脊髓小腦性共濟失調(diào)步態(tài)輔助器具的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女性，58歲，因“進行性步態(tài)不穩(wěn)5年，加重伴行走需輔助6個月”于2025年3月10日入院?；颊呦禎h族，已婚，退休教師，育有1子1女，均體健。否認家族遺傳病史，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認外傷、手術(shù)史，否認藥物及食物過敏史。（二）現(xiàn)病史患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)行走時步態(tài)不穩(wěn)，表現(xiàn)為行走搖晃、易向左側(cè)傾斜，當(dāng)時尚可獨立行走，未引起重視。后癥狀逐漸加重，出現(xiàn)動作遲緩、雙手精細動作笨拙，如系紐扣、持筷困難，說話吐字不清。3年前在外院就診，行頭顱MRI檢查提示“小腦萎縮”，基因檢測示“ATXN3基因CAG重復(fù)序列擴增（42次重復(fù)）”，確診為“脊髓小腦性共濟失調(diào)3型（SCA3）”。給予“丁螺環(huán)酮、維生素E”等藥物治療，癥狀控制欠佳。6個月前患者步態(tài)不穩(wěn)明顯加重，獨自站立不能超過10秒，行走需家屬攙扶或借助拐杖，易跌倒，為進一步行步態(tài)輔助器具適配及護理干預(yù)入院。入院時患者精神狀態(tài)尚可，食欲睡眠正常，二便自理，體重?zé)o明顯變化。（三）體格檢查體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg，身高160-，體重55kg。意識清楚，言語欠流利，構(gòu)音障礙（吟詩樣語言）。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏，眼球運動可，無眼震。雙側(cè)額紋對稱，鼻唇溝無變淺，伸舌居中，無震顫。四肢肌力：雙上肢肌力4+級，雙下肢肌力4級；肌張力正常，無不自主運動。指鼻試驗（+），指指試驗（+），跟膝脛試驗（+），Romberg征睜眼（+）、閉眼（++）。深淺感覺檢查正常，生理反射存在，病理反射未引出。步態(tài)檢查：站立時雙足分開距約30-，行走時步基增寬，步幅不均，搖晃明顯，不能直線行走。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，血紅蛋白130g/L，血小板220×10?/L；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂均在正常范圍；甲狀腺功能正常；腫瘤標志物陰性。2.影像學(xué)檢查：頭顱MRI（2025年3月12日）：小腦半球及蚓部體積縮小，腦溝增寬加深，第四腦室輕度擴大，腦干形態(tài)尚可，未見明顯占位性病變。頸椎MRI：頸椎生理曲度變直，C3-C5椎間盤輕度突出，硬膜囊無明顯受壓，脊髓信號未見異常。3.神經(jīng)功能評估：（1）國際共濟失調(diào)評估x（ICARS）：總分68分（其中姿勢和步態(tài)22分，肢體共濟失調(diào)20分，構(gòu)音障礙14分，眼球運動12分），提示中度共濟失調(diào)。（2）Berg平衡x（BBS）：32分（滿分56分），提示中度平衡功能障礙，有跌倒風(fēng)險（≤45分提示跌倒高風(fēng)險）。（3）Barthelx（BI）：65分（滿分100分），提示中度自理能力缺陷，其中進食10分，洗漱5分，穿衣5分，如廁10分，行走15分，上下樓梯5分，洗澡0分，控制大便10分，控制小便5分。（4）跌倒風(fēng)險評估：采用Morse跌倒風(fēng)險評估x，得分為45分，屬于高跌倒風(fēng)險（≥45分為高風(fēng)險）。（五）步態(tài)輔助器具需求評估由康復(fù)師與護士共同對患者進行步態(tài)輔助器具評估?；颊吣壳半p下肢肌力4級，平衡功能中度障礙，步基增寬，獨自行走困難，需他人攙扶。評估其活動范圍主要為室內(nèi)日常生活及戶外活動（如小區(qū)散步）。綜合考慮患者病情、活動需求及身體狀況，初步選擇四輪助行器（帶剎車功能）作為輔助器具，該器具穩(wěn)定性好，可提供支撐力，幫助患者保持平衡，減少跌倒風(fēng)險，且操作相對簡單，適合中度平衡障礙患者。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.有跌倒的風(fēng)險：與小腦性共濟失調(diào)導(dǎo)致步態(tài)不穩(wěn)、平衡功能障礙有關(guān)。2.自理能力缺陷：與肢體共濟失調(diào)、精細動作障礙有關(guān)。3.焦慮：與疾病進行性加重、擔(dān)心生活質(zhì)量下降有關(guān)。4.知識缺乏：與對脊髓小腦性共濟失調(diào)疾病知識、步態(tài)輔助器具使用方法及護理要點不了解有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：壓瘡、關(guān)節(jié)攣縮、肺部感染。（二）護理目標1.短期目標（入院1-2周）：（1）患者及家屬掌握跌倒預(yù)防的相關(guān)知識，住院期間無跌倒事件發(fā)生。（2）患者能正確掌握四輪助行器的基本使用方法（如站立、行走、剎車），借助助行器可在室內(nèi)短距離（5-10米）行走。（3）患者焦慮情緒有所緩解，SAS評分較入院時降低。（4）患者及家屬了解脊髓小腦性共濟失調(diào)的疾病相關(guān)知識及助行器護理要點。2.中期目標（入院2-4周）：（1）患者借助助行器可獨立完成室內(nèi)日常生活活動（如進食、洗漱、如廁），Barthelx提升至80分以上。（2）Berg平衡x評分提升至40分以上，跌倒風(fēng)險等級降至中風(fēng)險。（3）患者能借助助行器在室外平坦路面行走（20-30米），步態(tài)穩(wěn)定性改善。3.長期目標（出院后3-6個月）：（1）患者能熟練使用助行器進行日常活動，無跌倒事件發(fā)生。（2）肢體功能得到維持或改善，未發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮、壓瘡等并發(fā)癥。（3）患者生活質(zhì)量提高，焦慮情緒明顯緩解，能積極面對疾病。（三）護理措施制定1.跌倒預(yù)防護理：制定個性化跌倒預(yù)防方案，包括環(huán)境改造、體位變化指導(dǎo)、跌倒應(yīng)急處理等。2.步態(tài)輔助器具護理：包括助行器的適配調(diào)整、使用訓(xùn)練、日常維護及清潔等。3.生活自理能力訓(xùn)練：根據(jù)患者功能狀況，逐步指導(dǎo)其進行進食、穿衣、洗漱等日常生活技能訓(xùn)練。4.心理護理：采用傾聽、溝通、心理疏導(dǎo)等方式，緩解患者焦慮情緒，鼓勵患者積極參與康復(fù)訓(xùn)練。5.健康宣教：向患者及家屬講解疾病知識、康復(fù)訓(xùn)練方法、助行器使用注意事項等。6.并發(fā)癥預(yù)防護理：定期翻身、皮膚護理、關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練、呼吸道護理等，預(yù)防壓瘡、關(guān)節(jié)攣縮、肺部感染等并發(fā)癥。三、護理過程與干預(yù)措施（一）跌倒預(yù)防護理干預(yù)1.環(huán)境改造：入院后立即對病房環(huán)境進行評估與改造，保持病房地面干燥清潔，無積水、雜物；病房內(nèi)物品擺放整齊，通道寬敞；床頭、床尾、衛(wèi)生間、走廊兩側(cè)安裝扶手；呼叫鈴放在患者隨手可及的位置；夜間開啟病房地?zé)?，避免強光刺激。向患者及家屬強調(diào)環(huán)境安全的重要性，告知其不要隨意改變病房物品擺放位置。2.體位變化指導(dǎo)：指導(dǎo)患者改變體位時遵循“三部曲”，即臥床時先平躺30秒，再坐起30秒，然后站立30秒，確認無頭暈、乏力等不適后再行走。避免突然起身、轉(zhuǎn)身或快速行走。護士每2小時巡視一次，協(xié)助患者進行體位變化，必要時提供幫助。3.跌倒應(yīng)急處理培訓(xùn)：向患者及家屬講解跌倒后的應(yīng)急處理方法，如跌倒后不要急于起身，應(yīng)先呼叫求助，評估自身狀況，若出現(xiàn)疼痛、意識改變等情況，立即通知醫(yī)護人員。護士定期對患者及家屬進行跌倒應(yīng)急處理知識提問，確保其掌握相關(guān)技能。4.跌倒風(fēng)險動態(tài)評估：每日采用Morse跌倒風(fēng)險評估x對患者進行評估，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整護理措施。入院時患者評分為45分（高風(fēng)險），通過干預(yù)后1周評估為35分（中風(fēng)險），2周后評估為30分（中風(fēng)險）。（二）步態(tài)輔助器具護理干預(yù)1.助行器適配調(diào)整：康復(fù)師與護士共同對四輪助行器進行適配調(diào)整。首先調(diào)整助行器高度，讓患者站立時雙手自然下垂，肘關(guān)節(jié)屈曲約30°，此時助行器手柄高度與患者腕橫紋平齊，確?；颊呤褂脮r手臂能舒適發(fā)力。檢查助行器剎車功能是否靈敏，四輪轉(zhuǎn)動是否順暢，確保助行器處于良好工作狀態(tài)。2.助行器使用訓(xùn)練：（1）站立訓(xùn)練：指導(dǎo)患者雙手握住助行器手柄，雙腳分開與肩同寬，身體重心放在雙腳和助行器之間，保持挺胸抬頭，目視前方。初始訓(xùn)練時由護士在旁保護，每次站立時間從10秒開始，逐漸增加至30秒，每日訓(xùn)練3-4次?；颊叩?天站立訓(xùn)練時最多堅持15秒，第3天可堅持25秒，第1周結(jié)束時能獨立站立30秒。（2）行走訓(xùn)練：站立穩(wěn)定后開始行走訓(xùn)練。指導(dǎo)患者先將助行器向前推約30-，然后邁出健側(cè)下肢（右側(cè)），再邁出患側(cè)下肢（左側(cè)），保持身體與助行器同步移動。行走時步幅不宜過大，速度不宜過快，保持節(jié)奏平穩(wěn)。護士在患者側(cè)后方保護，雙手扶患者腰部，防止跌倒。初始訓(xùn)練在室內(nèi)進行，每次行走5米，每日3次。第2天患者可行走8米，第5天能行走10米，第2周時可借助助行器在室內(nèi)獨立行走20米，步態(tài)穩(wěn)定性明顯改善。（3）轉(zhuǎn)彎與剎車訓(xùn)練：指導(dǎo)患者轉(zhuǎn)彎時先將助行器向轉(zhuǎn)彎方向移動，身體隨之轉(zhuǎn)動，避免原地轉(zhuǎn)身。剎車時雙手同時按下剎車手柄，確保助行器穩(wěn)定后再進行下一步動作，如上下樓梯、站立休息等。訓(xùn)練時設(shè)置障礙物，讓患者練習(xí)轉(zhuǎn)彎和剎車，護士在旁指導(dǎo)糾正動作，直至患者能熟練掌握。3.助行器日常維護與清潔：每日檢查助行器的剎車功能、輪子磨損情況、手柄松緊度等，發(fā)現(xiàn)問題及時報修。指導(dǎo)患者及家屬每周用溫水擦拭助行器表面，手柄處可使用酒精消毒，保持助行器清潔衛(wèi)生。提醒患者不要在助行器上放置重物，避免助行器損壞。（三）生活自理能力訓(xùn)練干預(yù)1.進食訓(xùn)練：患者存在雙手精細動作障礙，進食時易灑漏。指導(dǎo)患者使用帶吸盤的碗和防滑墊，將碗固定在餐桌上；選擇寬柄勺子，便于握持。訓(xùn)練患者用雙手協(xié)調(diào)進食，先從簡單的食物（如米飯、面條）開始，逐漸過渡到較復(fù)雜的食物（如蔬菜、肉類）。護士在旁觀察指導(dǎo)，糾正不良進食姿勢，鼓勵患者獨立完成進食。經(jīng)過1周訓(xùn)練，患者能獨立進食，灑漏明顯減少；2周后可熟練使用餐具，進食速度較前提高。2.穿衣訓(xùn)練：選擇寬松、易穿脫的衣物，衣物上盡量使用拉鏈或按扣，避免使用紐扣。指導(dǎo)患者穿衣時先穿患側(cè)（左側(cè)），再穿健側(cè)（右側(cè)）；脫衣時先脫健側(cè)，再脫患側(cè)。訓(xùn)練時護士給予必要的幫助，如協(xié)助患者將手臂伸入衣袖，逐漸減少幫助，鼓勵患者獨立完成。第1周患者需在護士協(xié)助下完成穿衣，第2周可獨立完成上衣穿脫，第3周能獨立完成全身衣物穿脫。3.洗漱訓(xùn)練：在洗漱臺旁安裝扶手，放置防滑墊。指導(dǎo)患者使用電動牙刷刷牙，用帶吸盤的杯子接水。訓(xùn)練患者雙手協(xié)調(diào)完成洗臉、刷牙、梳頭等動作，護士在旁保護，防止患者滑倒。經(jīng)過2周訓(xùn)練，患者能獨立完成洗漱活動。4.如廁訓(xùn)練：衛(wèi)生間安裝坐便器和扶手，指導(dǎo)患者借助助行器走到衛(wèi)生間，轉(zhuǎn)身坐下時先將助行器放在身體前方，雙手握住扶手，緩慢坐下。起身時先雙手撐扶手站立，再拿起助行器。護士在旁協(xié)助指導(dǎo)，確?；颊甙踩?。第1周患者需家屬協(xié)助如廁，第2周可在護士保護下獨立如廁，第3周能獨立完成如廁活動。（四）心理護理干預(yù)1.心理評估：入院時采用焦慮自評x（SAS）對患者進行評估，得分為65分，提示中度焦慮。與患者溝通了解到，其焦慮主要源于疾病進行性加重，擔(dān)心自己成為家庭負擔(dān)，以及對未來生活的擔(dān)憂。2.溝通與傾聽：護士每日抽出30分鐘與患者溝通交流，耐心傾聽患者的傾訴，給予情感支持和安慰。向患者講解脊髓小腦性共濟失調(diào)的疾病特點，告知其通過康復(fù)訓(xùn)練和步態(tài)輔助器具的使用，可有效改善生活質(zhì)量，減輕家庭負擔(dān)。鼓勵患者表達自己的感受和需求，及時解決患者的疑問和困難。3.榜樣激勵：邀請同病種恢復(fù)期患者與該患者交流經(jīng)驗，分享康復(fù)過程中的心得和體會，讓患者看到康復(fù)的希望，增強其治療信心。4.家庭支持：與患者家屬溝通，強調(diào)家庭支持的重要性，鼓勵家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者精神上的鼓勵和生活上的幫助。指導(dǎo)家屬參與患者的康復(fù)訓(xùn)練過程，共同制定康復(fù)計劃，讓患者感受到家庭的溫暖和支持。經(jīng)過3周的心理護理干預(yù)，患者SAS評分降至45分，焦慮情緒明顯緩解，能積極配合康復(fù)訓(xùn)練。（五）健康宣教干預(yù)1.疾病知識宣教：采用通俗易懂的語言向患者及家屬講解脊髓小腦性共濟失調(diào)的病因、臨床表現(xiàn)、病程x、治療方法及預(yù)后。發(fā)放疾病知識手冊，內(nèi)容包括疾病相關(guān)知識、常用藥物的用法用量及注意事項（如丁螺環(huán)酮可能引起頭暈，服藥后應(yīng)注意休息）。定期組織健康講座，邀請醫(yī)生、康復(fù)師進行授課，解答患者及家屬的疑問。2.康復(fù)訓(xùn)練宣教：向患者及家屬詳細講解康復(fù)訓(xùn)練的重要性、訓(xùn)練方法及注意事項。制定個性化的康復(fù)訓(xùn)練計劃，包括平衡訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、肢體功能訓(xùn)練等，并將訓(xùn)練方法和頻次以書面形式交給患者及家屬。指導(dǎo)家屬協(xié)助患者進行居家康復(fù)訓(xùn)練，定期電hua隨訪，了解患者訓(xùn)練情況，調(diào)整訓(xùn)練計劃。3.助行器使用宣教：向患者及家屬講解助行器的使用方法、注意事項及日常維護。強調(diào)使用助行器時應(yīng)避免在濕滑、不平坦的路面行走；上下樓梯時應(yīng)遵循“健側(cè)先上，患側(cè)先下”的原則，必要時有人陪同；外出時應(yīng)隨身攜帶助行器，避免獨自遠行。發(fā)放助行器使用手冊，定期檢查患者使用情況，及時糾正不良使用習(xí)慣。（六）并發(fā)癥預(yù)防護理干預(yù)1.壓瘡預(yù)防：患者雖能借助助行器活動，但長時間坐位或臥位仍有壓瘡風(fēng)險。指導(dǎo)患者每2小時更換一次體位，避免*局部皮膚長期受壓。保持皮膚清潔干燥，穿著寬松柔軟的衣物。使用氣墊床，減輕*局部壓力。每日檢查患者皮膚情況，重點檢查骶尾部、肩胛部、足跟等骨隆突部位，發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅、破損等情況及時處理。住院期間患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。2.關(guān)節(jié)攣縮預(yù)防：指導(dǎo)患者進行四肢關(guān)節(jié)的主動和被動活動訓(xùn)練，每個關(guān)節(jié)每天活動3-4次，每次活動10-15分鐘?；顒禹樞驈慕岁P(guān)節(jié)到遠端關(guān)節(jié)，活動幅度從小到大，以患者耐受為宜。護士每日協(xié)助患者進行關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練，確保訓(xùn)練效果。出院時患者四肢關(guān)節(jié)活動度正常，無關(guān)節(jié)攣縮發(fā)生。3.肺部感染預(yù)防：指導(dǎo)患者進行有效咳嗽、咳痰訓(xùn)練，每日定時翻身拍背，促進痰液排出。保持病房空氣流通，每日開窗通風(fēng)2-3次，每次30分鐘。避免患者受涼，注意保暖。住院期間患者無咳嗽、咳痰等肺部感染癥狀。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化護理方案制定：根據(jù)患者的具體病情、功能狀況及需求，制定了個性化的護理方案，包括跌倒預(yù)防、助行器使用訓(xùn)練、生活自理能力訓(xùn)練等，確保護理措施的針對性和有效性。例如，在助行器選擇上，綜合考慮患者平衡功能和活動范圍，選擇四輪助行器，提高了患者使用的舒適度和安全性。2.多學(xué)科協(xié)作：護理過程中與康復(fù)師密切協(xié)作，共同進行患者評估、助行器適配調(diào)整及康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，充分發(fā)揮了多學(xué)科團隊的優(yōu)勢，提高了護理質(zhì)量。例如，康復(fù)師負責(zé)助行器的專業(yè)適配和訓(xùn)練方案制定，護士負責(zé)日常訓(xùn)練指導(dǎo)和護理落實，兩者配合默契，促進了患者功能的恢復(fù)。3.心理護理與健康宣教相結(jié)合：在護理過程中，不僅關(guān)注患者的生理功能恢復(fù)，還重視患者的心理狀態(tài)，通過心理護理緩解患者焦慮情緒。同時，將健康宣教貫穿于整個護理過程，提高了患者及家屬的疾病認知和自我護理能力，為患者出院后的居家護理奠定了基礎(chǔ)。（二）護理不足1.康復(fù)訓(xùn)練的持續(xù)性有待加強：住院期間患者能較好地配合康復(fù)訓(xùn)練，但考慮到患者出院后居家康復(fù)訓(xùn)練可能存在依從性差的問題，目前的健康宣教和隨訪計劃還不夠完善，缺乏有效的x和指導(dǎo)措施，可能影響患者的長期康復(fù)效果。2.助行器使用場景的拓展訓(xùn)練不足：目前的助行器訓(xùn)練主要集中在室內(nèi)平坦路面，對于室外復(fù)雜路面（如斜坡、石子路）的行走訓(xùn)練較少，患者出院后在面對不同路況時可能存在困難，增加跌倒風(fēng)險。3.家屬參與度有待提高：雖然對家屬進行了健康宣教和康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，但家屬在實際協(xié)助患者訓(xùn)練過程中仍存在操作不規(guī)范、信心不足等問題，對家屬的專項培訓(xùn)和指導(dǎo)還需進一步加強。（三）改進措施1.完善居家康復(fù)隨訪計劃：建立患者出院后居家康復(fù)隨訪當(dāng)案，采用電