急診科外傷性休克處理規(guī)范演講人：日期:06后續(xù)處理與轉(zhuǎn)診目錄01初步評(píng)估與穩(wěn)定02診斷與監(jiān)測(cè)03復(fù)蘇策略04損傷控制處理05團(tuán)隊(duì)協(xié)作機(jī)制01初步評(píng)估與穩(wěn)定氣道管理原則立即檢查患者口腔、鼻腔是否有異物或分泌物阻塞，必要時(shí)使用吸引器清除，確保氣道開(kāi)放。對(duì)于昏迷患者，采用抬頜法或置入口咽通氣管維持氣道通暢?？焖僭u(píng)估氣道通暢性若患者存在嚴(yán)重顱腦損傷或持續(xù)低氧血癥，需及時(shí)行氣管插管或環(huán)甲膜穿刺術(shù)，確保氧合與通氣。插管過(guò)程中需持續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度與生命體征。高級(jí)氣道干預(yù)對(duì)疑似頸椎損傷患者，實(shí)施軸線(xiàn)翻身并佩戴頸托，避免頸部過(guò)度伸展或旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致二次損傷。頸椎保護(hù)措施根據(jù)患者氧合狀態(tài)選擇鼻導(dǎo)管、面罩或無(wú)創(chuàng)通氣，目標(biāo)維持SpO?≥94%。對(duì)于嚴(yán)重低氧血癥或呼吸衰竭患者，需盡早考慮機(jī)械通氣支持。呼吸支持技術(shù)氧療策略若出現(xiàn)張力性氣胸，立即于鎖骨中線(xiàn)第二肋間穿刺減壓，后續(xù)置入胸腔閉式引流管。血胸患者需同步評(píng)估引流液量與性質(zhì)，警惕活動(dòng)性出血。胸腔減壓操作動(dòng)態(tài)觀察患者呼吸模式變化，如出現(xiàn)潮式呼吸或呼吸暫停，提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或休克進(jìn)展，需調(diào)整通氣參數(shù)。呼吸頻率與深度監(jiān)測(cè)循環(huán)初步干預(yù)快速建立靜脈通路優(yōu)先選擇大管徑（14-16G）外周靜脈導(dǎo)管，必要時(shí)行中心靜脈置管或骨內(nèi)輸液，確保快速補(bǔ)液與給藥。容量復(fù)蘇方案對(duì)開(kāi)放性傷口直接加壓止血，骨盆骨折患者應(yīng)用骨盆束縛帶。疑似腹腔內(nèi)出血者，結(jié)合床旁超聲（FAST）評(píng)估，必要時(shí)緊急手術(shù)探查。遵循“限制性液體復(fù)蘇”原則，首選平衡鹽溶液，初始輸注量為20-30mL/kg。避免過(guò)量輸液導(dǎo)致稀釋性凝血病或組織水腫。出血控制措施02診斷與監(jiān)測(cè)血壓下降收縮壓持續(xù)低于90mmHg或較基礎(chǔ)值下降超過(guò)40mmHg，提示循環(huán)功能失代償，需結(jié)合其他指標(biāo)綜合判斷。組織灌注不足表現(xiàn)皮膚濕冷、蒼白或發(fā)紺，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)（>2秒），尿量減少（<0.5ml/kg/h），反映微循環(huán)障礙和器官缺血。意識(shí)狀態(tài)改變?cè)缙诒憩F(xiàn)為煩躁不安，后期轉(zhuǎn)為淡漠或昏迷，提示腦灌注不足及缺氧性神經(jīng)功能損害。代謝性酸中毒動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示乳酸水平升高（>2mmol/L），pH值降低，反映無(wú)氧代謝增強(qiáng)及細(xì)胞缺氧。休克識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)通過(guò)有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)或無(wú)創(chuàng)動(dòng)態(tài)血壓評(píng)估，實(shí)時(shí)追蹤血壓波動(dòng)趨勢(shì)，指導(dǎo)液體復(fù)蘇及血管活性藥物使用。心動(dòng)過(guò)速（>100次/分）是早期代償表現(xiàn)，若合并心律不齊（如室性心動(dòng)過(guò)速）可能提示心肌缺血或電解質(zhì)紊亂。呼吸急促（>20次/分）或低氧血癥（SpO?<90%）需警惕急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）或肺栓塞等并發(fā)癥。通過(guò)中心靜脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)CVP（正常5-12cmH?O），評(píng)估血容量狀態(tài)及右心功能，指導(dǎo)補(bǔ)液速度調(diào)整。生命體征監(jiān)測(cè)連續(xù)血壓監(jiān)測(cè)心率與心律呼吸頻率與氧飽和度中心靜脈壓（CVP）實(shí)驗(yàn)室檢查關(guān)鍵指標(biāo)急性失血時(shí)血紅蛋白進(jìn)行性下降，血細(xì)胞比容降低需結(jié)合出血量判斷輸血指征。血紅蛋白與血細(xì)胞比容凝血功能腎功能指標(biāo)乳酸>4mmol/L提示嚴(yán)重組織低灌注，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可評(píng)估復(fù)蘇效果及預(yù)后。PT、APTT延長(zhǎng)及D-二聚體升高可能提示彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），需及時(shí)糾正凝血障礙。血肌酐、尿素氮升高伴少尿或無(wú)尿，提示急性腎損傷（AKI），需調(diào)整液體管理策略。血乳酸水平03復(fù)蘇策略液體復(fù)蘇方案晶體液優(yōu)先原則首選平衡鹽溶液或生理鹽水進(jìn)行快速輸注，以迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量，維持組織灌注壓，避免因膠體液導(dǎo)致的凝血功能異常或過(guò)敏反應(yīng)。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)調(diào)整通過(guò)中心靜脈壓（CVP）、每搏輸出量變異度（SVV）等指標(biāo)實(shí)時(shí)評(píng)估容量反應(yīng)性，避免過(guò)量輸液導(dǎo)致肺水腫或腹腔間隔室綜合征。限制性液體管理對(duì)于活動(dòng)性出血未控制的患者，采用“允許性低血壓”策略，將收縮壓維持在80-90mmHg，以減少血液稀釋和再出血風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)保證重要器官灌注。大出血輸血比例根據(jù)血紅蛋白（Hb）、血栓彈力圖（TEG）等結(jié)果調(diào)整輸血方案，Hb<7g/dL時(shí)啟動(dòng)紅細(xì)胞輸注，血小板<50×10?/L或存在活動(dòng)性出血時(shí)補(bǔ)充血小板。目標(biāo)導(dǎo)向輸血大量輸血并發(fā)癥防控警惕低鈣血癥、高鉀血癥及低體溫，輸血時(shí)加溫并監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，必要時(shí)補(bǔ)充鈣劑和碳酸氫鈉。按照1:1:1的比例輸注紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿和血小板，以糾正凝血功能障礙并維持氧輸送能力，同時(shí)補(bǔ)充纖維蛋白原或冷沉淀以改善凝血因子缺乏。輸血管理指南血管活性藥物應(yīng)用去甲腎上腺素一線(xiàn)選擇在充分液體復(fù)蘇后仍存在低血壓時(shí)，首選去甲腎上腺素（0.05-0.3μg/kg/min）以提升外周血管阻力，優(yōu)先保證心腦灌注。多巴胺的特定場(chǎng)景應(yīng)用僅用于合并心動(dòng)過(guò)緩或絕對(duì)低心輸出量患者，小劑量（<5μg/kg/min）可改善腎血流，但需警惕心律失常風(fēng)險(xiǎn)。腎上腺素備用方案對(duì)難治性休克或心跳驟?；颊撸褂媚I上腺素（0.05-0.2μg/kg/min）強(qiáng)心升壓，需同步糾正酸中毒以增強(qiáng)藥物敏感性。04損傷控制處理直接壓迫止血法止血帶應(yīng)用使用無(wú)菌紗布或干凈敷料對(duì)出血部位施加持續(xù)壓力，適用于淺表傷口或靜脈出血，操作時(shí)需保持壓力至少5-10分鐘，避免頻繁檢查傷口。針對(duì)四肢大動(dòng)脈出血（如股動(dòng)脈或肱動(dòng)脈），選擇專(zhuān)用止血帶或?qū)挷紬l在近心端綁扎，記錄綁扎時(shí)間并每隔1小時(shí)松解1-2分鐘以防止組織壞死。出血控制方法外科止血技術(shù)對(duì)于深部或無(wú)法壓迫的出血（如腹腔內(nèi)出血），需緊急手術(shù)結(jié)扎血管或使用電凝、止血夾等器械，同時(shí)配合輸血維持循環(huán)穩(wěn)定。止血藥物輔助局部應(yīng)用凝血酶粉、明膠海綿或纖維蛋白膠，全身可使用氨甲環(huán)酸以減少纖溶亢進(jìn)導(dǎo)致的持續(xù)滲血。創(chuàng)傷緊急處理氣道管理與氧療優(yōu)先清除口腔異物或分泌物，必要時(shí)行氣管插管或環(huán)甲膜穿刺，維持血氧飽和度≥90%，避免低氧血癥加重休克。循環(huán)容量復(fù)蘇快速建立兩條靜脈通路，首選晶體液（如生理鹽水或乳酸林格液）輸注，嚴(yán)重失血者按1:1:1比例輸注紅細(xì)胞、血漿及血小板。疼痛與躁動(dòng)控制靜脈注射小劑量阿片類(lèi)藥物（如芬太尼）緩解疼痛，避免過(guò)度鎮(zhèn)靜導(dǎo)致呼吸抑制，同時(shí)減少兒茶酚胺釋放對(duì)休克的負(fù)面影響。創(chuàng)傷評(píng)估與分級(jí)采用ABCDE法則（氣道、呼吸、循環(huán)、神經(jīng)、暴露）系統(tǒng)評(píng)估傷情，結(jié)合損傷嚴(yán)重度評(píng)分（ISS）決定后續(xù)治療優(yōu)先級(jí)。骨折固定技術(shù)夾板固定原則選擇長(zhǎng)度超過(guò)骨折上下關(guān)節(jié)的夾板，襯墊柔軟物保護(hù)皮膚，綁帶松緊度以能插入一指為宜，避免壓迫神經(jīng)血管。01020304牽引復(fù)位技術(shù)針對(duì)股骨或骨盆骨折，使用托馬斯架或骨牽引裝置減輕疼痛并恢復(fù)肢體軸線(xiàn)，注意監(jiān)測(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)及末梢血運(yùn)。外固定支架應(yīng)用開(kāi)放性骨折或合并血管損傷時(shí)，急診行外固定支架術(shù)穩(wěn)定骨折端，便于后續(xù)清創(chuàng)和修復(fù)手術(shù)，減少二次損傷風(fēng)險(xiǎn)。脊柱保護(hù)措施疑似脊柱損傷者立即使用頸托及硬質(zhì)擔(dān)架轉(zhuǎn)運(yùn)，保持頭頸軀干軸線(xiàn)一致，避免扭轉(zhuǎn)或屈曲動(dòng)作導(dǎo)致脊髓繼發(fā)損傷。05團(tuán)隊(duì)協(xié)作機(jī)制角色分工流程主診醫(yī)師職責(zé)全面評(píng)估患者生命體征，制定搶救方案，協(xié)調(diào)多學(xué)科會(huì)診，主導(dǎo)休克復(fù)蘇流程，確保治療措施及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行。護(hù)理團(tuán)隊(duì)分工快速建立靜脈通路，監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧等參數(shù)，執(zhí)行輸血/輸液指令，記錄搶救時(shí)間節(jié)點(diǎn)及用藥劑量，協(xié)助氣管插管等操作。輔助人員配合檢驗(yàn)科優(yōu)先處理休克患者的血常規(guī)、凝血功能等關(guān)鍵指標(biāo)，影像科快速完成床旁超聲或CT檢查，藥劑科確保急救藥品即時(shí)調(diào)配。采用“現(xiàn)狀-背景-評(píng)估-建議”模式傳遞病情，如“患者血壓70/40mmHg，腹腔穿刺抽出不凝血，懷疑肝脾破裂，建議緊急輸血并聯(lián)系外科手術(shù)”。SBAR標(biāo)準(zhǔn)化匯報(bào)通過(guò)院內(nèi)廣播系統(tǒng)或?qū)Ｓ猛ㄓ嵲O(shè)備一鍵呼叫麻醉科、外科、血庫(kù)等團(tuán)隊(duì)，5分鐘內(nèi)到達(dá)搶救現(xiàn)場(chǎng)，避免信息傳遞延遲。多學(xué)科協(xié)作機(jī)制由專(zhuān)職溝通護(hù)士向家屬說(shuō)明病情危重程度、擬采取的措施及風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書(shū)的同時(shí)安撫情緒，避免干擾搶救流程。家屬溝通規(guī)范溝通協(xié)調(diào)協(xié)議危機(jī)響應(yīng)步驟一級(jí)響應(yīng)啟動(dòng)當(dāng)患者收縮壓<90mmHg伴意識(shí)障礙時(shí)，立即激活創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)，開(kāi)放綠色通道，優(yōu)先使用加壓輸血設(shè)備維持循環(huán)穩(wěn)定。次級(jí)危機(jī)處理終末評(píng)估流程針對(duì)頑固性低血壓，啟動(dòng)MTP（大量輸血協(xié)議），同步進(jìn)行損傷控制性手術(shù)準(zhǔn)備，必要時(shí)實(shí)施REBOA（主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)）。每15分鐘評(píng)估GCS評(píng)分、乳酸清除率及尿量，動(dòng)態(tài)調(diào)整血管活性藥物劑量，直至患者轉(zhuǎn)入ICU或手術(shù)室完成確定性治療。06后續(xù)處理與轉(zhuǎn)診生命體征監(jiān)測(cè)持續(xù)監(jiān)測(cè)患者心率、血壓、血氧飽和度及尿量等關(guān)鍵指標(biāo)，確保循環(huán)和呼吸功能穩(wěn)定，避免二次休克發(fā)生。穩(wěn)定狀態(tài)評(píng)估實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)復(fù)查定期復(fù)查血紅蛋白、電解質(zhì)、凝血功能及乳酸水平，評(píng)估組織灌注改善情況，及時(shí)調(diào)整治療方案。神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估觀察患者意識(shí)狀態(tài)、瞳孔反應(yīng)及肢體活動(dòng)能力，排除隱匿性顱腦損傷或脊髓損傷導(dǎo)致的繼發(fā)性損害。專(zhuān)科會(huì)診指征若患者合并嚴(yán)重顱腦損傷、胸腹臟器破裂或復(fù)雜骨折，需立即聯(lián)系神經(jīng)外科、胸外科或骨科進(jìn)行多學(xué)科協(xié)作治療。轉(zhuǎn)院條件當(dāng)本院缺乏高級(jí)生命支持設(shè)備（如ECMO）或?qū)？剖中g(shù)能力時(shí)，應(yīng)在患者血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定后，通過(guò)專(zhuān)業(yè)救護(hù)團(tuán)隊(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)至上級(jí)醫(yī)療中心。知情同意流程向家屬詳細(xì)說(shuō)明轉(zhuǎn)診必要性、潛在風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)期獲益，簽署書(shū)面轉(zhuǎn)診同意書(shū)，并確保病歷