血管擴(kuò)張劑專題知識(shí)講座一依據(jù)藥物對(duì)動(dòng)靜脈的不同作用強(qiáng)度，可分為三組：

1擴(kuò)張靜脈為主：硝酸甘油，亞硝酸酯等

2擴(kuò)張小動(dòng)脈為主：酚妥拉明，肼苯噠嗪等

3均衡擴(kuò)張小動(dòng)脈和靜脈：硝普鈉，哌咪嗪。這樣的分類只不過表示不同藥物對(duì)動(dòng)、靜脈的作用有程度方面的差別，并不意味著藥物單純引起動(dòng)脈或靜脈的擴(kuò)張。再者，不同病人，周圍循環(huán)狀況不同，對(duì)血管擴(kuò)張藥的效應(yīng)也不同；就是同一個(gè)病人，不同的治療階段，尤其是體外循環(huán)手術(shù)后，機(jī)體環(huán)境有較大的改變，藥物引起的血流動(dòng)力作用也會(huì)有差別。二依據(jù)藥物對(duì)肺血管的作用，可分為四組：

第一組：非選擇性血管擴(kuò)張藥：硝普鈉，硝酸甘油，肼屈嗪和酚妥拉明。第二組：部分選擇性血管擴(kuò)張藥：前列腺素如PGE1和PGE2。（經(jīng)呼吸道給藥因肺的首過效應(yīng)就有相當(dāng)部分被代謝，對(duì)肺循環(huán)有特異的擴(kuò)張作用。經(jīng)靜脈給藥可導(dǎo)致體循環(huán)低血壓。）第三組：特異性肺血管血管擴(kuò)張藥：NO(無體循環(huán)擴(kuò)張）第四組:混合性：磷酸二酯酶抑制劑三依據(jù)藥物作用部位和機(jī)制分類作用部位和機(jī)制藥品交感神經(jīng)節(jié)阻滯作用咪噻芬中樞性α2受體興奮藥可樂定阻滯外周血管α受體阻斷氯丙嗪、氟哌利多、酚妥拉明直接血管平滑肌松弛硝普鈉、硝酸甘油、NO、前列腺素、肼苯噠嗪等鈣通道阻滯藥硝苯地平、維拉帕米、地爾硫卓、尼卡地平等血管緊張素轉(zhuǎn)移酶抑制藥卡托普利通過中樞和外周雙重作用烏拉地爾（1）硝酸甘油

基本作用是松弛血管平滑肌，能拮抗去甲腎，血管緊張素等縮血管作用。擴(kuò)張全身動(dòng)脈和靜脈，但擴(kuò)張靜脈作用強(qiáng)于擴(kuò)張小動(dòng)脈，故優(yōu)先降低前負(fù)荷。靜滴1-3min起效，停藥后5-10min效應(yīng)消失，靜脈用藥半衰期2min，一般靜脈持續(xù)泵注，治療范圍0.1-5ug/kg.min。常用于冠心病患者的原因?最大的優(yōu)點(diǎn)是舒張壓的下降較收縮壓少，降低心室容量和室壁張力，并能擴(kuò)張冠脈，有利于血流從心外膜及側(cè)支血流向缺血區(qū)的心內(nèi)膜下流動(dòng)，促進(jìn)冠脈血流再分布，改善心內(nèi)膜層供血供氧，從而縮小心肌缺血范圍改善心室功能，達(dá)到預(yù)防和治療心絞痛，心肌梗死和急性心衰的效果。因肝臟的首過消除效應(yīng)，一般舌下含化不口服。具有揮發(fā)性，應(yīng)減少暴露，并避光保存。NTG易被聚氯乙烯吸附，所以體外循環(huán)中較SNP應(yīng)用的少。輸液時(shí)應(yīng)用聚丙烯的輸液管道。副作用1可引起眼內(nèi)壓和顱內(nèi)壓增高，應(yīng)禁用于腦出血和青光眼的病人2交叉耐藥3用藥過量可出現(xiàn)高鐵血紅蛋白血癥4增加肺內(nèi)分流？抑制血小板聚集(較SNP輕）（2）

硝普鈉SNP藥理活性成分是亞硝基NO，直接松弛血管平滑肌，是有效的靜脈和動(dòng)脈擴(kuò)張劑，其作用是降低心室的前負(fù)荷和后負(fù)荷，以擴(kuò)張小動(dòng)脈為主，降低后負(fù)荷優(yōu)先。

SNP還能降低肺動(dòng)脈壓和肺血管阻力，緩和肺動(dòng)脈的應(yīng)激反應(yīng)，由于同時(shí)降低收縮壓和舒張壓，可引起冠脈血流減少，不適用于缺血性心臟病患者。使用范圍及劑量：幾乎所有類型的高血壓，CPB術(shù)后心功能不全，靜滴30s-1min起效，停藥后2-5min效應(yīng)消失，常用量為0.5-8μg/kg·min。

SNP水溶液不穩(wěn)定，光照，高溫或放置時(shí)間過長即分解產(chǎn)生有毒性的氰化物，新鮮配制，每次配置使用時(shí)間不超過6h-8h。由于它迅速代謝成氰化物和一氧化氮，故很快發(fā)揮作用。常用于急性失代償性心力衰竭，當(dāng)患者的血壓尚能維持腦、冠狀動(dòng)脈和腎灌注時(shí)，在以心排出量降低、左心室充盈壓和體血管阻力增高為特征的晚期心力衰竭病人中，靜脈滴注硝普鈉將特別有效。也用作晚期心力衰竭藥物治療中的一個(gè)起始療法。氰化物中毒的表現(xiàn)：1對(duì)SNP快速耐藥2硫氰酸那（SCN)水平升高，細(xì)胞內(nèi)氧利用障礙，混合靜脈氧飽和度升高，組織缺氧但無發(fā)紺。3SCN〉500mg/L,病人出現(xiàn)疲勞，惡心，食欲減退，瞳孔縮小，食欲不振，驚厥抽搐和精神錯(cuò)亂，SCN在20-30mg/L以下者大多是安全的，超過100-120mg/L即達(dá)中度水平，必須立即停藥。4偶有甲減的報(bào)道氰化物中毒治療：1立即停用，25%-50%硫代硫酸鈉20ml-50ml，緩慢靜推，2靜推羥鈷銨12.5mg，每30min一次3緊急情況，吸入亞硝酸異戊脂，每2min一次4靜注亞硝酸鈉5mg/kg（溶于20ml注射用水中），3-4min注射完畢，使中毒癥狀暫時(shí)緩解。不良反應(yīng)：1反射性心動(dòng)過速2反彈性高血壓，3顱內(nèi)壓升高4凝血異常5肺分流量增多（3）酚妥拉明（交感神經(jīng)阻滯藥）

是a-腎上腺素受體阻滯藥，主要擴(kuò)張動(dòng)脈系統(tǒng)血管，也擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前后負(fù)荷，增強(qiáng)心肌收縮力，解除支氣管痙攣，改善肺通氣，并有消除室性早搏作用。阻滯突觸前a2-受體的作用，可以間接引起兒茶酚胺的釋放，使心率增加并有正性肌力作用。對(duì)急性左心衰竭肺水腫具有良好療效。作用效力和可控性不如NTG和SNP，目前心臟手術(shù)少用。該藥起效快（5分鐘），作用時(shí)間短，停藥15分鐘作用消失。

常用于嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)中的高血壓；體外循環(huán)過程中用法：稀釋為1mg/ml，每次1-3mg；也可用于術(shù)后心衰患者慎用情況：冠脈供血不足﹑心絞痛﹑心梗者，胃炎或胃潰瘍患者（因其擬膽堿作用，能使胃酸分泌增加）禁用情況：嚴(yán)重動(dòng)脈硬化和腎功能不全者。（4）NO由內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生，來源于L-精氨酸，稱為內(nèi)皮細(xì)胞舒張因子。生理作用：主要是對(duì)肺內(nèi)血管平滑肌張力和氣道平滑肌張力的調(diào)節(jié)。NO具有親脂性和易于在細(xì)胞間擴(kuò)散，可以很快通過肺泡壁彌散入肺內(nèi)阻力性小血管壁平滑肌，包括小動(dòng)脈和小靜脈，使血管松弛擴(kuò)張NO降低PH的機(jī)制

NO是簡單小分子物質(zhì)，具有一額外電子，其化學(xué)性質(zhì)活躍且不穩(wěn)定，半衰期僅3～5s。可溶于水和脂肪，能自由彌散于細(xì)胞周圍。NO是親脂性內(nèi)皮衍生舒張因子，可激活可溶性鳥苷酸環(huán)化酶并生成環(huán)磷酸鳥苷（cGMP），cGMP介導(dǎo)血管平滑肌的舒張，調(diào)節(jié)局部血流，并降低血管對(duì)縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性。吸入的NO通過肺氣血屏障后迅速與血中血紅蛋白的血紅素結(jié)合，生成亞硝基血紅蛋白而失活;后者很快被氧化生成高鐵血紅蛋白（MetHb），經(jīng)腎代謝后以NO-3的形式從尿中排出。因此，NO吸入能選擇性作用于肺血管，使肺動(dòng)脈壓及肺血管阻力降低，而體動(dòng)脈壓和外周血管阻力不受影響;肺血管擴(kuò)張后，血流灌注增加，肺內(nèi)分流降低，改善了通氣/血流比值和氣體交換，提高了氧合。適應(yīng)癥：各種類型的肺動(dòng)脈高壓（心臟瓣膜，心臟移植，先心，原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，呼吸窘迫綜合癥）。NO吸入1-2min即起效，選擇性作用于肺血管，迅速降低PVR。由于NO進(jìn)入血液后快速失活，所以對(duì)SVR沒有影響。不能突然停藥，可導(dǎo)致危險(xiǎn)的肺動(dòng)脈高壓反跳。成年病人對(duì)吸入NO反應(yīng)多樣，大約30%的病人對(duì)吸入NO沒有反應(yīng)。長期使用有可能損傷終末支氣管纖毛。臨床應(yīng)用濃度范圍：0.05-80ppm。目前臨床研究所用NO濃度在成人一般為10～100ppm，在新生兒有用3～10ppm的報(bào)道。美國職業(yè)安全和健康局規(guī)定8小時(shí)工作環(huán)境空氣中NO最高允許濃度為25ppm，二氧化氮(NO2)最高允許濃度為5ppm。目前已有研究和治療觀察結(jié)果表明，吸入濃度在100ppm以下NO短時(shí)間內(nèi)無明顯毒副作用。Rossaint等報(bào)道了吸入NO(5～20ppm)治療ARDS患者，最長達(dá)53天，取得較好效果而無耐藥性。Abman等［6］報(bào)道了吸入NO(3～10ppm)治療15例新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓患者，最長時(shí)間是24天，取得滿意效果而無耐藥性。毒副作用:1對(duì)肺組織的直接毒副作用2由于NO與氧氣結(jié)合可產(chǎn)生有毒的NO2，NO2過量可產(chǎn)生肺水腫，所以應(yīng)使用最低有效濃度，并監(jiān)測NO2和NO濃度。3避免輸入液體過多和低氧血癥的發(fā)生。4應(yīng)隔日監(jiān)測血中高鐵血紅蛋白水平，避免發(fā)生高鐵血紅蛋白血癥（因NO入血后與血紅蛋白結(jié)合，降解為高鐵血紅蛋白血癥）。（5）前列腺素類

1前列腺素E1（PGE1)（前列地爾）作用于平滑肌細(xì)胞的前列腺素受體，直接擴(kuò)張血管。對(duì)肺血管有很強(qiáng)的擴(kuò)張作用適應(yīng)于嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓合并右心衰的患者及某些非血流減少的紫紺型患者，如大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位等。PGE1可選擇性擴(kuò)張新生兒的PDA，維持出生后60d內(nèi)導(dǎo)管的開放，并可以開放生后10d-14d閉合的導(dǎo)管？，為導(dǎo)管依賴性先心病患兒的外科治療創(chuàng)造條件。劑量范圍:0.05-0.4ug/(kg.min）。副作用：1抑制血小板聚集2嬰幼兒發(fā)生呼吸暫停（10%-12%)

3發(fā)熱和抽搐2前列環(huán)素靜脈用前列環(huán)素對(duì)肺血管的作用機(jī)制與上相同,劑量范圍：25-20ng/(kg.min)。吸入霧化的前列環(huán)素，對(duì)體循環(huán)影響小，臨床劑量范圍20000ng/ml（使用霧化器8ml/h）適應(yīng)癥：小兒肺動(dòng)脈高壓，成人心臟移植患者（6）烏拉地爾（壓寧定）

藥理作用：本品具有外周和中樞雙重降壓作用，外周主要阻斷突觸后α1受體，使血管擴(kuò)張顯著降低外周阻力。同時(shí)也有較弱的突觸前α2阻滯作用，阻斷兒茶酚胺的收縮血管作用（不同于哌唑嗪的外周作用）；中樞作用主要通過激動(dòng)5-羥色胺-1A（5-HT1a）受體，降低延髓心血管中樞的交感反饋調(diào)節(jié)而降壓（不同于可樂定的中樞作用）。對(duì)靜脈的舒張作用大于對(duì)動(dòng)脈的作用，在降壓時(shí)并不影響顱內(nèi)血壓。本品尚可降低心臟前后負(fù)荷和平均肺動(dòng)脈壓，改善心搏出量和心輸出量，降低腎血管阻力，對(duì)心率無明顯影響適應(yīng)癥：1高血壓：常用于各類型的高血壓(口服)，可與利尿降壓藥、β阻斷藥合用；也用于高血壓危象及手術(shù)前、中、后對(duì)高血壓升高的控制性降壓(靜脈注射)。2慢性心功能不全3急性左心功能衰竭,4擴(kuò)張型心肌病5冠心病用法與用量靜脈注射：一般劑量為25—50mg，如用50mg，應(yīng)分2次給藥，其間隔為5分鐘。靜脈滴注：靜脈輸液的最大藥物濃度為每毫升4mg烏拉地爾。輸入速度根據(jù)病人的血壓酌情調(diào)整，初始輸入速度可達(dá)2mg/min，維持給藥的速度為9mg/h。不良反應(yīng)1個(gè)別病例可出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、出汗、煩燥、乏力、心悸、心律失常、上胸部壓迫感或呼吸困難等癥狀，（其原因多為血壓降得太快所致，通常在數(shù)分鐘內(nèi)即可消失，病人無需停藥）2過敏反應(yīng)少見。3極個(gè)別病例在口服本藥時(shí)出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)減少，但血清免疫學(xué)研究尚未證實(shí)其因果關(guān)系。血管擴(kuò)張劑治療心力衰竭（一）

適應(yīng)證，包括：

1．

難治性心力衰竭：常為嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病進(jìn)入晚期階段，由于大面積心肌嚴(yán)重受損，心臟機(jī)械作功障礙，采用一般心衰治療難以奏效。

2．

急性心肌梗死并急性泵衰，低心排出量。

3．

心臟術(shù)后心泵衰竭等。（二）

作用機(jī)理

血管擴(kuò)張劑用于治療心力衰竭的理論基礎(chǔ)在于其降低前負(fù)荷和降低后負(fù)荷。通過增加靜脈容量，來降低心室充盈壓，減輕肺靜脈充血，從而改善心力衰竭癥狀。心力衰竭時(shí)后負(fù)荷增高包括主動(dòng)脈和主動(dòng)脈流出道阻抗和系統(tǒng)性血管阻力的增高，使收縮期心室壁應(yīng)力增加，惡化心臟收縮功能，此時(shí)應(yīng)用擴(kuò)張小動(dòng)脈為主的血管擴(kuò)張劑，降低后負(fù)荷，使收縮期心室壁應(yīng)力下降，即能改善心臟收縮功能，從而改善前向性搏出容量。

血管擴(kuò)張劑在控制性降壓和心內(nèi)直視手術(shù)后低心排的應(yīng)用

（一）

理論依據(jù)

心排血量主要取決于心率、前負(fù)荷、后負(fù)荷和心肌收縮力，依據(jù)平均動(dòng)脈壓=心排血量×周圍血管