2025年保險(xiǎn)理賠客戶服務(wù)代表綜合素質(zhì)測(cè)評(píng)題目及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.客戶報(bào)案稱車輛因暴雨熄火，經(jīng)查勘發(fā)現(xiàn)發(fā)動(dòng)機(jī)進(jìn)水，下列哪項(xiàng)表述最符合《中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)機(jī)動(dòng)車商業(yè)保險(xiǎn)示范條款（2020版）》關(guān)于“發(fā)動(dòng)機(jī)涉水損失險(xiǎn)”的約定？A.只要發(fā)動(dòng)機(jī)進(jìn)水，即屬保險(xiǎn)責(zé)任B.二次點(diǎn)火導(dǎo)致擴(kuò)損部分可全額賠付C.僅賠償發(fā)動(dòng)機(jī)直接損毀，不含電子系統(tǒng)損失D.需先扣除15%絕對(duì)免賠后再按實(shí)際修理費(fèi)賠付答案：C2.客戶對(duì)定損金額不滿，情緒激動(dòng)，在職場大聲指責(zé)“你們公司就是騙錢”。下列回應(yīng)最符合“SOLER”積極傾聽原則的是：A.“請(qǐng)您冷靜，否則我無法繼續(xù)溝通?！盉.保持微笑，身體微前傾，目光注視客戶：“我理解您現(xiàn)在很著急，我們一起再看一遍損失項(xiàng)目，好嗎？”C.“定損標(biāo)準(zhǔn)全國統(tǒng)一，您喊也沒用?！盌.立即轉(zhuǎn)身離開，避免沖突升級(jí)答案：B3.根據(jù)《個(gè)人信息保護(hù)法》，理賠端在以下哪種情形下可將客戶醫(yī)療資料共享給再保險(xiǎn)公司？A.獲得客戶單獨(dú)同意B.資料已去標(biāo)識(shí)化C.再保險(xiǎn)公司為中國境外機(jī)構(gòu)D.只要內(nèi)部審批即可答案：A4.某重疾險(xiǎn)保單生效日為2023年2月1日，等待期90天?？蛻粲?023年4月25日確診“甲狀腺乳頭狀癌”，并于5月10日提交理賠。核賠人員發(fā)現(xiàn)投保前已存在甲狀腺結(jié)節(jié)但未告知。下列結(jié)論正確的是：A.因已過等待期，應(yīng)正常賠付B.無論是否告知，癌癥均屬重疾，必須賠C.若未告知事項(xiàng)足以影響承保決定，可解除合同并不退還保費(fèi)D.只能通融退還現(xiàn)金價(jià)值答案：C5.車險(xiǎn)人傷案件，客戶提交一張手寫收條“今收到誤工費(fèi)5000元”，無轉(zhuǎn)賬記錄。下列做法最合規(guī)的是：A.收條真實(shí)即可，直接賠B.要求補(bǔ)充轉(zhuǎn)賬憑證或讓傷者手持身份證拍照確認(rèn)C.讓客戶寫承諾書即可D.收條金額小，無需補(bǔ)充答案：B6.客戶深夜11點(diǎn)致電，稱父親身故，要求立即支付壽險(xiǎn)理賠款用于明晨火化。下列應(yīng)答最符合監(jiān)管“適當(dāng)性”要求的是：A.“節(jié)哀順變，請(qǐng)您先上傳死亡證明三證，我們加急處理?！盉.“先打2萬墊付款，其余按流程走?！盋.“身故金不是喪葬費(fèi)，請(qǐng)自行解決?！盌.“明早9點(diǎn)上班再聯(lián)系?！贝鸢福篈7.以下哪項(xiàng)不屬于保險(xiǎn)理賠客戶服務(wù)代表“KASH”模型中的“H”？A.HonestyB.HealthC.HabitsD.Humor答案：B8.客戶報(bào)案稱家中被盜，損失一臺(tái)筆記本電腦，購買價(jià)8000元，已用3年。市場同款新機(jī)現(xiàn)價(jià)6000元，折舊率20%。若保單約定“出險(xiǎn)時(shí)實(shí)際價(jià)值”賠償方式，應(yīng)賠付：A.8000元B.6000元C.4800元D.3840元答案：D9.根據(jù)《保險(xiǎn)法》第二十三條，保險(xiǎn)公司收到客戶賠償請(qǐng)求后，情形復(fù)雜的，應(yīng)在多少日內(nèi)作出核定？A.5日B.10日C.30日D.60日答案：C10.客戶詢問“為什么我的車險(xiǎn)比去年貴”，下列回答最能體現(xiàn)“FABE”話術(shù)法則的是：A.“因?yàn)榻衲暾劭凵倭??！盉.“去年您無賠款優(yōu)待系數(shù)是0.7，今年出險(xiǎn)一次回到1，所以保費(fèi)上漲，但您可享更全面的保障（Feature），未來一年再不出險(xiǎn)系數(shù)會(huì)重新下調(diào)（Advantage），相當(dāng)于幫您鎖定長期優(yōu)惠（Benefit），這是行業(yè)NCD規(guī)則（Evidence）?！盋.“公司統(tǒng)一漲價(jià)?！盌.“你去問銀保監(jiān)會(huì)。”答案：B二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分，每題至少有兩個(gè)正確答案，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）11.關(guān)于“反保險(xiǎn)欺詐”職責(zé)，理賠客戶服務(wù)代表在接待環(huán)節(jié)可采取的識(shí)別措施包括：A.核對(duì)保單生效距出險(xiǎn)時(shí)間是否過短B.觀察客戶是否主動(dòng)引導(dǎo)查勘方向C.直接拒絕明顯可疑案件D.記錄客戶通話號(hào)碼與系統(tǒng)留存是否一致E.要求客戶簽署《反欺詐提示書》答案：A、B、D、E12.以下哪些屬于《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》（JR/T00832013）中“一手功能完全喪失”的必備條件？A.拇指缺失超過指間關(guān)節(jié)B.示指、中指、環(huán)指、小指各缺失一節(jié)以上C.拇指及示指缺失D.手掌缺失1/3以上E.腕關(guān)節(jié)以上離斷答案：A、B、C13.客戶對(duì)理賠結(jié)論不滿，擬投訴至銀保監(jiān)局，下列做法符合公司“首問負(fù)責(zé)制”的有：A.立即轉(zhuǎn)交上級(jí)，不再跟進(jìn)B.告知客戶監(jiān)管投訴電話C.48小時(shí)內(nèi)主動(dòng)聯(lián)系客戶告知內(nèi)部復(fù)核進(jìn)度D.記錄客戶訴求并生成工單E.承諾3日內(nèi)給予書面回復(fù)答案：C、D、E14.下列哪些單證屬于車險(xiǎn)人傷案件“誤工費(fèi)”索賠的必備材料？A.醫(yī)院出具的建休證明B.用人單位營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件C.出險(xiǎn)前連續(xù)12個(gè)月工資銀行流水D.完稅證明E.用人單位扣發(fā)工資證明答案：A、C、E15.關(guān)于“健康告知”詢問方式，下列哪些做法符合《保險(xiǎn)銷售行為管理辦法》的“有限告知”原則？A.采用兜底式提問“您是否患過以上未提及的任何疾病”B.在投保界面用彈窗逐條展示疾病名稱，客戶點(diǎn)選“是/否”C.對(duì)“甲狀腺結(jié)節(jié)”進(jìn)行明確列舉D.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語且不提供解釋E.提供常見疾病示例圖片答案：B、C、E16.客戶情緒失控，在職場摔砸物品，下列做法符合“危機(jī)干預(yù)六步法”的有：A.立即啟動(dòng)110報(bào)警B.識(shí)別客戶情緒級(jí)別為“攻擊”C.保持安全距離1.5米，側(cè)身45度D.使用封閉式提問快速鎖定訴求E.事后填寫《突發(fā)事件報(bào)告》答案：B、C、E17.以下哪些情形會(huì)導(dǎo)致交強(qiáng)險(xiǎn)墊付后取得追償權(quán)？A.駕駛?cè)藷o證駕駛B.駕駛?cè)俗砭艭.被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車被盜期間肇事D.被保險(xiǎn)人故意制造事故E.受害人故意碰瓷答案：A、B、C、D18.在“全國統(tǒng)一理賠投訴分類”中，屬于“賠償金額爭議”子類的有：A.配件價(jià)格爭議B.傷殘等級(jí)爭議C.醫(yī)療費(fèi)用扣減爭議D.殘值歸屬爭議E.免賠額告知爭議答案：A、B、C19.客戶為外籍人士，提交境外醫(yī)院病歷，下列哪些做法符合理賠審核規(guī)范？A.需經(jīng)我國駐外使領(lǐng)館認(rèn)證B.提供中文翻譯件并加蓋翻譯公司公章C.病歷顯示DiseaseCode為ICD10即可D.可由國內(nèi)公證處翻譯E.直接拒收，要求回國治療答案：A、B、D20.下列哪些屬于“保險(xiǎn)消費(fèi)投訴”處理時(shí)限要求？A.簡易案件3日內(nèi)辦結(jié)B.普通案件10日內(nèi)告知是否受理C.自受理之日起30日內(nèi)作出決定D.情況復(fù)雜可延長30日并告知客戶E.延期需總經(jīng)理簽字答案：B、C、D三、判斷題（每題1分，共10分，正確打“√”，錯(cuò)誤打“×”）21.客戶報(bào)案時(shí)提供的現(xiàn)場照片元信息顯示拍攝時(shí)間在出險(xiǎn)前2小時(shí)，即可直接認(rèn)定偽造現(xiàn)場。答案：×22.根據(jù)《民法典》第1033條，自然人死亡的，其近親屬對(duì)死者個(gè)人信息享有查閱、復(fù)制權(quán)。答案：√23.客戶要求將賠款打入其女友賬戶，只要出具《授權(quán)委托書》即可，無需公證。答案：×24.在重疾險(xiǎn)理賠中，若客戶同時(shí)符合“惡性腫瘤”與“重大器官移植術(shù)”兩項(xiàng)責(zé)任，可重復(fù)賠付。答案：×25.車險(xiǎn)人傷調(diào)解協(xié)議經(jīng)法院司法確認(rèn)后，具有強(qiáng)制執(zhí)行力。答案：√26.客戶對(duì)定損金額不滿，可自主選擇具有評(píng)估資質(zhì)的第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)，保險(xiǎn)公司必須認(rèn)可其結(jié)論。答案：×27.根據(jù)《保險(xiǎn)小額理賠服務(wù)指引》，車險(xiǎn)2000元以下小額案件可免發(fā)票理賠。答案：√28.客戶通過微信發(fā)送的語音同意理賠方案，可作為有效電子證據(jù)。答案：√29.理賠客戶服務(wù)代表在通話中告知“你去起訴吧”，屬于服務(wù)禁語。答案：√30.保險(xiǎn)公司可以客戶未交保費(fèi)為由拒絕支付已立案的車險(xiǎn)搶救費(fèi)用墊付。答案：×四、案例分析題（每題10分，共40分）31.案例：2025年4月5日，客戶Z先生報(bào)案稱其投保的“尊享e生”醫(yī)療險(xiǎn)出險(xiǎn)，住院費(fèi)用總計(jì)8萬元，其中“特需病房”床位費(fèi)每日1800元，共10天。保單約定“床位費(fèi)限普通部標(biāo)準(zhǔn)，每日最高200元”?？蛻粽J(rèn)為“特需病房”屬于“普通部”延伸，要求全額賠付。問題：（1）請(qǐng)寫出向客戶解釋拒賠部分的溝通話術(shù)（不少于80字）；（2）列出可替代解決方案；（3）若客戶仍堅(jiān)持投訴，應(yīng)如何內(nèi)部報(bào)告？答案：（1）“Z先生，非常理解您希望獲得更好就醫(yī)體驗(yàn)的心情。經(jīng)核實(shí)，您入住的特需病房在醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)里屬于‘特需醫(yī)療部’，而保單約定床位費(fèi)上限200元/日是指‘普通病房’標(biāo)準(zhǔn)。按照條款，超出部分無法賠付，但剩余70萬元治療費(fèi)中符合約定的部分我們會(huì)正常理賠。為減輕您的負(fù)擔(dān)，我們可協(xié)助您向醫(yī)院申請(qǐng)將特需費(fèi)用拆分開具，把可賠項(xiàng)目單列，您看是否方便？”（2）方案：①協(xié)調(diào)醫(yī)院重新出具普通病房發(fā)票；②使用保單可選“特需附加險(xiǎn)”回溯加保（需健康告知）；③提供分期支付剩余欠款服務(wù)；④贈(zèng)送一次免費(fèi)體檢券表示關(guān)懷。（3）觸發(fā)“重大投訴”紅線，2小時(shí)內(nèi)填寫《投訴預(yù)警單》上報(bào)客服中心，抄送合規(guī)部、醫(yī)療核賠部，同步電話通知機(jī)構(gòu)總經(jīng)理，24小時(shí)內(nèi)提交書面調(diào)查報(bào)告。32.案例：客戶L女士為其8歲兒子投保學(xué)平險(xiǎn)，2025年3月10日孩子在校不慎摔傷，導(dǎo)致左肱骨髁上骨折，行克氏針內(nèi)固定。4月20日提交理賠，發(fā)票金額2.3萬元。核賠發(fā)現(xiàn)：保單生效日為2025年3月1日，保險(xiǎn)期間1年，特別約定“意外骨折給付比例表”按《給付表一》執(zhí)行，未手術(shù)給付20%，手術(shù)給付50%?？蛻粢蟀础皩?shí)際支出”全額賠。問題：（1）計(jì)算應(yīng)賠付意外醫(yī)療與骨折給付金額；（2）如何向客戶解釋比例給付依據(jù)；（3）若客戶威脅媒體曝光，如何應(yīng)對(duì)？答案：（1）意外醫(yī)療：2.3萬元，扣除100元免賠后按100%賠付，得2.29萬元；骨折給付：屬手術(shù)，保額10萬元×50%=5萬元；合計(jì)7.29萬元。（2）“L女士，學(xué)平險(xiǎn)的意外醫(yī)療部分我們已按約定賠付2.29萬元。骨折給付屬于定額給付，與發(fā)票金額無關(guān)，條款所附《給付表一》是行業(yè)通用標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)固定對(duì)應(yīng)50%，即5萬元。該標(biāo)準(zhǔn)在投保時(shí)已通過電子鏈接展示，您也簽字確認(rèn)。我們嚴(yán)格遵守合同約定，請(qǐng)您理解?！保?）啟動(dòng)“輿情應(yīng)對(duì)”預(yù)案：①立即報(bào)告品牌宣傳部；②2小時(shí)內(nèi)由機(jī)構(gòu)總經(jīng)理帶隊(duì)上門溝通；③提供完整條款及投?；厮菀曨l；④如客戶同意，可邀請(qǐng)第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)介入，全程錄音錄像；⑤無論結(jié)果如何，統(tǒng)一對(duì)外口徑，禁止員工私自接受媒體采訪。33.案例：客戶D先生駕駛網(wǎng)約車，追尾前車，交警認(rèn)定全責(zé)。D先生投?！盃I業(yè)出租租賃”性質(zhì)車險(xiǎn)。查勘發(fā)現(xiàn)：1.事故發(fā)生在凌晨2點(diǎn)；2.車內(nèi)有乘客，平臺(tái)訂單顯示完成時(shí)間為1:58；3.D先生以“私家車”性質(zhì)投保。問題：（1）判斷是否存在“危險(xiǎn)程度顯著增加”情形；（2）保險(xiǎn)公司是否有權(quán)拒賠商業(yè)險(xiǎn)；（3）如何向客戶解釋并給出后續(xù)處理步驟？答案：（1）D先生將車輛用于網(wǎng)約車營運(yùn)，且事故時(shí)段正處于營運(yùn)狀態(tài)，使用性質(zhì)由“非營業(yè)”變?yōu)椤盃I業(yè)”，顯著增加危險(xiǎn)程度，符合《保險(xiǎn)法》第五十二條。（2）保險(xiǎn)公司有權(quán)自知道解除事由之日起30日內(nèi)解除合同，并對(duì)合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故不承擔(dān)賠償，但應(yīng)退還剩余保費(fèi)。（3）溝通話術(shù)：“D先生，根據(jù)我們調(diào)取的平臺(tái)數(shù)據(jù)，您以私家車投保，卻持續(xù)接單營運(yùn)，屬于使用性質(zhì)改變，且未提前告知，導(dǎo)致危險(xiǎn)顯著增加。依照法律及條款，商業(yè)險(xiǎn)部分無法賠付，我們只能在交強(qiáng)險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)損失限額2000元內(nèi)賠償?shù)谌?。如?duì)結(jié)論有異議，您可在10日內(nèi)向公司申訴或向仲裁機(jī)構(gòu)申請(qǐng)仲裁。”后續(xù)步驟：①出具《拒賠通知書》；②告知可在公司官網(wǎng)提起申訴；③提示客戶可補(bǔ)繳營業(yè)險(xiǎn)保費(fèi)差額，重新承保未來風(fēng)險(xiǎn)。34.案例：客戶W女士2020年投保重疾險(xiǎn)，保額30萬元。2025年5月確診“嚴(yán)重克羅恩病”，行回盲部切除+結(jié)腸造瘺。條款約定“嚴(yán)重克羅恩病”需滿足“瘺管形成+手術(shù)治療+持續(xù)治療90天”。客戶僅住院15天出院，門診隨訪記錄顯示術(shù)后30天停止用藥。問題：（1）是否達(dá)到重疾標(biāo)準(zhǔn)；（2）若未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)，如何提供人文關(guān)懷；（3）如何指導(dǎo)客戶補(bǔ)充材料以爭取輕癥賠付？答案：（1）未同時(shí)滿足“持續(xù)治療90天”，暫不構(gòu)成重疾責(zé)任。（2）發(fā)送慰問短信，安排專人每周電話隨訪，提供營養(yǎng)食譜電子書；贈(zèng)送造口護(hù)理禮包；告知如后續(xù)繼續(xù)治療，可在滿足90天后再次申請(qǐng)；協(xié)調(diào)醫(yī)院為其開通綠色復(fù)診通道。（3）指導(dǎo)客戶：①保留每次門診病歷、用藥處方、檢查報(bào)告；②使用保險(xiǎn)公司APP拍照上傳，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)時(shí)；③90天后如仍符合“瘺管存在”，可再申請(qǐng)；④同時(shí)核查是否屬于“中度克羅恩病”輕癥責(zé)任，若條款約定“手術(shù)治療+瘺管”即賠保額的30%，可先行賠付9萬元，緩解經(jīng)濟(jì)壓力。五、實(shí)務(wù)操作題（共30分）35.請(qǐng)根據(jù)以下信息，撰寫一份《理賠結(jié)論通知書》（車險(xiǎn)人傷），要求：格式完整、邏輯清晰、引用條款準(zhǔn)確、語言溫和，不少于400字。案件信息：被保險(xiǎn)人：黃XX，保單號(hào)：PAAC0123456789出險(xiǎn)時(shí)間：2025年3月15日傷者：李XX，脛骨平臺(tái)骨折，住院20天，醫(yī)療費(fèi)4.5萬元，誤工費(fèi)主張1.2萬元，傷殘鑒定十級(jí)責(zé)任認(rèn)定：同責(zé)核定金額：醫(yī)療費(fèi)扣減非醫(yī)保0.8萬元，誤工費(fèi)按每天120元×120天=1.44萬元，殘疾賠償金按十級(jí)0.1系數(shù)×20年×當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)標(biāo)準(zhǔn)5.1萬元=10.2萬元，合計(jì)交強(qiáng)險(xiǎn)內(nèi)賠付11萬元，商業(yè)險(xiǎn)按同責(zé)50%賠付2.42萬元，總計(jì)13.42萬元免賠事項(xiàng)：非醫(yī)保用藥0.8萬元由黃XX自行承擔(dān)答案：尊敬的黃XX先生：感謝您選擇我司投保機(jī)動(dòng)車綜合商業(yè)保險(xiǎn)。關(guān)于您于2025年3月15日發(fā)生的交通事故，經(jīng)我司