結核性腹膜炎合并抗結核聯(lián)合治療的護理個案一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者女性，45歲，農民，因“間斷腹脹、腹痛3個月，加重伴低熱、乏力1周”于2025年8月10日入院?；颊呒韧w健，無結核病史及結核密切接觸史，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術、外傷史，無藥物過敏史。入院時神志清楚，精神萎靡，慢性病容，體重52kg，身高160-，體重x（BMI）20.3kg/m2。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹，以臍周為主，呈持續(xù)性隱痛，無放射痛，與飲食、排便無關，偶伴惡心，無嘔吐。自行口服“健胃消食片”后癥狀無明顯緩解。1周前上述癥狀加重，腹脹明顯，腹痛頻次增加，伴低熱，體溫波動于37.5-38.0℃，以下午及夜間明顯，同時出現(xiàn)乏力、食欲減退，近1周體重下降3kg。為求進一步診治來我院就診，門診以“腹脹原因待查”收入消化內科。（三）身體評估體溫37.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓115/75mmHg。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。鞏膜無黃染，結膜略蒼白，頸軟，無抵抗。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部膨隆，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，臍周及下腹部壓痛（+），無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（+），腸鳴音3次/分，雙下肢無水腫。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞比例58%，淋巴細胞比例35%，血紅蛋白105g/L，血小板計數(shù)230×10?/L；血沉（ESR）65mm/h；C反應蛋白（CRP）38mg/L；結核菌素試驗（PPD）強陽性（硬結直徑18mm，伴水皰）；結核感染T細胞斑點試驗（T-SPOT.TB）陽性，斑點數(shù)28個/2.5×10?PBMC；腹水檢查：外觀淡黃色渾濁，比重1.020，蛋白定量35g/L，白細胞計數(shù)850×10?/L，淋巴細胞比例75%，腺苷脫氨酶（ADA）60U/L，腹水培養(yǎng)無細菌生長，腹水找抗酸桿菌（+）；肝腎功能：谷丙轉氨酶45U/L，谷草轉氨酶38U/L，總膽紅素15μmol/L，白蛋白30g/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；電解質：血鉀3.4mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯98mmol/L。2.影像學檢查：腹部B超：腹腔內可見大量液性暗區(qū)，最大深度約8-，肝脾未見明顯異常，膽囊壁不厚，胰腺回聲均勻；胸部CT：雙肺未見明顯結核病灶，心影大小正常，縱隔淋巴結無腫大；腹部CT：腹腔積液，腹膜增厚，呈“餅狀”改變，腸系膜淋巴結輕度腫大。3.其他檢查：胃鏡檢查：慢性非萎縮性胃炎；腸鏡檢查：未見明顯異常；腹腔穿刺術：抽出淡黃色渾濁腹水約500ml，送檢結果如上。（五）診斷與治療方案1.診斷：結核性腹膜炎（滲出型）；輕度貧血；低蛋白血癥；低鉀血癥。2.治療方案：給予“異煙肼0.3gqd+利福平0.45gqd+吡嗪酰胺1.5gqd+乙胺丁醇0.75gqd”四聯(lián)抗結核治療；同時予以腹腔穿刺放腹水（每周2次，每次放腹水不超過3000ml）；補充白蛋白（10givgttqod）、糾正電解質紊亂（氯化鉀緩釋片1gtidpo）、營養(yǎng)支持（腸內營養(yǎng)制劑200mltidpo）及對癥治療（如體溫超過38.5℃時給予布洛芬混懸液退熱）。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.體溫過高：與結核分枝桿菌感染引起的炎癥反應有關。2.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與結核感染導致的消耗增加、食欲減退及腹水丟失蛋白有關。3.腹脹、腹痛：與腹腔積液、腹膜炎癥刺激有關。4.有皮膚完整性受損的風險：與腹腔積液致腹壓增高、臥床時間長及低蛋白血癥有關。5.潛在并發(fā)癥：藥物不良反應（如肝損傷、周圍神經(jīng)炎、視神經(jīng)炎等）、電解質紊亂加重、腹腔感染。6.焦慮：與對疾病認知不足、治療周期長及擔心預后有關。（二）護理目標1.患者體溫在1周內降至正常范圍（36.3-37.2℃），并維持穩(wěn)定。2.患者食欲改善，體重在2周內增加1-2kg，白蛋白水平升至35g/L以上，貧血癥狀緩解（血紅蛋白升至110g/L以上）。3.患者腹脹、腹痛癥狀在10天內明顯減輕，移動性濁音減弱或消失。4.患者住院期間皮膚完整，無壓瘡及皮膚破損發(fā)生。5.患者無明顯藥物不良反應發(fā)生，或出現(xiàn)不良反應時能及時發(fā)現(xiàn)并處理；電解質紊亂得到糾正并維持穩(wěn)定；無腹腔感染發(fā)生。6.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護理。三、護理過程與干預措施（一）體溫過高的護理1.體溫監(jiān)測：每4小時測量體溫1次，記錄體溫變化趨勢，密切觀察患者有無寒戰(zhàn)、出汗等伴隨癥狀。若體溫超過38.5℃，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液10ml口服，并協(xié)助患者多飲水，促進散熱。2.環(huán)境護理：保持病室安靜、整潔，空氣流通，室溫控制在22-24℃，濕度50-60%。避免患者直接吹風，及時更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄?，保持皮膚干燥舒適。3.休息與活動：指導患者臥床休息，減少體力消耗。體溫下降后，可鼓勵患者適當床上活動，如翻身、四肢活動等，避免長時間臥床導致血栓形成。4.用藥護理：向患者解釋抗結核藥物是控制體溫的根本措施，督促患者按時按量服藥，不可自行停藥或減量。觀察藥物療效，患者入院后第3天體溫降至37.3℃，第7天體溫穩(wěn)定在36.8-37.1℃。（二）營養(yǎng)失調的護理1.飲食指導：根據(jù)患者的口味和營養(yǎng)需求，制定個性化飲食計劃。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。避免食用辛辣、油膩、生冷及產(chǎn)氣食物，如辣椒、油炸食品、牛奶、豆?jié){等，以防加重腹脹。每日總熱量攝入約2500-3000kcal，蛋白質攝入量1.5-2.0g/kg。2.腸內營養(yǎng)支持：患者食欲差，僅靠日常飲食難以滿足營養(yǎng)需求，遵醫(yī)囑給予腸內營養(yǎng)制劑（如瑞素）200mltid口服。指導患者緩慢飲用，避免過快引起惡心、嘔吐。觀察患者有無腹脹、腹瀉等不適，若出現(xiàn)腹瀉，及時調整飲用量和速度。3.靜脈營養(yǎng)補充：遵醫(yī)囑給予白蛋白10givgttqod，輸注過程中密切觀察患者有無過敏反應，如皮疹、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等。輸注完畢后，用生理鹽水沖管，防止藥液殘留。每周復查血常規(guī)、肝腎功能及白蛋白水平，根據(jù)檢查結果調整營養(yǎng)支持方案?；颊呷朐汉蟮?0天復查白蛋白升至33g/L，血紅蛋白升至108g/L；第14天白蛋白升至36g/L，血紅蛋白升至112g/L，體重增加1.5kg。4.飲食護理評估：每日評估患者的飲食攝入量、食欲變化及體重變化，及時調整飲食計劃。鼓勵患者家屬參與飲食護理，為患者準備可口的食物，增加患者的進食興趣。（三）腹脹、腹痛的護理1.腹腔穿刺放腹水的護理：術前向患者及家屬解釋腹腔穿刺的目的、方法、注意事項及配合要點，緩解患者的緊張情緒。協(xié)助患者取半坐臥位或平臥位，常規(guī)消毒穿刺部位（臍與左髂前上棘連線中外1/3處），配合醫(yī)生進行*局部麻醉和穿刺操作。穿刺過程中密切觀察患者的面色、意識、生命體征及有無頭暈、惡心、心慌等不適，若出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生停止操作。每次放腹水量不超過3000ml，放液速度不宜過快，以防發(fā)生休克。術后用無菌紗布覆蓋穿刺點，壓迫止血5-10分鐘，觀察穿刺點有無滲液、滲血。指導患者術后臥床休息2-4小時，避免劇烈活動?；颊吖残懈骨淮┐谭鸥顾?次，每次放腹水量分別為2500ml、2000ml、1800ml、1500ml，術后腹脹癥狀明顯減輕。2.體位護理：指導患者采取舒適的體位，如半坐臥位或側臥位，以減輕腹部張力，緩解腹脹、腹痛。避免長時間平臥位，防止腹水壓迫膈肌影響呼吸。3.腹部按摩：在患者腹脹明顯時，協(xié)助患者進行腹部按摩，順時針方向輕柔按摩腹部，每次15-20分鐘，每日2-3次，以促進腸蠕動，減輕腹脹。按摩時力度適中，避免用力過猛加重腹痛。4.病情觀察：密切觀察患者腹脹、腹痛的部位、性質、程度及持續(xù)時間，觀察腸鳴音變化及排便情況。記錄腹水的顏色、性狀、量，及時發(fā)現(xiàn)病情變化?；颊呷朐汉蟮?0天腹脹、腹痛癥狀明顯減輕，移動性濁音（±）；第14天腹脹基本消失，腹痛緩解。（四）有皮膚完整性受損風險的護理1.皮膚評估：每日評估患者皮膚狀況，重點觀察受壓部位（如骶尾部、肩胛部、足跟部）、腹部皮膚及穿刺點皮膚的顏色、溫度、有無紅腫、破損、壓瘡等。2.壓瘡預防：保持床單位平整、干燥、清潔，無碎屑。指導患者定時翻身，每2小時翻身1次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。在受壓部位墊軟枕或氣墊床，減輕*局部壓力。鼓勵患者適當活動，促進血液循環(huán)。3.皮膚護理：每日用溫水為患者擦浴，保持皮膚清潔。擦浴時注意保暖，避免受涼。對于腹部皮膚因腹水致張力增高者，避免用力摩擦，可涂抹潤膚露保持皮膚滋潤。觀察穿刺點皮膚情況，每日更換無菌紗布，若出現(xiàn)滲液、紅腫，及時給予碘伏消毒，必要時遵醫(yī)囑涂抹抗生素軟膏?；颊咦≡浩陂g皮膚完整，無壓瘡及皮膚破損發(fā)生。（五）潛在并發(fā)癥的護理1.藥物不良反應的護理：抗結核藥物易引起肝損傷、周圍神經(jīng)炎、視神經(jīng)炎等不良反應，需密切觀察。①肝損傷監(jiān)測：每周復查肝功能，觀察患者有無乏力、食欲減退、黃疸（皮膚、鞏膜黃染）、尿色加深等癥狀。患者入院后第7天復查肝功能：谷丙轉氨酶55U/L，谷草轉氨酶42U/L，較入院時略有升高，遵醫(yī)囑給予水飛薊賓膠囊70mgtidpo保肝治療，第14天復查肝功能恢復正常。②周圍神經(jīng)炎監(jiān)測：觀察患者有無手腳麻木、刺痛、燒灼感等癥狀，遵醫(yī)囑給予維生素B6片100mgtidpo預防周圍神經(jīng)炎，患者未出現(xiàn)周圍神經(jīng)炎癥狀。③視神經(jīng)炎監(jiān)測：告知患者乙胺丁醇可能引起視力下降、視野缺損、色覺異常等，指導患者每周檢查視力和色覺，若出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生?；颊咦≡浩陂g視力及色覺正常。2.電解質紊亂的護理：密切觀察患者有無低鉀血癥的癥狀，如乏力、腹脹、心律失常、腱反射減弱等。每日監(jiān)測電解質，遵醫(yī)囑給予氯化鉀緩釋片1gtidpo，指導患者多飲水，促進鉀離子排泄與吸收平衡?；颊呷朐汉蟮?天復查電解質：血鉀3.6mmol/L，恢復正常；后續(xù)復查電解質均維持在正常范圍。3.腹腔感染的護理：嚴格執(zhí)行無菌操作，尤其是腹腔穿刺過程中及術后護理。觀察患者體溫變化、腹痛性質及腹水性狀，若出現(xiàn)體溫再次升高、腹痛加劇、腹水渾濁或有臭味，及時報告醫(yī)生，協(xié)助進行腹水培養(yǎng)及藥敏試驗，遵醫(yī)囑給予抗感染治療。患者住院期間無腹腔感染發(fā)生。（六）焦慮的護理1.心理評估：每日與患者溝通交流，了解患者的心理狀態(tài)，評估焦慮程度?；颊咭驅Y核性腹膜炎疾病知識缺乏，擔心治療效果及治療周期長，表現(xiàn)為情緒低落、煩躁不安。2.健康宣教：向患者及家屬詳細講解結核性腹膜炎的病因、臨床表現(xiàn)、治療方案、療程（一般需6-12個月）及預后，發(fā)放疾病知識手冊，讓患者了解疾病的相關知識，減輕對疾病的陌生感和恐懼感。告知患者只要堅持規(guī)律、全程、足量服藥，大多數(shù)患者可治愈，增強患者的治療信心。3.心理支持：耐心傾聽患者的訴說，給予情感上的支持和安慰。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予家庭溫暖。根據(jù)患者的興趣愛好，鼓勵患者適當進行娛樂活動，如聽音樂、看報紙等，轉移注意力，緩解焦慮情緒?；颊咦≡汉笃谇榫w明顯好轉，能積極配合治療與護理。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化營養(yǎng)支持方案：根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況和飲食喜好，制定了高熱量、高蛋白、易消化的飲食計劃，并結合腸內營養(yǎng)制劑和靜脈補充白蛋白，有效改善了患者的營養(yǎng)狀況，促進了病情恢復。2.細致的藥物不良反應監(jiān)測：對抗結核藥物可能引起的肝損傷、周圍神經(jīng)炎、視神經(jīng)炎等不良反應進行密切監(jiān)測，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理，確保了抗結核治療的順利進行。3.多元化心理護理：通過健康宣教、心理支持和娛樂活動等多種方式，緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。（二）護理不足1.腹腔穿刺后護理細節(jié)有待加強：在患者第一次腹腔穿刺放腹水后，患者出現(xiàn)輕微頭暈，當時未及時給予平臥休息和吸氧處理，雖然后來癥狀自行緩解，但反映出對腹腔穿刺后可能出現(xiàn)的不適癥狀預判不足。2.出院指導的深度和廣度不夠：在患者出院前，雖然進行了出院指導，但對患者出院后的飲食、運動、藥物服用的具體細節(jié)及復查時間的提醒不夠詳細，可能導致患者出院后出現(xiàn)護理不當?shù)那闆r。3.與患者家屬的溝通不夠充分：在護理過程中，更多地關注患者本身，與家屬的溝通交流較少，未能充分發(fā)揮家屬在患者康復過程中的支持作用。（三）改進措施1.完善腹腔穿刺護理流程：在腹腔穿刺前，充分評估患者的身體狀況，備好急救藥品和器械；穿刺過程中密切觀察患者的生命體征和不適癥狀；穿刺后，協(xié)助患者平臥休息30分鐘-1小時，監(jiān)測生命體征，若出現(xiàn)頭暈、心慌等不適，及時給予吸氧、補液等處理，確?；颊甙踩?.優(yōu)化出院指導內容：制定詳細的出院指導手冊，內容包括出院后的飲食原則（具體列舉可食和禁食食物）、運動強度和時間（如散步每次30分鐘，每日2次）、藥物服用方法（具體服藥時間、劑量及注意事項）、復查項目