腎功能不全護(hù)理指南演講人：日期:目

錄CATALOGUE02藥物治療管理01概念與病情評(píng)估03營(yíng)養(yǎng)支持方案04并發(fā)癥防控05日常護(hù)理干預(yù)06患者教育與隨訪概念與病情評(píng)估01腎功能分期標(biāo)準(zhǔn)CKD分期系統(tǒng)根據(jù)腎小球?yàn)V過率（GFR）將慢性腎臟病分為5期（G1-G5），G1為腎功能正常（GFR≥90ml/min/1.73m2），G5為終末期腎?。℅FR<15ml/min/1.73m2），需結(jié)合尿蛋白指標(biāo)綜合評(píng)估病情進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。急性腎損傷（AKI）分級(jí)殘余腎功能評(píng)估基于KDIGO標(biāo)準(zhǔn)，按血肌酐升高幅度或尿量減少程度分為1-3級(jí)，1級(jí)為血肌酐升高≥0.3mg/dl或尿量<0.5ml/kg/h持續(xù)6-12小時(shí)，3級(jí)需腎臟替代治療。通過24小時(shí)尿量、尿滲透壓及尿素清除率等指標(biāo)，判斷患者殘余腎功能水平，指導(dǎo)個(gè)體化治療方案的制定。123關(guān)鍵實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)解讀血肌酐與尿素氮（BUN）血肌酐反映腎小球?yàn)V過功能，但受肌肉量影響；BUN升高可能提示高蛋白飲食、脫水或消化道出血，需結(jié)合臨床綜合分析。電解質(zhì)紊亂監(jiān)測(cè)重點(diǎn)關(guān)注血鉀（>5.5mmol/L需緊急處理）、血磷（高磷血癥加速腎性骨?。┘把}（低鈣血癥常見于維生素D代謝異常）。尿蛋白定量與尿沉渣24小時(shí)尿蛋白>3.5g提示腎病綜合征；尿沉渣中出現(xiàn)管型或紅細(xì)胞提示活動(dòng)性腎小球病變或間質(zhì)損傷。容量負(fù)荷過重表現(xiàn)尿毒癥癥狀群包括下肢水腫、頸靜脈怒張、肺部濕啰音及夜間陣發(fā)性呼吸困難，需警惕急性左心衰風(fēng)險(xiǎn)。如食欲減退、惡心嘔吐、皮膚瘙癢及意識(shí)模糊，提示毒素蓄積需調(diào)整透析方案或加強(qiáng)支持治療。臨床癥狀觀察要點(diǎn)貧血與出血傾向腎性貧血表現(xiàn)為乏力、蒼白，與促紅細(xì)胞生成素缺乏相關(guān)；血小板功能異?？蓪?dǎo)致鼻衄或皮下瘀斑。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥如不寧腿綜合征、周圍神經(jīng)病變或癲癇發(fā)作，需排除電解質(zhì)紊亂及尿毒癥腦病可能。藥物治療管理02藥物劑量調(diào)整原則基于腎小球?yàn)V過率（GFR）調(diào)整根據(jù)患者GFR分期（如CKD1-5期）精確計(jì)算藥物劑量，優(yōu)先選擇經(jīng)肝臟代謝或腎毒性低的替代藥物，避免藥物蓄積導(dǎo)致毒性反應(yīng)。030201個(gè)體化給藥方案結(jié)合患者年齡、體重、合并癥及藥物代謝動(dòng)力學(xué)特性，動(dòng)態(tài)調(diào)整給藥間隔或單次劑量，必要時(shí)通過血藥濃度監(jiān)測(cè)優(yōu)化治療窗。避免復(fù)合用藥相互作用評(píng)估患者當(dāng)前用藥清單，識(shí)別可能加重腎功能負(fù)擔(dān)的藥物組合（如NSAIDs聯(lián)合利尿劑），調(diào)整或替換為協(xié)同性更優(yōu)的方案。2014腎毒性藥物規(guī)避清單04010203非甾體抗炎藥（NSAIDs）長(zhǎng)期使用可抑制前列腺素合成，導(dǎo)致腎血管收縮和急性腎損傷，尤其避免用于脫水或高血壓患者。氨基糖苷類抗生素如慶大霉素、阿米卡星等，易在腎皮質(zhì)蓄積引發(fā)近端小管壞死，必須使用時(shí)需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)尿酶及血肌酐變化。含碘造影劑高滲透壓造影劑可能誘發(fā)對(duì)比劑腎病，高?；颊邞?yīng)改用等滲造影劑并充分水化，必要時(shí)預(yù)防性使用N-乙酰半胱氨酸?；熕幬铮ㄈ珥樸K）具有直接腎小管毒性，需聯(lián)合硫代硫酸鈉等保護(hù)劑，并密切監(jiān)測(cè)尿β2微球蛋白及電解質(zhì)水平。不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)流程實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)動(dòng)態(tài)追蹤每周檢測(cè)血肌酐、尿素氮、電解質(zhì)（尤其血鉀、血磷）及尿蛋白定量，發(fā)現(xiàn)異常波動(dòng)時(shí)立即啟動(dòng)藥物再評(píng)估。臨床癥狀觀察清單記錄患者水腫程度、尿量變化及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如嗜睡、抽搐），警惕容量超負(fù)荷或尿毒癥腦病等并發(fā)癥。多學(xué)科協(xié)作干預(yù)聯(lián)合臨床藥師、營(yíng)養(yǎng)師制定個(gè)體化監(jiān)測(cè)表，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)藥物（如萬古霉素）實(shí)施治療藥物監(jiān)測(cè)（TDM），確保血藥濃度處于安全范圍。營(yíng)養(yǎng)支持方案03蛋白質(zhì)攝入控制策略優(yōu)先選擇生物價(jià)高的動(dòng)物蛋白（如雞蛋、瘦肉、魚類），每日蛋白質(zhì)攝入量需根據(jù)腎功能分期嚴(yán)格計(jì)算，避免加重腎臟代謝負(fù)擔(dān)。優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食適量補(bǔ)充大豆蛋白等植物蛋白，搭配必需氨基酸制劑，以維持氮平衡并減少含氮廢物蓄積。植物蛋白替代方案非透析患者蛋白質(zhì)攝入建議控制在0.6-0.8g/kg/d，透析患者需提高至1.0-1.2g/kg/d，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血尿素氮及肌酐水平。分階段調(diào)整攝入量010203限鈉與限鉀措施限制磷攝入（如內(nèi)臟、碳酸飲料），聯(lián)合磷結(jié)合劑使用；補(bǔ)充活性維生素D以糾正低鈣血癥，預(yù)防腎性骨病。鈣磷代謝調(diào)控水分控制原則根據(jù)尿量及水腫情況調(diào)整液體攝入，透析患者需控制兩次透析間期體重增長(zhǎng)不超過干體重的3%-5%。每日鈉攝入量限制在2-3g，避免腌制食品；高鉀血癥患者需限制香蕉、土豆等高鉀食物，必要時(shí)使用離子交換樹脂。電解質(zhì)平衡管理要點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估通過人體測(cè)量（如BMI、皮褶厚度）、生化指標(biāo)（白蛋白、前白蛋白）及膳食調(diào)查綜合評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。能量供給優(yōu)化非透析患者每日能量需達(dá)30-35kcal/kg，以碳水化合物和脂肪為主供能，避免蛋白質(zhì)分解供能。微量元素補(bǔ)充針對(duì)性補(bǔ)充水溶性維生素（B族、C）及鐵劑，避免脂溶性維生素（A、D、E、K）蓄積中毒。飲食教育執(zhí)行聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)師制定可操作的食譜，指導(dǎo)患者記錄飲食日記，定期復(fù)查調(diào)整方案。個(gè)體化膳食計(jì)劃制定并發(fā)癥防控04高血壓管理目標(biāo)血壓靶值控制生活方式干預(yù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)機(jī)制將收縮壓維持在130mmHg以下，舒張壓控制在80mmHg以下，需根據(jù)患者年齡、合并癥及耐受性個(gè)體化調(diào)整，優(yōu)先選用ACEI/ARB類降壓藥以兼顧腎臟保護(hù)作用。每周至少測(cè)量3次晨起血壓，結(jié)合24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)評(píng)估晝夜節(jié)律，重點(diǎn)關(guān)注夜間高血壓及晨峰現(xiàn)象，及時(shí)調(diào)整用藥方案。嚴(yán)格限鹽（每日鈉攝入<2.4g）、控制體重（BMI<25）、戒煙限酒，并推薦每周150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，如快走或游泳。維持血紅蛋白在100-110g/L范圍內(nèi)，避免過高導(dǎo)致血栓風(fēng)險(xiǎn)，過低加重心腎缺氧。每2周監(jiān)測(cè)血常規(guī)，鐵代謝指標(biāo)（血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度）每月評(píng)估1次。血紅蛋白目標(biāo)值重組人促紅細(xì)胞生成素初始劑量50-100IU/kg皮下注射，每周2-3次，根據(jù)Hb上升速度（目標(biāo)每月增幅10-20g/L）調(diào)整劑量，同時(shí)補(bǔ)充葉酸（5mg/日）及維生素B12（500μg/月）。EPO應(yīng)用規(guī)范貧血糾正干預(yù)措施生化指標(biāo)監(jiān)測(cè)每年行腰椎及髖部DXA骨密度檢查（T值<-2.5需干預(yù)），疑似骨折時(shí)加做脊椎MRI或X線側(cè)位片，鑒別骨質(zhì)疏松與血管鈣化。影像學(xué)評(píng)估藥物干預(yù)階梯首選磷結(jié)合劑（碳酸鑭或司維拉姆）控制高磷血癥，繼以活性維生素D（骨化三醇0.25-0.5μg/日）或擬鈣劑（西那卡塞30mg/日）調(diào)節(jié)iPTH，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者聯(lián)用雙膦酸鹽（唑來膦酸5mg/年靜脈滴注）。每3個(gè)月檢測(cè)血鈣、血磷、iPTH及堿性磷酸酶，要求血鈣2.1-2.5mmol/L、血磷0.8-1.5mmol/L，iPTH控制在正常值2-9倍（約150-600pg/ml）以維持骨平衡。骨代謝異常篩查方案日常護(hù)理干預(yù)05準(zhǔn)確記錄患者24小時(shí)飲水量、輸液量、尿液排出量及其他體液丟失（如嘔吐、腹瀉），避免容量負(fù)荷過重或脫水。液體出入量記錄規(guī)范嚴(yán)格監(jiān)測(cè)液體平衡將液體出入量按早、中、晚分時(shí)段記錄，結(jié)合患者水腫程度、血壓及電解質(zhì)水平動(dòng)態(tài)調(diào)整攝入計(jì)劃。分時(shí)段統(tǒng)計(jì)與評(píng)估對(duì)合并心力衰竭或嚴(yán)重水腫的患者，需額外標(biāo)注鈉鹽攝入量及尿比重，為臨床治療提供數(shù)據(jù)支持。特殊病例標(biāo)記每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，骨突處使用減壓墊，保持床單干燥平整，避免局部長(zhǎng)期受壓導(dǎo)致缺血性損傷。預(yù)防壓瘡措施每日用溫水清潔皮膚后涂抹無刺激性潤(rùn)膚霜，尤其關(guān)注下肢及骶尾部，防止尿素霜沉積引發(fā)瘙癢和感染。清潔與保濕管理若出現(xiàn)皮膚破損，立即用生理鹽水沖洗并覆蓋透氣敷料，避免使用碘伏等可能加重腎損傷的消毒劑。傷口處理規(guī)范皮膚護(hù)理操作要點(diǎn)感染預(yù)防執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)手衛(wèi)生與無菌操作醫(yī)護(hù)人員接觸患者前后需嚴(yán)格執(zhí)行七步洗手法，侵入性操作（如導(dǎo)尿）必須遵循無菌技術(shù)原則。環(huán)境消毒流程根據(jù)患者免疫狀態(tài)推薦接種流感疫苗及肺炎球菌疫苗，降低呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)，但禁用活疫苗。病房每日紫外線空氣消毒1次，地面及器械用含氯消毒劑擦拭，患者用品專人專用并定期高溫滅菌。免疫接種建議患者教育與隨訪06自我監(jiān)測(cè)技能培訓(xùn)血壓監(jiān)測(cè)方法指導(dǎo)患者掌握正確使用電子血壓計(jì)的步驟，包括測(cè)量前靜坐、袖帶綁縛位置及記錄數(shù)值的頻率，避免因操作誤差導(dǎo)致數(shù)據(jù)失真。01尿量及顏色觀察培訓(xùn)患者記錄每日尿量變化及尿液顏色異常（如泡沫尿、血尿），并強(qiáng)調(diào)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生以排除蛋白尿或感染風(fēng)險(xiǎn)。02水腫評(píng)估技巧教會(huì)患者通過按壓脛骨前緣檢查凹陷性水腫，結(jié)合體重波動(dòng)判斷水鈉潴留程度，為調(diào)整利尿劑用量提供依據(jù)。03生活方式調(diào)整指導(dǎo)低蛋白飲食方案根據(jù)腎功能分期制定個(gè)性化蛋白攝入計(jì)劃，優(yōu)先選擇優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白（如雞蛋、魚肉），限制植物蛋白攝入以減輕腎臟負(fù)擔(dān)。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度控制推薦低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如步行、太極），避免劇烈運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致橫紋肌溶解加重腎損傷，同時(shí)監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)后疲勞感與肌酐水平關(guān)聯(lián)性。液體管理策略針對(duì)少尿期患者計(jì)算每日允許攝入量，涵蓋飲用水、湯類及藥物溶解用水，避免過量飲水引發(fā)心衰