前后聯(lián)合入路胸段半椎體切除術個案護理前后聯(lián)合入路胸段半椎體切除術是治療先天性脊柱側凸（半椎體畸形）的復雜手術方式，手術創(chuàng)傷大、風險高，術后護理難度大。本文通過對1例接受該手術患者的護理過程進行詳細闡述，總結護理經(jīng)驗，為臨床同類患者的護理提供參考。一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，12歲，因“發(fā)現(xiàn)脊柱側彎5年，加重1年”入院?；颊?年前無明顯誘因被家屬發(fā)現(xiàn)雙肩不等高，當時未予重視，未行特殊治療。1年來患者脊柱側彎逐漸加重，出現(xiàn)背部不對稱，行走時姿勢異常，為求進一步治療來我院就診。門診以“先天性脊柱側凸（T8半椎體畸形）”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)良好，食欲、睡眠正常，大小便無異常，體重無明顯變化。既往體健，無手術史、外傷史、輸血史，無藥物過敏史，預防接種史隨當?shù)亍７裾J家族性遺傳病史。（二）入院評估1.一般情況：體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓110/70mmHg，身高145-，體重32kg。神志清楚，精神狀態(tài)良好，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸部柔軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓不對稱，右側胸廓較左側略塌陷，雙側呼吸動度一致，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱外觀可見胸段向右側彎曲，T8椎體水平棘突偏離中線約2-，雙肩不等高，右側肩峰較左側高約1.5-，骨盆無明顯傾斜。四肢無畸形，關節(jié)活動自如，雙下肢感覺、運動正常，生理反射存在，病理反射未引出。2.?？圃u估：脊柱全長站立位X線片示：T8椎體為半椎體畸形，椎體右側發(fā)育不良，脊柱胸段向右側彎曲，Cobb角為45°；脊柱全長臥位X線片示：胸段側彎Cobb角為40°。脊柱CT平掃+三維重建示：T8椎體右側半椎體形成，相應水平椎管未見明顯狹窄，脊髓形態(tài)未見異常。脊柱MRI示：T8半椎體畸形，脊髓未見明顯受壓、變性，椎管內未見占位性病變。肺功能檢查示：肺活量（VC）2.1L，占預計值85%；一秒用力呼氣量（FEV1）1.8L，占預計值88%；FEV1/FVC85.7%，肺功能輕度受限。3.心理社會評估：患者為青少年，對自身外觀畸形存在一定自卑心理，擔心手術效果及術后恢復情況，情緒略顯焦慮。家屬對疾病認知程度較低，對手術風險存在擔憂，但積極配合治療護理工作。家庭經(jīng)濟條件尚可，能承擔手術及治療費用。（三）診斷與手術方案診斷：先天性脊柱側凸（T8半椎體畸形）。手術方案：全麻下行前后聯(lián)合入路胸段半椎體切除術（T8半椎體切除）+椎弓根螺釘內固定術+植骨融合術。手術分兩期進行，一期先行后路手術，植入椎弓根螺釘并初步矯正側彎；二期行前路手術，切除T8半椎體，徹底松解椎間隙，然后行后路內固定器械最終矯正及植骨融合。二、護理計劃與目標（一）術前護理計劃與目標1.護理目標：（1）患者及家屬能夠掌握疾病相關知識、手術過程及術前注意事項，焦慮情緒得到緩解。（2）患者術前身體狀況達到手術要求，無手術禁忌癥。（3）患者掌握術前呼吸功能鍛煉方法，肺功能得到改善。2.護理計劃：（1）心理護理：加強與患者及家屬的溝通交流，采用通俗易懂的語言講解疾病知識、手術的必要性、手術過程、術后恢復情況及成功案例，緩解患者及家屬的焦慮擔憂情緒。（2）術前準備：①完善各項術前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質、心電圖、胸片等，確保手術安全。②呼吸道準備：指導患者進行深呼吸、有效咳嗽咳痰訓練及吹氣球鍛煉，每日3次，每次15-20分鐘，改善肺功能。③胃腸道準備：術前12小時禁食，6小時禁飲，術前晚及術晨行清潔灌腸，防止術中嘔吐及術后腹脹。④皮膚準備：術前1日剃除手術區(qū)域毛發(fā)（前路：胸部及側胸部；后路：背部），并用肥皂水清洗，碘伏消毒，無菌敷料包扎，預防術后感染。⑤藥物準備：術前遵醫(yī)囑預防性使用抗生素，術前30分鐘靜脈滴注頭孢曲松鈉1.0g。（3）體位訓練：指導患者進行俯臥位訓練，每日2次，每次從30分鐘逐漸增加至2小時，以適應手術時的俯臥體位，減少術中不適。（二）術后護理計劃與目標1.護理目標：（1）患者生命體征平穩(wěn)，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。（2）患者傷口愈合良好，無感染、滲血、滲液等情況。（3）患者疼痛得到有效控制，舒適度提高。（4）患者掌握正確的體位擺放及康復訓練方法，脊柱功能逐漸恢復。（5）患者及家屬掌握術后護理要點，能夠配合出院后的康復護理。2.護理計劃：（1）生命體征監(jiān)測：術后持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度，每30分鐘記錄1次，平穩(wěn)后改為每1-2小時記錄1次，及時發(fā)現(xiàn)異常情況并處理。（2）傷口及引流管護理：觀察傷口敷料有無滲血、滲液，保持傷口敷料清潔干燥；妥善固定引流管（前路胸腔閉式引流管、后路傷口引流管），保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫落，觀察引流液的顏色、性質、量，做好記錄，根據(jù)引流情況遵醫(yī)囑拔除引流管。（3）體位護理：術后去枕平臥6小時，6小時后協(xié)助患者翻身，每2小時翻身1次，翻身時保持脊柱在一條直線上，避免扭曲，防止內固定器械松動或斷裂。（4）疼痛護理：評估患者疼痛程度，采用數(shù)字評分法（NRS）評估疼痛分數(shù)，根據(jù)疼痛評分采取相應的干預措施，如心理疏導、分散注意力、遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物等。（5）并發(fā)癥預防：①肺部感染：鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，定時翻身拍背，必要時行霧化吸入，保持呼吸道通暢。②深靜脈血栓形成：指導患者進行踝泵運動、gu四頭肌收縮訓練，穿防血栓彈力襪，遵醫(yī)囑使用抗凝藥物。③脊髓神經(jīng)損傷：觀察患者雙下肢感覺、運動功能及大小便情況，如有異常及時報告醫(yī)生。④內固定器械松動或斷裂：指導患者保持正確的體位，避免劇烈活動，避免彎腰、扭腰、負重等動作。（6）康復訓練：根據(jù)患者恢復情況，制定個性化的康復訓練計劃，逐步進行四肢功能訓練、腰背肌功能訓練。（7）營養(yǎng)支持：給予高蛋白、高維生素、高熱量易消化飲食，促進傷口愈合及身體恢復。（8）心理護理：關注患者情緒變化，及時給予心理支持，鼓勵患者積極配合康復訓練。三、護理過程與干預措施（一）術前護理過程與干預1.心理護理干預：患者入院后，責任護士主動與患者及家屬溝通，了解患者的心理狀態(tài)?；颊咭蚣怪鶄葟潓е峦庥^異常，在學校經(jīng)常被同學嘲笑，存在自卑心理，不愿與人交流。責任護士耐心傾聽患者的心聲，給予安慰和鼓勵，告訴患者手術可以矯正脊柱側彎，改善外觀，讓患者樹立信心。同時，向家屬詳細講解手術的相關知識，展示同類手術成功的案例圖片和視頻，緩解家屬的擔憂。每周組織患者及家屬參加脊柱側彎疾病知識講座，邀請醫(yī)生和康復師進行講解和答疑，使患者及家屬對疾病和手術有更深入的了解。經(jīng)過一段時間的心理護理，患者情緒逐漸穩(wěn)定，能夠主動與醫(yī)護人員交流，積極配合各項檢查和治療。2.術前準備干預：（1）檢查完善：協(xié)助患者完成各項術前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質、心電圖、胸片、脊柱CT、MRI等。其中，患者血常規(guī)示：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L，各項指標正常。凝血功能示：凝血酶原時間12.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原3.0g/L，均在正常范圍內。肝腎功能、電解質無明顯異常。心電圖示：竇性心律，大致正常心電圖。胸片示：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常。（2）呼吸道準備：責任護士親自示范深呼吸、有效咳嗽咳痰的方法，指導患者用鼻深吸氣，然后用嘴緩慢呼氣，重復5-6次后，深吸一口氣，在呼氣末用力咳嗽，將痰液咳出。同時，給予患者氣球，指導患者進行吹氣球鍛煉，每次吹氣球10-15個，每日3次。通過1周的呼吸功能鍛煉，患者肺活量提高至2.3L，占預計值92%，肺功能得到明顯改善。（3）胃腸道準備：術前12小時禁食，6小時禁飲，術前晚給予患者開塞露40ml納肛，術晨行清潔灌腸，灌腸液為0.9%氯化鈉溶液，溫度38-40℃，灌腸過程中密切觀察患者有無腹痛、腹脹等不適，灌腸后患者排出大便為清水樣，達到胃腸道準備要求。（4）皮膚準備：術前1日，責任護士協(xié)助患者進行手術區(qū)域皮膚清潔，剃除胸部、側胸部及背部的毛發(fā)，然后用肥皂水清洗手術區(qū)域皮膚，再用碘伏消毒，消毒范圍超出手術區(qū)域15-20-，最后用無菌敷料包扎。（5）藥物準備：術前30分鐘遵醫(yī)囑靜脈滴注頭孢曲松鈉1.0g，預防感染。（6）體位訓練：指導患者進行俯臥位訓練，開始時每次30分鐘，每日2次，患者出現(xiàn)輕微不適時，給予適當調整體位，逐漸增加俯臥時間，5天后患者能夠耐受俯臥位2小時，無明顯不適。（二）術后護理過程與干預1.生命體征監(jiān)測：患者于全麻下行一期后路手術，手術歷時4小時，術中出血約300ml，輸紅細胞懸液200ml。術后返回病房，持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度。術后1小時內，患者體溫36.8℃，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓105/65mmHg，血氧飽和度98%。術后2小時，患者體溫37.2℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓110/70mmHg，血氧飽和度99%。術后6小時，生命體征平穩(wěn)，改為每1小時記錄1次。術后第1天，患者體溫37.5℃，考慮為術后吸收熱，給予物理降溫（溫水擦浴），30分鐘后體溫降至37.2℃。術后第2天，體溫恢復正常，36.7℃。2.傷口及引流管護理：（1）后路傷口護理：術后后路傷口敷料整潔，無滲血、滲液。術后第1天，換藥時見傷口邊緣無紅腫，無膿性分泌物，愈合良好。術后第3天，再次換藥，傷口情況同前。（2）后路傷口引流管護理：術后留置后路傷口引流管1根，接負壓引流袋。術后12小時內引流液為暗紅色血性液體，量約150ml；術后24小時引流液量約80ml；術后48小時引流液量約30ml，顏色變淡。遵醫(yī)囑拔除后路傷口引流管，拔除后觀察傷口無滲血。（3）前路胸腔閉式引流管護理：患者二期前路手術后，留置胸腔閉式引流管1根，接水封瓶。術后密切觀察引流管通暢情況，水封瓶內水柱波動正常，波動范圍3-5-。術后12小時引流液為淡紅色血性液體，量約100ml；術后24小時引流液量約50ml；術后48小時引流液量約20ml。復查胸片示：雙肺復張良好，無胸腔積液。遵醫(yī)囑拔除胸腔閉式引流管，拔除后觀察患者有無胸悶、氣促等不適，患者無明顯不適。3.體位護理：術后患者去枕平臥6小時，6小時后責任護士協(xié)助患者翻身，翻身時采用“軸式翻身法”，即兩人分別站在患者兩側，一人托住患者的頭頸部和肩部，另一人托住患者的腰臀部和下肢，同時用力將患者翻向一側，保持脊柱在一條直線上，避免扭曲。翻身后在患者背部及臀部墊軟枕，支撐身體。每2小時翻身1次，記錄翻身時間及體位。術后第1天，患者能夠配合翻身，無明顯不適。術后第3天，指導患者在床上進行平移，雙手抓住床頭欄桿，用力將身體向床頭或床尾移動，移動時保持脊柱平穩(wěn)。4.疼痛護理：術后采用數(shù)字評分法（NRS）評估患者疼痛程度，術后6小時患者疼痛評分為7分，遵醫(yī)囑給予嗎啡注射液5mg皮下注射，30分鐘后疼痛評分降至3分。術后第1天，患者疼痛評分為4分，給予心理疏導，分散注意力（聽音樂、看動畫片），疼痛評分降至2分。術后第2天，疼痛評分為3分，繼續(xù)給予心理疏導，患者疼痛可耐受。術后第3天，疼痛評分為2分，未使用鎮(zhèn)痛藥物。術后第5天，疼痛基本緩解，評分為1分。5.并發(fā)癥預防：（1）肺部感染預防：術后鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，每2小時協(xié)助患者翻身拍背1次，拍背時由下向上、由外向內輕輕拍打。術后第1天，給予霧化吸入（生理鹽水20ml+氨溴索30mg），每日2次，每次15-20分鐘，稀釋痰液，促進痰液排出?；颊咝g后第2天能夠自行有效咳嗽咳痰，咳出少量白色黏痰，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。（2）深靜脈血栓形成預防：指導患者進行踝泵運動，即患者仰臥位，雙腳用力向腳尖方向伸展，然后向腳跟方向屈曲，每個動作保持5秒，每次做10-15分鐘，每日3次。同時，指導患者進行gu四頭肌收縮訓練，即患者仰臥位，雙腿伸直，用力收縮大腿前側肌肉，保持5秒后放松，每次做10-15分鐘，每日3次?；颊咝g后穿防血栓彈力襪，遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液4000IU皮下注射，每日1次，預防深靜脈血栓形成。術后第5天，行下肢血管超聲檢查，未見深靜脈血栓形成。（3）脊髓神經(jīng)損傷預防：術后密切觀察患者雙下肢感覺、運動功能及大小便情況。術后6小時，檢查患者雙下肢感覺正常，足背伸、跖屈運動正常，膝反射、跟腱反射存在。術后第1天，患者雙下肢感覺、運動功能同前，大小便正常。術后第3天，患者可自主活動雙下肢，無神經(jīng)損傷癥狀。（4）內固定器械松動或斷裂預防：向患者及家屬強調保持正確體位的重要性，避免彎腰、扭腰、負重等動作。術后患者臥床期間，避免坐起時身體前傾，站立時雙手叉腰，保持脊柱直立。6.康復訓練：（1）術后早期康復訓練（術后1-3天）：主要進行四肢功能訓練，如上肢的屈伸、外展、內收訓練，下肢的直腿抬高訓練（抬高角度從30°逐漸增加至60°），每次訓練10-15分鐘，每日3次。（2）術后中期康復訓練（術后4-7天）：在四肢功能訓練的基礎上，增加腰背肌功能訓練，如五點支撐法（患者仰臥位，雙腿屈膝，雙足、雙肘、頭部著地，將臀部抬起，保持5秒后放下，每次做10-15個，每日3次）。（3）術后后期康復訓練（術后1-2周）：逐漸增加康復訓練強度和難度，如三點支撐法（患者仰臥位，雙腿屈膝，雙足、頭部著地，將臀部抬起，保持5秒后放下，每次做10-15個，每日3次）、腰背肌伸展訓練等。術后2周，患者可在佩戴支具的情況下下床站立和行走，行走時步態(tài)平穩(wěn)，無明顯不適。7.營養(yǎng)支持：術后6小時，給予患者少量溫開水，無不適后逐漸給予流質飲食（米湯、稀粥），術后第1天改為半流質飲食（面條、餛飩），術后第2天給予普通飲食。飲食以高蛋白、高維生素、高熱量易消化為主，如雞蛋、牛奶、魚肉、雞肉、新鮮蔬菜和水果等。每日保證蛋白質攝入量1.5-2.0g/kg，熱量攝入2500-3000kcal?；颊咝g后食欲良好，能夠主動進食，體重逐漸增加。8.心理護理：術后患者因傷口疼痛及活動受限，情緒略顯煩躁。責任護士及時與患者溝通，了解患者的需求，給予關心和照顧。向患者講解術后恢復過程，鼓勵患者積極配合康復訓練，告訴患者堅持訓練就能早日康復。同時，鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持。術后1周，患者情緒穩(wěn)定，能夠積極參與康復訓練。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.多學科協(xié)作護理：在患者治療過程中，醫(yī)護人員、康復師、營養(yǎng)師等多學科人員密切協(xié)作，共同制定治療護理方案。術前康復師指導患者進行呼吸功能鍛煉和體位訓練，營養(yǎng)師根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況制定個性化的營養(yǎng)計劃；術后康復師指導患者進行康復訓練，營養(yǎng)師調整飲食結構，確保患者得到全面、系統(tǒng)的護理。2.個性化心理護理：針對青少年患者的心理特點，采用個性化的心理護理方法，如傾聽心聲、安慰鼓勵、展示成功案例、組織疾病知識講座等，有效緩解了患者的自卑和焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。3.精細化并發(fā)癥預防：制定了詳細的并發(fā)癥預防措施，對肺部感染、深靜脈血栓形成、脊髓神經(jīng)損傷、內固定器械松動或斷裂等并發(fā)癥進行嚴密觀察和預防，術后患者未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，恢復良好。（二）護理不足1.術后早期體位管理細節(jié)不足：在術后早期翻身過程中，雖然采用