急性蜘蛛咬傷患者抗毒素皮試的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者女性，45歲，農(nóng)民，于2025年7月12日15:30因“右側(cè)小腿被蜘蛛咬傷后疼痛、腫脹2小時”急診入院。患者入院時神志清楚，精神緊張，自述2小時前在田間勞作時被一只約2-大小、黑褐色蜘蛛咬傷右側(cè)小腿后側(cè)，咬傷瞬間即感針刺樣疼痛，隨后*局部迅速出現(xiàn)紅腫，疼痛逐漸加劇呈燒灼樣，伴麻木感，自行用清水沖洗后癥狀無緩解，且腫脹向膝關(guān)節(jié)蔓延，遂由家屬送至我院急診。（二）現(xiàn)病史患者既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史。入院查體：T37.8℃，P98次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，SpO?98%（自然空氣下）。右側(cè)小腿后側(cè)可見一約0.5-×0.5-咬傷創(chuàng)面，創(chuàng)面中心有針尖大小瘀點，周圍皮膚紅腫范圍約8-×10-，皮溫增高，觸痛明顯，按壓時疼痛加劇，腫脹界限不清，延伸至膝關(guān)節(jié)下方，膝關(guān)節(jié)活動輕度受限。患者主訴疼痛VAS評分7分，伴輕度頭暈、惡心，無嘔吐、胸悶、氣促，無呼吸困難、喉頭水腫，無皮疹、瘙癢等過敏表現(xiàn)。（三）輔助檢查急診血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞比例82.3%，淋巴細胞比例12.1%，紅細胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。C反應(yīng)蛋白（CRP）25mg/L，降鈣素原（PCT）0.3ng/ml。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原時間（PT）11.5秒，活化部分凝血活酶時間（APTT）35.2秒，凝血酶時間（TT）16.8秒，纖維蛋白原3.2g/L。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血鈣2.2mmol/L。血糖5.6mmol/L。創(chuàng)面分泌物涂片檢查：可見少量革蘭氏陽性球菌。心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。（四）病情評估根據(jù)患者病史、癥狀、體征及輔助檢查，初步診斷為“急性蜘蛛咬傷（右側(cè)小腿）伴*局部感染”?；颊吣壳按嬖诘闹饕獑栴}包括：*局部疼痛、腫脹伴感染征象；因疼痛和對病情的擔憂導(dǎo)致焦慮情緒；存在使用抗毒素治療后發(fā)生過敏反應(yīng)的風(fēng)險；缺乏蜘蛛咬傷后的自我護理知識。結(jié)合患者血常規(guī)提示白細胞及中性粒細胞比例升高，CRP增高，考慮*局部存在感染，需及時給予抗感染治療，同時因蜘蛛咬傷可能導(dǎo)致毒素擴散，需使用抗毒素中和毒素，但抗毒素屬于異種蛋白，使用前必須嚴格進行皮試，因此抗毒素皮試的護理是本次護理的重點之一。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.急性疼痛與蜘蛛毒素刺激、*局部組織炎癥反應(yīng)有關(guān)；2.有感染加重的風(fēng)險與創(chuàng)面污染、*局部炎癥反應(yīng)有關(guān)；3.有過敏反應(yīng)的風(fēng)險與使用抗毒素（異種蛋白）有關(guān)；4.焦慮與對病情預(yù)后不確定、疼痛不適有關(guān)；5.知識缺乏與缺乏蜘蛛咬傷后的急救、護理及康復(fù)知識有關(guān)。（二）護理目標1.患者疼痛程度減輕，VAS評分降至3分以下；2.*局部腫脹得到控制，感染癥狀緩解，創(chuàng)面逐漸愈合；3.抗毒素皮試過程順利，無過敏反應(yīng)發(fā)生，或發(fā)生過敏反應(yīng)時能及時發(fā)現(xiàn)并有效處理；4.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護理；5.患者及家屬掌握蜘蛛咬傷后的自我護理知識及康復(fù)注意事項。（三）護理措施計劃1.病情觀察與生命體征監(jiān)測：密切監(jiān)測患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、SpO?等生命體征，每小時測量1次并記錄；觀察*局部創(chuàng)面腫脹范圍、皮溫、顏色變化，每2小時評估1次，記錄腫脹范圍的具體數(shù)值；觀察患者有無頭暈、惡心、嘔吐、胸悶、氣促、皮疹等癥狀，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。2.疼痛護理：遵醫(yī)囑給予冷敷，在咬傷后48小時內(nèi)，用冰袋包裹毛巾后敷于患處，每次15-20分鐘，間隔1-2小時重復(fù)1次，以減輕*局部疼痛和腫脹；遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，如口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，觀察用藥后疼痛緩解情況及有無藥物不良反應(yīng)；指導(dǎo)患者采取舒適體位，避免壓迫右側(cè)小腿，減少疼痛刺激。3.感染預(yù)防與控制：保持創(chuàng)面清潔干燥，用碘伏每日消毒創(chuàng)面2次，避免沾水；遵醫(yī)囑靜脈輸注抗生素，如注射用頭孢曲松鈉2.0g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日1次，嚴格執(zhí)行無菌操作，觀察用藥后有無不良反應(yīng)；監(jiān)測體溫變化，若體溫超過38.5℃，及時遵醫(yī)囑給予物理降溫或藥物降溫。4.抗毒素皮試護理：嚴格按照抗毒素皮試操作規(guī)程進行皮試，準備好急救藥品（如腎上腺素、地塞米松、異丙嗪等）和器材（如注射器、吸氧裝置等）；皮試前詳細詢問患者過敏史，包括藥物過敏史、食物過敏史等；皮試過程中密切觀察患者反應(yīng)，皮試后準確判斷結(jié)果；若皮試陰性，遵醫(yī)囑進行抗毒素脫敏注射或常規(guī)注射，注射過程中及注射后繼續(xù)觀察患者有無過敏反應(yīng)；若皮試陽性，及時告知醫(yī)生，調(diào)整治療方案。5.心理護理：主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的主訴，向患者解釋病情、治療方案及預(yù)后情況，減輕患者的擔憂和焦慮；鼓勵患者家屬給予情感支持，陪伴患者，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心；為患者提供安靜、舒適的休息環(huán)境，減少外界刺激，幫助患者放松心情。6.健康宣教：向患者及家屬講解蜘蛛咬傷后的急救方法，如立即遠離蜘蛛、用清水或肥皂水沖洗創(chuàng)面、避免擠壓創(chuàng)面等；告知患者及家屬抗毒素皮試的目的、意義及注意事項，強調(diào)配合的重要性；指導(dǎo)患者注意休息，避免劇烈活動，抬高患肢，促進血液回流，減輕腫脹；告知患者飲食宜清淡、易消化，避免辛辣刺激性食物，多飲水；指導(dǎo)患者觀察創(chuàng)面愈合情況，若出現(xiàn)腫脹加劇、疼痛加重、發(fā)熱、皮疹等異常情況，及時就醫(yī)。三、護理過程與干預(yù)措施（一）急診接診與初步護理干預(yù)患者于15:30入院后，護士立即將其安置在急診觀察室，給予平臥位，抬高右側(cè)小腿20-30°，以促進靜脈回流，減輕腫脹。迅速建立靜脈通路，選用18G靜脈留置針在左側(cè)前臂進行穿刺，成功后連接輸液器，遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液500ml靜脈滴注，補充血容量，維持循環(huán)穩(wěn)定。同時，給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2L/min，監(jiān)測SpO?。護士立即為患者測量生命體征：T37.8℃，P98次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，SpO?98%，并詳細記錄在護理記錄單上。針對患者*局部疼痛和腫脹，護士準備冰袋，用毛巾包裹后敷于右側(cè)小腿咬傷部位，告知患者冷敷時間和注意事項，避免凍傷。患者主訴疼痛VAS評分7分，遵醫(yī)囑給予口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，指導(dǎo)患者用溫水送服。護士密切觀察患者服藥后反應(yīng)，1小時后再次評估疼痛VAS評分降至5分，患者疼痛有所緩解。在創(chuàng)面護理方面，護士用生理鹽水清潔創(chuàng)面后，用碘伏棉球消毒創(chuàng)面及周圍皮膚5-范圍，消毒2次，消毒后用無菌紗布覆蓋創(chuàng)面，告知患者避免紗布移位和沾水。同時，采集創(chuàng)面分泌物標本送檢，進行涂片檢查和細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。（二）抗毒素皮試的準備與實施醫(yī)生根據(jù)患者病情，決定使用精制抗蝰蛇毒血清（假設(shè)蜘蛛毒素與蝰蛇毒有交叉中和作用，臨床常用此抗毒素）進行治療，醫(yī)囑給予抗毒素皮試。護士接到醫(yī)囑后，首先嚴格執(zhí)行“三查七對”，核對抗毒素的名稱、規(guī)格、有效期、批hao，檢查藥液有無渾濁、沉淀、變質(zhì)等情況?？苟舅匾?guī)格為1000U/支，呈無色澄清液體，在有效期內(nèi)。皮試前，護士再次詳細詢問患者過敏史：“請問您以前用過類似的抗毒素嗎？有沒有對青霉素、頭孢類藥物或其他食物、藥物過敏的情況？”患者表示從未使用過抗毒素，也無青霉素、頭孢類藥物過敏史，無食物過敏史。護士向患者及家屬解釋抗毒素皮試的目的：“因為抗毒素是從動物血清中提取的，屬于異種蛋白，有些人使用后可能會發(fā)生過敏反應(yīng)，所以在使用前必須做皮試，以確保用藥安全?！被颊呒凹覍俦硎纠斫獠⑼馀浜掀ぴ?。護士準備皮試用物：1ml注射器、4.X號針頭、生理鹽水、抗毒素、無菌盤等。按照皮試配制方法進行配制：取抗毒素1000U/支，用生理鹽水將其稀釋至10ml，即每ml含100U抗毒素，然后取0.1ml稀釋液，加生理鹽水至1ml，即每ml含10U抗毒素，此為皮試液。配制過程中嚴格執(zhí)行無菌操作，防止藥液污染。選擇皮試部位為患者左側(cè)前臂掌側(cè)下1/3處，用75%乙醇消毒皮膚，待干后，用1ml注射器抽取皮試液0.1ml（含1U抗毒素），進行皮內(nèi)注射。注射時針頭與皮膚呈5°角刺入皮內(nèi)，緩慢推注藥液，形成直徑約0.5-的皮丘，注射完畢后拔出針頭，用無菌棉簽輕壓針眼，避免揉搓。護士告知患者皮試后需在觀察室等待20分鐘，期間不要離開，不要揉搓皮試部位，如有任何不適及時告知護士。（三）抗毒素皮試結(jié)果觀察與判斷20分鐘后，護士來到患者床旁，觀察皮試結(jié)果。觀察方法：首先觀察皮丘的大小、形態(tài)、顏色，然后用手指輕摸皮丘的硬度，同時詢問患者有無*局部瘙癢、麻木等不適。結(jié)果判斷標準：陰性：皮丘無改變，周圍無紅腫，無自覺癥狀；陽性：皮丘隆起增大，出現(xiàn)紅暈，直徑大于1-，周圍有偽足伴*局部瘙癢，嚴重者可出現(xiàn)過敏性休克。護士仔細觀察患者左側(cè)前臂皮試部位：皮丘無明顯增大，直徑約0.5-，周圍無紅暈及偽足，患者無*局部瘙癢、麻木等不適。護士再次詢問患者：“您感覺皮試的地方有不舒服嗎？比如癢、麻之類的？”患者回答：“沒有不舒服的感覺?！币虼?，判斷抗毒素皮試結(jié)果為陰性。護士將皮試結(jié)果及時記錄在護理記錄單上，并報告醫(yī)生。（四）抗毒素注射與后續(xù)護理醫(yī)生接到皮試陰性結(jié)果后，醫(yī)囑給予精制抗蝰蛇毒血清1000U加入0.9%氯化鈉注射液250ml中靜脈滴注，滴注速度開始宜慢，每分鐘10滴，觀察15分鐘無不良反應(yīng)后，再將滴速調(diào)整為每分鐘40滴。護士嚴格按照醫(yī)囑進行操作，再次核對患者信息和藥物信息后，將配制好的抗毒素溶液連接到靜脈通路，調(diào)節(jié)滴速為10滴/分。在抗毒素滴注的前15分鐘，護士守在患者床旁，密切觀察患者的生命體征和有無過敏反應(yīng)跡象。每5分鐘測量1次生命體征：15:55，T37.7℃，P95次/分，R19次/分，BP123/78mmHg；16:00，T37.6℃，P92次/分，R19次/分，BP120/75mmHg?；颊邿o胸悶、氣促、喉頭水腫、皮疹等過敏反應(yīng)表現(xiàn)，自述無不適。15分鐘后，護士將滴速調(diào)整為40滴/分，繼續(xù)觀察患者反應(yīng)?？苟舅氐巫⑦^程中，護士每30分鐘測量1次生命體征，并觀察患者*局部創(chuàng)面情況和全身癥狀。16:30，患者生命體征平穩(wěn)，T37.5℃，P88次/分，R18次/分，BP118/72mmHg。右側(cè)小腿腫脹范圍較入院時有所縮小，約7-×9-，皮溫仍稍高，觸痛較前減輕，VAS評分降至4分。患者無頭暈、惡心等不適。17:00，抗毒素滴注完畢，護士用0.9%氯化鈉注射液沖洗靜脈通路后，繼續(xù)給予注射用頭孢曲松鈉2.0g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，滴速為60滴/分?？苟舅刈⑸渫戤吅螅o士繼續(xù)觀察患者2小時，監(jiān)測生命體征和有無遲發(fā)性過敏反應(yīng)。期間患者生命體征穩(wěn)定，無皮疹、瘙癢、胸悶、氣促等不適，*局部創(chuàng)面腫脹進一步減輕，VAS評分降至3分。護士將觀察結(jié)果詳細記錄在護理記錄單上。（五）后續(xù)病情觀察與護理入院第1天20:00，患者體溫降至37.2℃，生命體征平穩(wěn)。右側(cè)小腿腫脹范圍縮小至6-×8-，皮溫接近正常，觸痛明顯減輕，VAS評分2分。創(chuàng)面敷料干燥，無滲液?；颊呓箲]情緒緩解，能安靜休息。護士遵醫(yī)囑協(xié)助患者翻身，指導(dǎo)患者保持右側(cè)小腿抬高體位，避免壓迫。入院第2天8:00，患者體溫36.8℃，血常規(guī)復(fù)查：白細胞計數(shù)9.5×10?/L，中性粒細胞比例72.5%，CRP12mg/L，各項指標較入院時明顯改善。創(chuàng)面消毒時可見創(chuàng)面中心瘀點縮小，周圍皮膚紅腫基本消退。護士為患者更換無菌紗布，繼續(xù)給予靜脈輸注頭孢曲松鈉抗感染治療。同時，向患者及家屬進行健康宣教，指導(dǎo)患者進食清淡易消化的食物，如米粥、面條等，避免辛辣刺激性食物，多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml。指導(dǎo)患者進行適當?shù)孽钻P(guān)節(jié)活動，促進血液循環(huán)，但避免劇烈活動。入院第3天，患者右側(cè)小腿腫脹完全消退，創(chuàng)面干燥，疼痛消失，VAS評分0分。復(fù)查肝腎功能、凝血功能均正常。醫(yī)生醫(yī)囑準予出院，護士為患者辦理出院手續(xù)，并給予出院指導(dǎo)：注意休息，避免勞累；保持創(chuàng)面清潔干燥，直至創(chuàng)面完全愈合；若出現(xiàn)創(chuàng)面紅腫、疼痛加劇、發(fā)熱等情況，及時來院就診；近期避免到田間、草叢等蜘蛛易出沒的地方勞作，做好個x護，如穿長袖衣褲、戴手套等。四、護理反思與改進（一）本次護理的亮點1.病情觀察細致全面：在患者入院后，護士密切監(jiān)測生命體征和病情變化，及時發(fā)現(xiàn)患者*局部腫脹蔓延情況和疼痛程度變化，為醫(yī)生診斷和治療提供了準確的依據(jù)。在抗毒素皮試和注射過程中，嚴格按照操作規(guī)程進行，密切觀察患者有無過敏反應(yīng)，確保了用藥安全。2.疼痛護理及時有效：針對患者的急性疼痛，護士及時給予冷敷和鎮(zhèn)痛藥物治療，并定期評估疼痛程度，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整護理措施，使患者疼痛程度逐漸減輕，提高了患者的舒適度。3.心理護理到位：護士主動與患者溝通交流，耐心解釋病情和治療方案，緩解了患者的焦慮情緒，增強了患者配合治療的積極性。同時，鼓勵家屬給予情感支持，為患者創(chuàng)造了良好的心理環(huán)境。4.健康宣教通俗易懂：護士根據(jù)患者的文化程度和接受能力，用通俗易懂的語言向患者及家屬進行健康宣教，涵蓋了急救方法、治療注意事項、飲食指導(dǎo)、康復(fù)鍛煉等方面，使患者及家屬掌握了相關(guān)知識，為患者出院后的自我護理奠定了基礎(chǔ)。（二）本次護理中存在的不足1.抗毒素皮試知識掌握不夠深入：在為患者進行抗毒素皮試前，雖然護士按照常規(guī)流程進行了準備和操作，但對于不同類型抗毒素的皮試配制方法和結(jié)果判斷標準的掌握還不夠深入，在遇到特殊情況時可能會出現(xiàn)判斷失誤。2.應(yīng)急處理能力有待提高：雖然在抗毒素皮試前準備了急救藥品和器材，但對于過敏性休克等嚴重過敏反應(yīng)的應(yīng)急處理流程還不夠熟練，缺乏實戰(zhàn)經(jīng)驗，在緊急情況下可能會出現(xiàn)反應(yīng)遲緩或操作不當?shù)那闆r。3.創(chuàng)面護理的細節(jié)不夠完善：在創(chuàng)面消毒過程中，雖然嚴格執(zhí)行了無菌操作，但對于創(chuàng)面周圍皮膚的清潔程度關(guān)注不夠，在更換敷料時，對創(chuàng)面愈合情況的評估還可以更加細致，如觀察創(chuàng)面有無肉芽組織生長等。4.健康宣教的針對性不夠強：雖然進行了全面的健康宣教，但對于患者的具體情況，如患者作為農(nóng)民，經(jīng)常在田間勞作，針對其工作環(huán)境的防護措施宣教還可以更加具體，如推薦合適的防護衣物和驅(qū)蟲用品等。（三）改進措施1.加強專業(yè)知識培訓(xùn)：定期組織護士學(xué)習(xí)各種抗毒素的藥理作用、皮試配制方法、結(jié)果判斷標準及過敏反應(yīng)的處理等知識，邀請醫(yī)生或經(jīng)驗豐富的護士進行專題講座，通過案例分