呼吸危重癥營(yíng)養(yǎng)支持臨床實(shí)踐指導(dǎo)呼吸危重癥患者（如急性呼吸窘迫綜合征、重癥肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重伴呼吸衰竭等）常因應(yīng)激狀態(tài)、機(jī)械通氣需求及基礎(chǔ)疾病影響，面臨高分解代謝、胃腸功能紊亂及營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，而合理的營(yíng)養(yǎng)支持可改善呼吸肌功能、增強(qiáng)免疫防御、降低感染并發(fā)癥并優(yōu)化預(yù)后。本文結(jié)合臨床證據(jù)與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，從評(píng)估、實(shí)施、監(jiān)測(cè)到特殊場(chǎng)景管理，梳理呼吸危重癥營(yíng)養(yǎng)支持的關(guān)鍵策略。一、營(yíng)養(yǎng)支持的核心價(jià)值：從代謝特點(diǎn)到預(yù)后改善呼吸危重癥患者處于應(yīng)激性高代謝狀態(tài)：炎癥因子釋放、交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致能量消耗（靜息能量消耗REE）較基礎(chǔ)水平增加20%-50%，肌肉蛋白分解加速，呼吸肌肌力與耐力下降，進(jìn)而影響撤機(jī)成功率。同時(shí)，胃腸黏膜屏障因缺血、缺氧受損，易誘發(fā)腸道細(xì)菌移位，加重全身炎癥反應(yīng)與感染風(fēng)險(xiǎn)。營(yíng)養(yǎng)支持的臨床意義體現(xiàn)在：呼吸肌功能維護(hù)：充足的蛋白質(zhì)與能量供給可延緩呼吸肌萎縮，改善潮氣量、最大吸氣壓等指標(biāo)，縮短機(jī)械通氣時(shí)間。免疫調(diào)節(jié)：谷氨酰胺、ω-3多不飽和脂肪酸等營(yíng)養(yǎng)素可調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）、膿毒癥等并發(fā)癥發(fā)生率。器官功能保護(hù)：通過(guò)優(yōu)化氮平衡，減少肝腎功能損傷風(fēng)險(xiǎn)，為多器官功能障礙患者提供代謝支持。二、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的精準(zhǔn)評(píng)估體系（一）靜態(tài)評(píng)估：基線營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查采用主觀全面評(píng)定（SGA）或微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定簡(jiǎn)表（MNA-SF）快速識(shí)別營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)：SGA通過(guò)體重變化、飲食攝入、胃腸癥狀、功能狀態(tài)等5項(xiàng)指標(biāo)，將患者分為“營(yíng)養(yǎng)良好”“輕-中度營(yíng)養(yǎng)不良”“重度營(yíng)養(yǎng)不良”。MNA-SF適用于老年患者，包含BMI、體重丟失、飲食攝入、胃腸功能、精神狀態(tài)5個(gè)維度，評(píng)分≤7分提示高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。（二）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：結(jié)合呼吸與代謝指標(biāo)代謝指標(biāo)：監(jiān)測(cè)血清白蛋白（反映慢性營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)）、前白蛋白（短期營(yíng)養(yǎng)變化敏感指標(biāo)）、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（免疫狀態(tài)）；動(dòng)態(tài)記錄24小時(shí)出入量，評(píng)估液體平衡對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的影響（如容量過(guò)負(fù)荷時(shí)需調(diào)整營(yíng)養(yǎng)制劑濃度）。呼吸功能指標(biāo)：關(guān)注呼吸頻率、氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）、潮氣量變化，若營(yíng)養(yǎng)支持后呼吸肌肌力無(wú)改善，需排查能量供給不足或營(yíng)養(yǎng)素比例失衡。三、營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)施策略：時(shí)機(jī)、途徑與配方選擇（一）啟動(dòng)時(shí)機(jī)：早期干預(yù)與安全窗平衡建議在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（平均動(dòng)脈壓≥65mmHg、乳酸≤2mmol/L）、容量復(fù)蘇完成后24-48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)支持，但需避免在嚴(yán)重低氧血癥（PaO?/FiO?＜150mmHg）、高碳酸血癥（PaCO?＞60mmHg伴pH＜7.2）時(shí)強(qiáng)行啟動(dòng)，以防加重呼吸負(fù)荷。（二）營(yíng)養(yǎng)途徑：腸內(nèi)優(yōu)先，腸外補(bǔ)充腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）：優(yōu)先選擇經(jīng)鼻胃/鼻空腸管喂養(yǎng)，維護(hù)腸黏膜屏障完整性。初始以低劑量（10-20kcal/h）啟動(dòng)，根據(jù)胃腸耐受性逐步加量（目標(biāo)量：25-30kcal/kg/d）。若出現(xiàn)腹脹、胃殘余量＞200ml/4h，可聯(lián)合胃腸動(dòng)力藥（如莫沙必利）或改為幽門后喂養(yǎng)。腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）：僅用于EN不耐受（如持續(xù)嘔吐、嚴(yán)重胃腸缺血）或禁忌（如腸梗阻、短腸綜合征）時(shí)。PN配方需根據(jù)間接測(cè)熱法或公式（如Harris-Benedict公式校正應(yīng)激系數(shù)）計(jì)算能量，蛋白質(zhì)供給量需達(dá)1.2-2.0g/kg/d（高分解狀態(tài)下適當(dāng)增加）。（三）營(yíng)養(yǎng)素配方優(yōu)化能量分配：避免高糖負(fù)荷（碳水化合物供能比≤50%），因過(guò)量葡萄糖代謝會(huì)增加CO?生成，加重通氣負(fù)擔(dān)。建議糖脂比為50:50至60:40，脂肪乳劑優(yōu)先選擇中長(zhǎng)鏈混合脂肪乳（MCT/LCT），減少肝臟負(fù)擔(dān)。特殊營(yíng)養(yǎng)素：谷氨酰胺：作為腸黏膜細(xì)胞能量底物，推薦劑量0.3-0.5g/kg/d，可添加于EN或PN中。ω-3多不飽和脂肪酸：通過(guò)下調(diào)炎癥因子（如TNF-α、IL-6），降低ARDS患者VAP發(fā)生率，建議EN配方中EPA+DHA含量達(dá)1-2g/d。四、監(jiān)測(cè)與動(dòng)態(tài)調(diào)整：從耐受性到預(yù)后反饋（一）胃腸耐受性監(jiān)測(cè)記錄胃殘余量、排便頻率、腹脹程度，若EN啟動(dòng)72小時(shí)后仍未達(dá)目標(biāo)量的60%，需評(píng)估是否存在：胃腸動(dòng)力障礙：加用紅霉素（胃動(dòng)素受體激動(dòng)劑）或針灸刺激足三里穴。營(yíng)養(yǎng)配方不適：更換為短肽型或含益生菌的EN制劑（如雙歧桿菌四聯(lián)活菌）。（二）代謝與呼吸指標(biāo)聯(lián)動(dòng)血糖管理：目標(biāo)血糖8-10mmol/L，避免低血糖（腦供能不足）或高血糖（加重炎癥反應(yīng)），可通過(guò)胰島素泵或動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)調(diào)整PN/EN中的葡萄糖濃度。通氣負(fù)擔(dān)評(píng)估：若營(yíng)養(yǎng)支持后PaCO?升高＞5mmHg，需降低碳水化合物供能比（如增至糖脂比40:60），并增加呼吸支持力度（如調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)、延長(zhǎng)脫機(jī)前自主呼吸試驗(yàn)時(shí)間）。（三）營(yíng)養(yǎng)效果評(píng)價(jià)每周復(fù)測(cè)血清前白蛋白、體重（考慮液體負(fù)荷時(shí)需結(jié)合干體重估算），若前白蛋白持續(xù)下降或體重丟失＞5%/周，提示營(yíng)養(yǎng)支持不足，需聯(lián)合PN或調(diào)整EN配方（如增加蛋白質(zhì)含量至1.5g/kg/d）。五、特殊場(chǎng)景的營(yíng)養(yǎng)支持策略（一）ARDS患者：低通氣負(fù)擔(dān)配方ARDS患者因肺順應(yīng)性下降，對(duì)CO?生成更敏感，建議：能量供給適度（20-25kcal/kg/d），避免過(guò)度喂養(yǎng)加重呼吸負(fù)荷。采用高脂低糖EN配方（脂肪供能比≥50%），并補(bǔ)充抗氧化營(yíng)養(yǎng)素（如維生素C、E），減輕氧化應(yīng)激對(duì)肺泡上皮的損傷。（二）COPD急性加重伴呼吸衰竭：呼吸肌能量?jī)?chǔ)備COPD患者常存在慢性營(yíng)養(yǎng)不良，急性加重期需：增加蛋白質(zhì)供給（1.5-2.0g/kg/d），優(yōu)先選擇乳清蛋白（含支鏈氨基酸，促進(jìn)肌肉合成）。聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)+康復(fù)：在EN基礎(chǔ)上，每日進(jìn)行2次呼吸肌訓(xùn)練（如縮唇呼吸、腹式呼吸），增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持的臨床收益。（三）機(jī)械通氣撤機(jī)困難患者：精準(zhǔn)能量匹配撤機(jī)失敗患者多存在呼吸肌肌力不足，需：通過(guò)間接測(cè)熱法測(cè)定REE，確保能量供給（REE×1.1-1.2）與消耗平衡，避免能量不足（肌力下降）或過(guò)剩（CO?生成增加）。補(bǔ)充肉堿（2-4g/d），改善脂肪酸氧化效率，增強(qiáng)呼吸肌耐力?？偨Y(jié)：個(gè)體化與多學(xué)科協(xié)作的核心地位呼吸危重癥營(yíng)養(yǎng)支持需打破“公式化供給”思維，通過(guò)動(dòng)態(tài)評(píng)估（營(yíng)養(yǎng)+呼吸+代謝）、階梯式途徑（EN優(yōu)先→EN+PN→PN）、精準(zhǔn)配方（糖脂比、特殊營(yíng)養(yǎng)素）實(shí)現(xiàn)個(gè)體化管理。臨床實(shí)踐中，需聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科、呼吸治療師、重癥團(tuán)隊(duì)，