新鮮蔬菜和水果等，患者食欲逐漸恢復，每日進食量約800-1000g。4.活動指導：術后第1天，協(xié)助患者在床上進行四肢活動，如屈伸肢體、翻身等。術后第2天，協(xié)助患者坐起，在床邊活動。術后第3天，患者可下床在病房內(nèi)緩慢行走，逐漸增加活動量。指導患者避免劇烈運動，防止過度勞累。5.并發(fā)癥觀察與護理：術后密切觀察患者有無顱內(nèi)出血、感染、面癱、聽力下降等并發(fā)癥?；颊咝g后未出現(xiàn)顱內(nèi)出血癥狀，如劇烈頭痛、嘔吐、意識障礙等；體溫正常，無感染跡象；面部表情對稱，無面癱；聽力正常，無聽力下降。（五）出院護理（3月21日）患者于3月21日康復出院，出院時生命體征平穩(wěn)，T：36.6℃，P：75次/分，R：18次/分，BP：130/80mmHg。右側(cè)面部無疼痛發(fā)作，NRS評分0分，面部感覺、運動功能正常。手術切口愈合良好，已拆線。責任護士為患者及家屬進行出院指導：（1）遵醫(yī)囑繼續(xù)口服ka馬西平片0.1g，每日2次，逐漸減量，1個月后復查，根據(jù)病情調(diào)整藥物劑量。（2）注意休息，避免勞累，保持情緒穩(wěn)定，避免情緒激動。（3）合理飲食，避免進食過冷、過熱、辛辣刺激性食物，戒煙戒酒。（4）保持手術切口清潔干燥，避免搔抓，防止感染。（5）定期復查，術后1個月、3個月、6個月來院復查，若出現(xiàn)面部疼痛復發(fā)、面部麻木、聽力下降等癥狀，及時就診。為患者辦理出院手續(xù)，護送患者出院，并告知患者如有疑問可隨時聯(lián)系醫(yī)護人員。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化疼痛管理：針對患者疼痛特點，采用藥物治療與非藥物治療相結(jié)合的方法，密切觀察疼痛變化，及時調(diào)整藥物劑量和護理措施，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。在患者口服ka馬西平出現(xiàn)不良反應時，及時調(diào)整劑量并加用加巴噴丁，同時給予非藥物止痛方法，如放松訓練、聽音樂等，取得了良好的效果。2.全面的心理護理：患者因長期疼痛存在中度焦慮，責任護士通過與患者溝通交流、講解疾病知識、介紹成功案例、邀請康復患者分享經(jīng)驗等方式，多方面給予患者心理支持，有效緩解了患者的焦慮情緒，增強了患者治療信心，為手術的順利進行和術后康復奠定了良好的心理基礎。3.細致的術前術后護理：術前嚴格按照手術要求完成各項準備工作，如皮膚準備、胃腸道準備、藥物準備等，確保患者符合手術條件。術后密切觀察患者病情變化，重點關注生命體征、意識、瞳孔、疼痛情況及并發(fā)癥，及時發(fā)現(xiàn)并處理患者出現(xiàn)的頭痛、惡心等不適，做好傷口護理、飲食護理和活動指導，促進了患者的順利康復。（二）護理不足1.疼痛評估的及時性有待提高：在患者入院初期，雖然每日進行疼痛評估，但在患者疼痛發(fā)作時未能做到即時評估，對疼痛變化的掌握