胃癌肝轉(zhuǎn)移綜合診療進(jìn)展Contents目錄GCLM的分類GCLM的診斷GCLM治療方法和策略GCLM治療現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)GCLM的分類010203同時(shí)性GCLM定義在胃癌手術(shù)前或手術(shù)期間，或原發(fā)腫瘤切除后6個(gè)月內(nèi)檢測(cè)到的腫瘤肝轉(zhuǎn)移。由于部分肝轉(zhuǎn)移灶微小，日常診療的術(shù)前CT檢查對(duì)顯示肝微小轉(zhuǎn)移灶的敏感性較低，所以術(shù)后6個(gè)月內(nèi)檢查發(fā)現(xiàn)的肝轉(zhuǎn)移仍被歸類為同時(shí)性GCLM。同時(shí)性GCLM定義胃原發(fā)病灶切除術(shù)后超過6個(gè)月出現(xiàn)的腫瘤肝轉(zhuǎn)移。異時(shí)性GCLM定義我國(guó)2019年《胃癌肝轉(zhuǎn)移診斷與綜合治療中國(guó)專家共識(shí)》根據(jù)病灶能否根治性切除提出C-GCLM分型，即Ⅰ型：可切除型；Ⅱ型：潛在切除型；Ⅲ型：不可切除型。C-GCLM分型010203異時(shí)性GCLM定義胃原發(fā)病灶切除術(shù)后超過6個(gè)月出現(xiàn)的腫瘤肝轉(zhuǎn)移。異時(shí)性GCLM定義由于部分肝轉(zhuǎn)移灶微小，日常診療的術(shù)前CT檢查對(duì)顯示肝微小轉(zhuǎn)移灶的敏感性較低，所以術(shù)后6個(gè)月內(nèi)檢查發(fā)現(xiàn)的肝轉(zhuǎn)移仍被歸類為同時(shí)性GCLM。異時(shí)性GCLM的臨床意義異時(shí)性GCLM患者可能因行放療、消融等局部治療增強(qiáng)免疫抑制劑療效而獲益，但具體療效尚需進(jìn)一步研究支持。異時(shí)性GCLM的預(yù)后影響C-GCLM分型C-GCLM的分型依據(jù)C-GCLM分型的臨床意義C-GCLM與其他分型方法的比較根據(jù)病灶能否根治性切除，將GCLM分為Ⅰ型（可切除型）、Ⅱ型（潛在切除型）和Ⅲ型（不可切除型）。C-GCLM分型更貼近臨床實(shí)際需要，有助于制定最佳治療方案，以期獲得更好的療效。與日本胃癌研究會(huì)提出的H分型相比，C-GCLM分型更關(guān)注病灶的根治性切除可能性。GCLM的診斷血清學(xué)檢測(cè)的局限性AFP在GCLM診斷中的價(jià)值聯(lián)合組織標(biāo)本AFP檢測(cè)目前沒有特異性的血清學(xué)標(biāo)志物用于診斷GCLM，多種血清學(xué)標(biāo)志物的特異性均不高，限制了其在GCLM診斷中的價(jià)值。AFP與GCLM存在較強(qiáng)關(guān)聯(lián)，AFP的動(dòng)態(tài)變化也能用于評(píng)估療效與復(fù)發(fā)情況，但確切的血清學(xué)AFP濃度診斷標(biāo)準(zhǔn)存在爭(zhēng)議。由于存在不產(chǎn)AFP的胃肝樣腺癌類型，單純血清AFP診斷存在一定的假陰性率，建議聯(lián)合術(shù)后或活檢組織標(biāo)本AFP檢測(cè)以提高診斷特異性。血清學(xué)檢測(cè)CT是檢測(cè)胃癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的首選，診斷轉(zhuǎn)移灶的敏感性為14.3~59.0%，特異性為93.3~99.8%。MRI能明確肝轉(zhuǎn)移灶大小、數(shù)目位置及與周圍重要結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系，在顯示肝微小病灶中有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。超聲檢查具備無創(chuàng)、方便、成本低等諸多優(yōu)點(diǎn)，是GCLM篩查的首要手段。CT/PET-CT檢查MRI檢查超聲檢查影像學(xué)檢查010203組織學(xué)病理確診是診斷GCLM的金標(biāo)準(zhǔn)，通過活檢或手術(shù)切除后的組織檢查確認(rèn)肝轉(zhuǎn)移癌。超聲引導(dǎo)下穿刺活檢是除手術(shù)外最常用的方法，但因其有創(chuàng)性和技術(shù)要求限制了其常規(guī)應(yīng)用。胃肝樣腺癌需進(jìn)一步分子病理診斷，目前缺乏特異性分子特征，常高表達(dá)肝癌相關(guān)標(biāo)志物。組織學(xué)病理確診超聲引導(dǎo)下穿刺活檢胃肝樣腺癌分子病理診斷病理學(xué)檢查GCLM治療方法和策略010203姑息性切除術(shù)根治性切除術(shù)轉(zhuǎn)化手術(shù)主要用于緩解GCLM患者的癥狀，提高生活質(zhì)量，但并非治愈手段。指對(duì)胃癌原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行完整的R0切除，目前存在爭(zhēng)議，需進(jìn)一步研究支持。通過藥物治療后使腫瘤降期，增加GCLM患者接受根治性手術(shù)的機(jī)會(huì)。手術(shù)治療局部治療姑息手術(shù)主要用于緩解GCLM患者的癥狀，提高生活質(zhì)量。姑息手術(shù)射頻消融是一種局部治療方式，通過高溫破壞肝轉(zhuǎn)移灶，改善預(yù)后。射頻消融微波消融與射頻消融類似，利用微波能量破壞肝轉(zhuǎn)移灶，適用于部分GCLM患者。微波消融010203可切除型GCLM的藥物治療潛在可切除型GCLM的藥物治療不可切除型GCLM的藥物治療對(duì)于初始可行原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶根治性切除的GCLM患者，術(shù)后行藥物輔助治療已被證明可清除殘余非肉眼可見的癌組織細(xì)胞，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)?？鼓[瘤藥物治療后有望使腫瘤降期和殺死微小轉(zhuǎn)移灶，提高轉(zhuǎn)化手術(shù)R0切除的成功率。對(duì)于不可切除型GCLM患者，多存在腹膜和多個(gè)器官?gòu)V泛轉(zhuǎn)移，需積極行綜合治療，免疫治療有望改變此類患者的治療策略。藥物治療GCLM治療現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)近年來，免疫治療在胃癌肝轉(zhuǎn)移中顯示出顯著的生存獲益，特別是納武利尤單抗聯(lián)合化療方案。研究表明，免疫聯(lián)合化療靶向治療可能明顯改善HER2陽(yáng)性GCLM患者的預(yù)后。盡管免疫治療帶來積極效果，但GCLM患者對(duì)免疫治療的敏感性較淋巴結(jié)或肺轉(zhuǎn)移更低。免疫治療的引入與進(jìn)展免疫治療與HER2陽(yáng)性胃癌免疫治療的局限性免疫治療進(jìn)展靶向治療通過針對(duì)腫瘤特定分子靶點(diǎn)，有效抑制癌細(xì)胞生長(zhǎng)和擴(kuò)散。近年來，靶向藥物如曲妥珠單抗在HER2陽(yáng)性胃癌中顯示出顯著療效。免疫治療利用患者自身免疫系統(tǒng)對(duì)抗癌癥，已成為GCLM治療的新方向。納武利尤單抗聯(lián)合化療在晚期胃癌肝轉(zhuǎn)移患者中展現(xiàn)出良好的生存獲益。結(jié)合靶向治療和免疫治療可能為GCLM患者帶來更好的治療效果。正在進(jìn)行的KEYNOTE-811研究探索帕博利珠單抗聯(lián)合曲妥珠單抗和化療一線治療HER2陽(yáng)性不可切除或轉(zhuǎn)移性胃癌/胃食管交界處腺癌的療效和安全性。靶向治療在GCLM的應(yīng)用免疫治療與GCLM的關(guān)系靶向治療與免疫治療的聯(lián)合應(yīng)用靶向治療探索轉(zhuǎn)化治療爭(zhēng)議部分GCLM患者經(jīng)藥物治療后可轉(zhuǎn)化為可切除狀態(tài)，提高根治