家庭成員心理健康調(diào)查問卷模板一、問卷設(shè)計(jì)背景與核心價(jià)值本問卷圍繞家庭生態(tài)系統(tǒng)理論與心理健康雙連續(xù)模型設(shè)計(jì)，從情緒、認(rèn)知、人際關(guān)系、特殊群體需求等維度，系統(tǒng)評(píng)估家庭成員心理狀態(tài)。適用于家庭自我覺察、心理咨詢前評(píng)估或家庭關(guān)系調(diào)節(jié)場(chǎng)景，幫助識(shí)別潛在心理困擾，為家庭支持與干預(yù)提供方向。二、問卷主體內(nèi)容（一）基本信息采集（為個(gè)性化分析提供基礎(chǔ)）1.您的身份：□兒童（6-12歲）□青少年（13-18歲）□成年（19-59歲）□老年（60歲及以上）2.您在家庭中的角色：□子女□父母□祖輩□其他（請(qǐng)說明：________）3.家庭結(jié)構(gòu)類型：□核心家庭（父母+未婚子女）□主干家庭（祖孫三代及以上）□單親家庭□重組家庭□其他（請(qǐng)說明：________）4.最近一個(gè)月，您的生活是否經(jīng)歷重大變化？（如升學(xué)、求職、親人離世、家庭矛盾等）□是□否若選“是”，簡(jiǎn)要描述：________（二）情緒狀態(tài)評(píng)估（結(jié)合家庭場(chǎng)景，關(guān)注焦慮、抑郁、積極情緒體驗(yàn)）請(qǐng)根據(jù)過去兩周的真實(shí)感受，在每題后選擇符合程度（1=完全不符合，2=較不符合，3=一般，4=較符合，5=完全符合）：1.我常常因?yàn)樾∈拢ㄈ缂覄?wù)分配、孩子成績(jī)）心里煩躁，忍不住發(fā)脾氣。2.即使和家人相處，我也覺得生活里開心的事很少，很難真正放松。3.晚上躺下后，我會(huì)因?yàn)閾?dān)心家人健康、經(jīng)濟(jì)壓力等事情睡不著。4.我相信自己有能力和家人一起解決家庭里的困難，事情會(huì)慢慢變好。5.看到家人笑的時(shí)候，我會(huì)不自覺地覺得溫暖、幸福。（三）認(rèn)知與思維模式（關(guān)注自我認(rèn)知、壓力歸因、家庭價(jià)值感）請(qǐng)根據(jù)自身長(zhǎng)期思維習(xí)慣選擇（1=完全不符合，2=較不符合，3=一般，4=較符合，5=完全符合）：1.我覺得自己在家庭里“可有可無”，想法和需求沒人在意。2.家庭矛盾出現(xiàn)時(shí)，我會(huì)先想“是不是我哪里沒做好”。3.只要我足夠努力，就能解決家庭里的所有問題。4.家人之間的理解和支持，比賺更多錢、買大房子更重要。5.面對(duì)家庭壓力，我常告訴自己“這一切都會(huì)過去的”。（四）人際關(guān)系與家庭互動(dòng)（評(píng)估支持系統(tǒng)、溝通模式、代際關(guān)系）請(qǐng)根據(jù)日常相處感受選擇（1=完全不符合，2=較不符合，3=一般，4=較符合，5=完全符合）：1.遇到困難時(shí)，我第一個(gè)想找家人傾訴。2.我和家人會(huì)因?yàn)樯盍?xí)慣、觀念不同吵架（比如消費(fèi)觀、育兒方式）。3.家人會(huì)尊重我的隱私（如日記、手機(jī)、個(gè)人空間）。4.和家人在一起時(shí)，我能放心說出真實(shí)感受，不怕被批評(píng)。5.家庭聚會(huì)（吃飯、聊天）時(shí)，我總覺得自己“插不上話”。（五）特殊群體針對(duì)性評(píng)估▍兒童版（6-12歲，**家長(zhǎng)輔助填寫**，觀察孩子行為與情緒）請(qǐng)根據(jù)孩子最近一個(gè)月的表現(xiàn)選擇（1=從不，2=偶爾，3=有時(shí)，4=經(jīng)常，5=總是）：1.孩子說“我不想上學(xué)/不想和小朋友玩”。2.孩子用哭鬧、摔東西等方式發(fā)泄不滿。3.孩子愿意和您分享學(xué)校的趣事或煩惱。4.孩子在陌生環(huán)境（親戚家、新班級(jí)）里很緊張、不敢說話。5.孩子對(duì)某件事（動(dòng)畫、玩具、小動(dòng)物）特別著迷、專注。▍青少年版（13-18歲，**自主填寫**，側(cè)重學(xué)業(yè)、同伴、自我認(rèn)同）請(qǐng)根據(jù)真實(shí)感受選擇（1=完全不符合，2=較不符合，3=一般，4=較符合，5=完全符合）：1.我覺得成績(jī)不好會(huì)讓家人失望。2.我有知心朋友（不一定是家人）可以分享心事。3.我覺得自己的外貌、性格不如同齡人。4.我會(huì)因?yàn)楦改竾Z叨和他們吵架。5.我相信未來能過上自己想要的生活。▍老年版（60歲及以上，**自主/輔助填寫**，關(guān)注孤獨(dú)感、自我價(jià)值）請(qǐng)根據(jù)日常狀態(tài)選擇（1=完全不符合，2=較不符合，3=一般，4=較符合，5=完全符合）：1.子女太忙，很少陪我聊天。2.我擔(dān)心自己的身體會(huì)給家人添麻煩。3.我會(huì)主動(dòng)參加社區(qū)活動(dòng)（廣場(chǎng)舞、書法班等）。4.我覺得現(xiàn)在的生活很無聊，沒樂趣。5.和孫輩在一起時(shí)，我覺得很幸福。（六）開放題（鼓勵(lì)深度表達(dá)，補(bǔ)充量化問題的不足）1.家庭中最讓您感到溫暖/困擾的一件事是什么？______________________________________________________________________2.如果可以對(duì)家人說一句話（不用考慮對(duì)方反應(yīng)），您會(huì)說什么？______________________________________________________________________三、問卷使用指南與結(jié)果解讀（一）填寫建議環(huán)境：選安靜、不被打擾的空間，讓填寫者專注思考。態(tài)度：強(qiáng)調(diào)“誠(chéng)實(shí)表達(dá)”而非“完美答案”，說明問卷僅用于家庭自我覺察，無對(duì)錯(cuò)之分。輔助填寫：兒童、老人或文化程度較低的成員，家人可耐心朗讀題目，用生活化語言解釋（如將“情緒煩躁”換成“心里像著火，容易發(fā)脾氣”），但避免暗示答案。（二）評(píng)分與解讀參考1.情緒狀態(tài)維度：第1-3題反向計(jì)分（1=5，2=4，3=3，4=2，5=1），第4-5題正向計(jì)分?？偡衷礁?，情緒韌性越強(qiáng)、積極情緒越豐富；若第1-3題得分（正向計(jì)分后）≥12分，提示可能存在情緒困擾，需關(guān)注。2.認(rèn)知與思維模式：第1-3題若得分≥10分，提示可能存在低自尊、過度自責(zé)或不合理信念，需引導(dǎo)調(diào)整認(rèn)知；第4-5題得分高，反映積極的家庭價(jià)值觀與心理韌性。3.人際關(guān)系與家庭互動(dòng)：第1、3、4題得分高，第2、5題得分低，提示家庭支持系統(tǒng)良好；反之，若第2、5題得分高，需反思溝通模式。4.特殊群體維度：兒童版：第1、2、4題得分≥12分，提示可能存在社交退縮、情緒調(diào)節(jié)困難；青少年版：第1、3、4題得分高，需關(guān)注學(xué)業(yè)壓力、自我認(rèn)同危機(jī)；老年版：第1、2、4題得分高，提示可能存在孤獨(dú)感、自我價(jià)值感低落。（三）后續(xù)行動(dòng)建議1.家庭討論：選輕松時(shí)機(jī)（如飯后散步、周末茶話會(huì)），分享問卷感受，用“我注意到你提到……，我很想聽聽你的想法”開啟對(duì)話，避免指責(zé)。2.資源整合：若成員持續(xù)情緒低落（超過2周）、社交退縮影響生活，可聯(lián)系專業(yè)心理咨詢機(jī)構(gòu)，或參與家庭心理工作坊。3.日常維護(hù)：每季度/半年填寫一次問卷，觀察心理狀態(tài)變化，及時(shí)調(diào)整家庭支持策略（如增加家庭活動(dòng)、調(diào)整溝通方式）。四、注意事項(xiàng)1.倫理原則：?jiǎn)柧韮?nèi)容嚴(yán)格保密，僅用于家庭內(nèi)部或與信任的心理咨詢師溝通，避免作為“指責(zé)家人”的依據(jù)。2.文化適配：可根據(jù)家庭文化、地域習(xí)俗調(diào)整問題表述（如將“