先天性腰椎隱裂的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者李某，女，16歲，因“反復(fù)腰骶部疼痛3年，加重伴左下肢麻木1周”于2025年3月10日入院?；颊呦底阍马槷a(chǎn)，出生時無異常，幼年時曾有夜間遺尿史，至10歲后逐漸緩解。3年前無明顯誘因出現(xiàn)腰骶部酸脹疼痛，勞累后加重，休息后可緩解，未予系統(tǒng)診治。1周前患者因參加學(xué)校運(yùn)動會長跑后上述癥狀明顯加重，伴左下肢外側(cè)麻木感，行走時左下肢無力，夜間翻身困難，遂來我院就診，門診以“先天性腰椎隱裂”收入骨科病房。患者自發(fā)病以來，精神尚可，食欲睡眠欠佳，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。家族中無類似疾病患者。（二）入院體格檢查體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓115/75mmHg，身高162-，體重52kg。神志清楚，精神狀態(tài)良好，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸動度一致，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱生理曲度存在，腰骶部皮膚可見一約2-×3-色素沉著區(qū)，無毛發(fā)、竇道及包塊。腰椎活動度：前屈30°，后伸15°，左側(cè)屈20°，右側(cè)屈20°，左右旋轉(zhuǎn)各30°，腰骶部壓痛（+），叩擊痛（+），向左下肢放射痛。左下肢直腿抬高試驗(yàn)30°（+），加強(qiáng)試驗(yàn)（+），右下肢直腿抬高試驗(yàn)60°（-）。左下肢gu四頭肌肌力4級，脛前肌肌力4級，腓腸肌肌力4級，右下肢肌力5級。左下肢外側(cè)皮膚感覺減退，右側(cè)感覺正常。雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射對稱引出，病理反射未引出。（三）輔助檢查1.腰椎X線片（2025年3月10日，我院門診）：腰椎生理曲度存在，L5椎體棘突未融合，可見透亮裂隙，寬度約0.3-，椎體骨質(zhì)未見明顯增生、破壞，椎間隙無狹窄，椎間孔大小形態(tài)正常。2.腰椎CT（2025年3月10日，我院門診）：L5椎體棘突隱裂，*局部軟組織未見明顯腫脹，硬膜囊無受壓，神經(jīng)根走行尚可，黃韌帶無增厚，骨性椎管無狹窄。3.腰椎MRI（2025年3月11日，我院）：L5椎體棘突隱裂，相應(yīng)節(jié)段脊髓圓錐位置正常，終絲無增粗，硬膜囊未見明顯受壓，T2WI示腰骶部軟組織內(nèi)可見條片狀稍高信號影，考慮*局部慢性炎癥改變。4.實(shí)驗(yàn)室檢查（2025年3月11日，我院）：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例35%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。血沉15mm/h，C反應(yīng)蛋白8mg/L。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂均在正常范圍。（四）病情評估與診斷根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，目前診斷為：先天性腰椎隱裂（L5）伴腰骶部慢性筋膜炎?；颊咧饕嬖诘膯栴}包括：腰骶部疼痛伴左下肢麻木無力，腰椎活動受限，睡眠質(zhì)量下降，對疾病認(rèn)知不足，擔(dān)心影響學(xué)習(xí)和生活。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.慢性疼痛：與腰椎隱裂導(dǎo)致腰骶部軟組織慢性炎癥、神經(jīng)根刺激有關(guān)。2.軀體活動障礙：與腰骶部疼痛、下肢麻木無力導(dǎo)致腰椎活動受限有關(guān)。3.睡眠形態(tài)紊亂：與腰骶部疼痛夜間加重、翻身困難有關(guān)。4.知識缺乏：與對先天性腰椎隱裂的疾病認(rèn)知、治療及康復(fù)護(hù)理知識不了解有關(guān)。5.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后、影響學(xué)習(xí)和日常生活有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者腰骶部疼痛評分由入院時的6分（NRS評分）降至3分以下。2.患者腰椎活動度明顯改善，前屈可達(dá)60°，后伸可達(dá)30°，左右側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)基本正常，可獨(dú)立完成翻身、坐起、行走等日?；顒印?.患者睡眠質(zhì)量改善，每晚睡眠時間達(dá)7-8小時，入睡時間縮短至30分鐘以內(nèi)，無夜間因疼痛醒來的情況。4.患者及家屬能復(fù)述先天性腰椎隱裂的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及康復(fù)護(hù)理要點(diǎn)，掌握正確的體位、活動及功能鍛煉方法。5.患者焦慮情緒緩解，SAS評分由入院時的55分降至50分以下，能積極配合治療和護(hù)理。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.疼痛護(hù)理：遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥口服，配合物理治療如紅外線照射、超聲波治療、針灸推拿等緩解疼痛；指導(dǎo)患者正確的體位擺放，避免彎腰、久坐、久站等加重疼痛的動作；教會患者放松技巧，如深呼吸、漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練等。2.軀體活動障礙護(hù)理：根據(jù)患者病情制定個性化的康復(fù)鍛煉計(jì)劃，包括腰背肌功能鍛煉（如五點(diǎn)支撐法、三點(diǎn)支撐法、小燕飛等）、下肢肌力鍛煉（如直腿抬高、gu四頭肌收縮等）；協(xié)助患者進(jìn)行翻身、坐起等活動，必要時提供助行器；指導(dǎo)患者正確使用腰圍，避免過度依賴。3.睡眠護(hù)理：創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度、濕度適宜；指導(dǎo)患者睡前避免飲用咖啡、濃茶等刺激性飲品，避免劇烈運(yùn)動；遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物或助眠藥物（必要時）；幫助患者選擇舒適的睡眠體位，如仰臥位時在腰部墊一薄枕，側(cè)臥位時在兩腿之間夾一軟枕。4.健康教育：采用口頭講解、圖文資料、視頻演示等多種方式向患者及家屬進(jìn)行健康教育；定期組織患者及家屬參加疾病知識講座，解答其疑問；發(fā)放康復(fù)護(hù)理手冊，指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行家庭康復(fù)護(hù)理。5.心理護(hù)理：主動與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰；鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心的感受，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；指導(dǎo)患者通過聽音樂、閱讀、與朋友交流等方式轉(zhuǎn)移注意力，緩解焦慮情緒。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理干預(yù)患者入院時腰骶部疼痛NRS評分為6分，呈持續(xù)性酸脹疼痛，伴左下肢麻木感。遵醫(yī)囑給予塞來昔布膠囊0.2g口服，每日2次，用藥前向患者及家屬講解藥物的作用、用法、劑量及可能的不良反應(yīng)，如胃腸道不適、頭暈等，告知患者如出現(xiàn)不適及時告知醫(yī)護(hù)人員。同時，給予腰骶部紅外線照射治療，每次30分鐘，每日2次，溫度調(diào)節(jié)至40-45℃，避免燙傷，治療過程中密切觀察患者皮膚情況及反應(yīng)。每日上午10點(diǎn)、下午4點(diǎn)及睡前采用NRS評分法評估患者疼痛程度，并記錄于護(hù)理單上。入院第2天，患者疼痛NRS評分降至5分，左下肢麻木感稍有緩解。在紅外線照射基礎(chǔ)上，增加超聲波治療，頻率1MHz，強(qiáng)度0.8W/-2，每次15分鐘，每日1次，作用于腰骶部疼痛區(qū)域。指導(dǎo)患者取仰臥位，腰部墊一薄枕，放松腰背肌肉，避免腰部過度伸展或屈曲。教會患者深呼吸放松法：取舒適體位，閉上眼睛，緩慢吸氣3秒，使腹部膨脹，然后緩慢呼氣5秒，重復(fù)10-15次，每日3次，緩解疼痛引起的緊張情緒。入院第4天，患者疼痛NRS評分降至4分，左下肢麻木范圍縮小。邀請康復(fù)科醫(yī)生會診，給予針灸推拿治療，選取腎俞、大腸俞、腰陽關(guān)、環(huán)跳、委中、陽陵泉等穴位進(jìn)行針灸，留針20分鐘，每日1次；推拿采用揉法、滾法、按法等手法放松腰骶部肌肉，每次20分鐘，每日1次。治療后協(xié)助患者平臥休息30分鐘，觀察患者反應(yīng)。入院第7天，患者疼痛NRS評分降至2分，左下肢麻木感基本消失。遵醫(yī)囑減少塞來昔布膠囊劑量至0.1g口服，每日2次，繼續(xù)維持物理治療和康復(fù)鍛煉。指導(dǎo)患者避免長時間彎腰、久坐、久站，坐立時在腰部放置靠墊支撐，站立時保持挺胸收腹姿勢，行走時步伐緩慢平穩(wěn)。（二）軀體活動障礙護(hù)理干預(yù)入院初期，患者腰椎活動度受限，前屈30°，后伸15°，左右側(cè)屈20°，左右旋轉(zhuǎn)30°，左下肢肌力4級。根據(jù)患者病情，制定階段性康復(fù)鍛煉計(jì)劃：1.急性期（入院第1-3天）：以臥床休息為主，協(xié)助患者翻身每2小時1次，翻身時采用軸線翻身法，避免腰部扭曲。指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動：踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈，每個動作保持5秒，每組20次，每日3組；gu四頭肌收縮運(yùn)動：仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，收縮gu四頭肌，使髕骨上移，保持5秒，每組20次，每日3組。2.緩解期（入院第4-7天）：患者疼痛減輕后，開始進(jìn)行腰背肌功能鍛煉。從五點(diǎn)支撐法開始：仰臥位，雙腿屈膝，雙足、雙肘及頭部著地，抬起骨盆，使腰部離開床面，保持5秒，每組10次，每日2組。逐漸增加至每組15次，每日3組。同時進(jìn)行直腿抬高運(yùn)動：仰臥位，雙腿伸直，緩慢抬起左下肢，抬高角度從30°開始，逐漸增加至60°，保持3秒，每組10次，每日2組，右下肢同樣進(jìn)行。3.恢復(fù)期（入院第8-14天）：患者腰背肌力量逐漸增強(qiáng)，開始進(jìn)行三點(diǎn)支撐法：仰臥位，雙腿屈膝，雙足及頭部著地，抬起骨盆和腰部，保持5秒，每組10次，每日2組。逐漸過渡到小燕飛動作：俯臥位，雙臂放在身體兩側(cè)，雙腿伸直，同時抬起頭部、胸部和雙腿，使身體呈弓形，保持3秒，每組5次，每日2組，注意動作緩慢平穩(wěn)，避免過度用力。在康復(fù)鍛煉過程中，密切觀察患者的反應(yīng)，如出現(xiàn)疼痛加重、頭暈、乏力等不適，立即停止鍛煉，臥床休息。協(xié)助患者進(jìn)行日常活動，如洗漱、進(jìn)食等，必要時提供助行器輔助行走。指導(dǎo)患者正確使用腰圍，腰圍選擇合適的尺寸，松緊度以能插入一指為宜，佩戴時間每次不超過4小時，避免長期佩戴導(dǎo)致腰背肌萎縮。入院第14天，患者腰椎活動度明顯改善，前屈可達(dá)65°，后伸可達(dá)30°，左右側(cè)屈各30°，左右旋轉(zhuǎn)各40°，左下肢肌力恢復(fù)至5級，可獨(dú)立完成翻身、坐起、行走、上下樓梯等日?；顒?。（三）睡眠護(hù)理干預(yù)患者入院時睡眠質(zhì)量差，每晚睡眠時間約5小時，入睡時間需1小時以上，夜間因疼痛醒來2-3次。為改善患者睡眠質(zhì)量，首先創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境：保持病房安靜，夜間關(guān)閉不必要的燈光，拉上窗簾；調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度至22-24℃，濕度50%-60%。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣：每日固定睡眠時間，晚上10點(diǎn)上床睡覺，早上6點(diǎn)起床；睡前避免使用手機(jī)、電腦等電子產(chǎn)品，可聽輕柔的音樂或閱讀輕松的書籍；睡前用溫水泡腳15-20分鐘，促進(jìn)血液循環(huán)，緩解疲勞。入院第3天，患者入睡時間縮短至40分鐘左右，夜間因疼痛醒來1次。遵醫(yī)囑在睡前30分鐘給予塞來昔布膠囊0.1g口服，緩解夜間疼痛。幫助患者調(diào)整睡眠體位，仰臥位時在腰部墊一薄枕，維持腰椎生理曲度；側(cè)臥位時在兩腿之間夾一軟枕，減輕腰部壓力。入院第7天，患者每晚睡眠時間達(dá)6-7小時，入睡時間縮短至30分鐘以內(nèi)，夜間基本無因疼痛醒來的情況。繼續(xù)維持睡眠護(hù)理措施，鼓勵患者保持良好的睡眠習(xí)慣。（四）健康教育干預(yù)入院當(dāng)天，責(zé)任護(hù)士向患者及家屬進(jìn)行入院宣教，介紹病房環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員、作息時間及規(guī)章制度等。采用口頭講解結(jié)合圖文資料的方式，向患者及家屬講解先天性腰椎隱裂的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法及治療原則，告知患者該病多為先天性發(fā)育異常所致，多數(shù)患者經(jīng)保守治療可緩解癥狀，預(yù)后良好，減輕其心理負(fù)擔(dān)。入院第3天，組織患者及家屬參加疾病知識講座，由主治醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士共同講解，內(nèi)容包括疾病的病理生理機(jī)制、常見并發(fā)癥、治療方法（保守治療和手術(shù)治療的適應(yīng)證、禁忌證）及康復(fù)護(hù)理要點(diǎn)。發(fā)放康復(fù)護(hù)理手冊，手冊中詳細(xì)介紹了正確的體位、活動方法、功能鍛煉步驟、飲食注意事項(xiàng)及復(fù)查時間等。入院第7天，采用提問的方式評估患者及家屬對疾病知識的掌握情況，針對其薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行重點(diǎn)講解。指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行家庭康復(fù)護(hù)理，如在家中如何進(jìn)行腰背肌功能鍛煉、如何避免誘發(fā)疼痛的因素、如何正確使用腰圍等。告知患者日常生活中應(yīng)注意避免腰部過度負(fù)重、劇烈運(yùn)動，選擇硬板床睡眠，保持良好的坐姿和站姿。入院第14天，患者及家屬能熟練復(fù)述先天性腰椎隱裂的相關(guān)知識，掌握正確的康復(fù)護(hù)理方法，能獨(dú)立完成腰背肌功能鍛煉。（五）心理護(hù)理干預(yù)患者為青少年，擔(dān)心疾病影響學(xué)習(xí)和體育活動，入院時SAS評分為55分，存在明顯的焦慮情緒。責(zé)任護(hù)士主動與患者溝通交流，每日至少與患者交談2次，每次15-20分鐘，了解其內(nèi)心感受和需求。鼓勵患者表達(dá)對疾病的擔(dān)憂和恐懼，給予耐心的傾聽和安慰，向患者介紹成功治愈的病例，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。邀請同病房病情好轉(zhuǎn)的患者與李某交流經(jīng)驗(yàn)，分享康復(fù)過程中的心得體會，讓李某感受到自己不是孤單的，增強(qiáng)其治療的信心。指導(dǎo)患者通過聽音樂、看電影、閱讀課外書等方式轉(zhuǎn)移注意力，緩解焦慮情緒。鼓勵患者與同學(xué)、朋友保持聯(lián)系，通過電hua、視頻等方式交流，避免因住院導(dǎo)致與社會脫節(jié)。入院第7天，患者SAS評分降至50分，焦慮情緒有所緩解，能主動與醫(yī)護(hù)人員溝通病情，積極配合治療和護(hù)理。入院第14天，患者SAS評分降至45分，情緒穩(wěn)定，對疾病預(yù)后充滿信心。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個性化疼痛管理：根據(jù)患者的疼痛程度和特點(diǎn)，采用藥物治療與物理治療相結(jié)合的方法，同時配合放松訓(xùn)練，多維度緩解患者疼痛。通過每日動態(tài)評估疼痛評分，及時調(diào)整治療方案，使患者疼痛得到有效控制，從入院時的6分降至2分。2.階段性康復(fù)鍛煉計(jì)劃：根據(jù)患者病情恢復(fù)情況，制定了急性期、緩解期、恢復(fù)期的階段性康復(fù)鍛煉計(jì)劃，鍛煉內(nèi)容由簡單到復(fù)雜，循序漸進(jìn)，既保證了康復(fù)效果，又避免了過度鍛煉導(dǎo)致病情加重。在鍛煉過程中密切觀察患者反應(yīng)，及時調(diào)整鍛煉強(qiáng)度和頻率，確保了鍛煉的安全性和有效性。3.多元化健康教育：采用口頭講解、圖文資料、講座、提問等多種方式進(jìn)行健康教育，滿足了患者及家屬不同的學(xué)習(xí)需求。同時，注重健康教育的連貫性和針對性，在入院初期、中期和出院前分別進(jìn)行評估和強(qiáng)化，使患者及家屬能牢固掌握疾病知識和康復(fù)護(hù)理方法。4.心理護(hù)理的針對性：針對青少年患者的心理特點(diǎn)，采取了同伴支持、興趣轉(zhuǎn)移、社會聯(lián)系等多種心理干預(yù)措施，有效緩解了患者的焦慮情緒，幫助其樹立了戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護(hù)理。（二）護(hù)理不足1.疼痛評估的*局限性：本次護(hù)理中主要采用NRS評分法評估患者疼痛程度，該方法雖然簡單易行，但僅能評估疼痛的強(qiáng)度，不能全面反映疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時間、影響因素等。在今后的護(hù)理中，可結(jié)合疼痛評估x（如麥吉爾疼痛問卷）進(jìn)行綜合評估，更全面地了解患者的疼痛情況。2.康復(fù)鍛煉的x力度不夠：雖然制定了詳細(xì)的康復(fù)鍛煉計(jì)劃，但在患者自行鍛煉時，x力度不夠，部分患者可能存在鍛煉動作不標(biāo)準(zhǔn)或鍛煉強(qiáng)度不足的情況，影響康復(fù)效果。今后可增加康復(fù)鍛煉的x頻次，采用視頻錄制、現(xiàn)場指導(dǎo)等方式，確保患者掌握正確的鍛煉方法。3.出院后的延續(xù)性護(hù)理不足：本次護(hù)理主要集中在住院期間，對患者出院后的康復(fù)情況缺乏有效的跟蹤和指導(dǎo)?；颊叱鲈汉罂赡芤蛉狈而放松康復(fù)鍛煉，或出現(xiàn)新的問題不能及時得到解決。今后應(yīng)建立出院后的延續(xù)性護(hù)理機(jī)制，如電hua隨訪、微xin溝通、家庭訪視等，為患者提供長期的康復(fù)指