醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染控制管理辦法及記錄一、引言醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染控制（以下簡稱“感控”）是保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的核心環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到醫(yī)療服務(wù)的安全性、有效性與公眾信任度。有效的感控管理不僅能降低醫(yī)院感染（HAI）發(fā)生率，還能減少抗菌藥物濫用、遏制耐藥菌傳播，對維護(hù)醫(yī)療秩序與公共衛(wèi)生安全具有不可替代的作用。本文結(jié)合臨床實(shí)踐與管理規(guī)范，系統(tǒng)闡述感控管理的核心辦法與記錄體系，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化感控工作提供實(shí)操指引。二、感染控制管理辦法核心要點(diǎn)（一）組織架構(gòu)與職責(zé)分工醫(yī)療機(jī)構(gòu)需建立三級感控管理體系，明確各層級職責(zé)：醫(yī)院感染管理委員會：由院領(lǐng)導(dǎo)、臨床科室、感控、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥學(xué)、后勤等部門負(fù)責(zé)人組成，統(tǒng)籌感控政策制定、重大事項(xiàng)決策（如院感爆發(fā)處置、新業(yè)務(wù)感控評估），每季度至少召開1次會議。感染管理部門：獨(dú)立設(shè)置或與相關(guān)科室合署（如感控科、感控辦），配備專職人員（床位數(shù)≥300張的醫(yī)院，感控專職人員與床位比不低于1:200），承擔(dān)日常監(jiān)督、培訓(xùn)、監(jiān)測與技術(shù)指導(dǎo)?？剖腋锌匦〗M：由科主任、護(hù)士長及感控護(hù)士/醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)本科室感控措施落實(shí)（如手衛(wèi)生督導(dǎo)、環(huán)境清潔、器械滅菌），每月開展自查并上報(bào)問題。（二）制度體系建設(shè)感控制度需覆蓋全流程，核心制度包括：消毒隔離制度：明確診療區(qū)域、醫(yī)療器械（如內(nèi)鏡、呼吸機(jī)）的消毒方法、頻率與效果監(jiān)測要求（如使用中的消毒劑細(xì)菌數(shù)≤100cfu/ml，滅菌劑不得檢出微生物）。手衛(wèi)生管理制度：規(guī)范“兩前三后”（接觸患者前、無菌操作前，接觸患者后、接觸體液后、接觸環(huán)境后）的手衛(wèi)生時(shí)機(jī)，配備速干手消毒劑，每月監(jiān)測手衛(wèi)生依從率（目標(biāo)≥95%）。職業(yè)防護(hù)制度：針對銳器傷、呼吸道暴露等高風(fēng)險(xiǎn)操作，規(guī)定防護(hù)用品（口罩、手套、護(hù)目鏡等）的使用場景與處置流程（如銳器傷后立即擠血、沖洗、消毒，24小時(shí)內(nèi)上報(bào)并評估感染風(fēng)險(xiǎn)）?？咕幬锕芾碇贫龋郝?lián)合藥學(xué)部門制定抗菌藥物分級使用目錄，規(guī)范圍手術(shù)期預(yù)防用藥（如Ⅰ類切口術(shù)前0.5-2小時(shí)給藥，術(shù)中追加指征），每月分析細(xì)菌耐藥率并調(diào)整用藥策略。（三）重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理1.重點(diǎn)區(qū)域感控手術(shù)室/重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）：實(shí)行“三區(qū)兩通道”管理（污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，工作人員通道、患者通道），術(shù)中保持環(huán)境溫度22-25℃、濕度50-60%，術(shù)后終末消毒需覆蓋地面、設(shè)備表面、空氣（如動態(tài)空氣消毒機(jī)運(yùn)行≥30分鐘）。消毒供應(yīng)中心：嚴(yán)格執(zhí)行“回收-清洗-消毒-滅菌-儲存-發(fā)放”閉環(huán)管理，滅菌包需注明滅菌日期、失效期、鍋次/批次，生物監(jiān)測每周1次（植入物滅菌需每鍋監(jiān)測）。門診/病房：落實(shí)“一患一消”（診室、病床單元診療后消毒），呼吸道傳染病高發(fā)期增加通風(fēng)頻次（每日≥3次，每次≥30分鐘），陪護(hù)人員需持核酸陰性證明并健康監(jiān)測。2.醫(yī)療器械與耗材管理復(fù)用器械（如手術(shù)器械、內(nèi)鏡）需通過“清洗-酶洗-漂洗-消毒-干燥-檢查包裝”流程，滅菌后保存于干燥、通風(fēng)的無菌物品存放區(qū)（距地面≥20cm、距墻≥5cm、距頂≥50cm）。一次性耗材嚴(yán)禁重復(fù)使用，使用后按“損傷性廢物”“感染性廢物”分類暫存，24小時(shí)內(nèi)由有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)運(yùn)處置。3.醫(yī)療廢物與污水管理醫(yī)療廢物采用雙層黃色包裝袋，銳器放入專用利器盒，暫存時(shí)間≤48小時(shí)，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)填寫“醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單”。污水經(jīng)預(yù)處理（如含氯消毒，余氯量≥2mg/L）后排入市政管網(wǎng)，每月監(jiān)測糞大腸菌群、細(xì)菌總數(shù)等指標(biāo)。（四）人員培訓(xùn)與考核分層培訓(xùn)：新入職人員（含實(shí)習(xí)生、保潔員）崗前培訓(xùn)感控基礎(chǔ)知識（如手衛(wèi)生、職業(yè)防護(hù)）；臨床醫(yī)護(hù)每半年培訓(xùn)院感爆發(fā)處置、耐藥菌防控；后勤人員（如洗衣工、司機(jī)）每年培訓(xùn)醫(yī)療廢物分類與轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)范?？己藱C(jī)制：培訓(xùn)后通過理論考核（≥80分合格）、實(shí)操考核（如手衛(wèi)生操作、防護(hù)服穿脫），考核結(jié)果與績效考核、崗位準(zhǔn)入掛鉤。（五）監(jiān)測與預(yù)警1.醫(yī)院感染監(jiān)測病例監(jiān)測：臨床科室每日上報(bào)院感病例，感控部門每周分析“發(fā)病率、科室分布、病原體類型”，重點(diǎn)關(guān)注手術(shù)部位感染（SSI）、導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）等目標(biāo)性監(jiān)測。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：每月抽樣檢測空氣（沉降法，手術(shù)室細(xì)菌數(shù)≤5cfu/30分鐘·直徑9cm平皿）、物體表面（≤10cfu/cm2）、醫(yī)務(wù)人員手（≤5cfu/cm2）。2.預(yù)警與處置當(dāng)某科室某病原體感染率連續(xù)2周高于基線值2倍，或出現(xiàn)3例以上同源感染（如同一菌株的MRSA感染），立即啟動“院感爆發(fā)預(yù)警”，開展溯源調(diào)查（如環(huán)境采樣、器械滅菌追溯），并采取臨時(shí)管控措施（如科室停收新患者、強(qiáng)化消毒）。三、感染控制記錄管理規(guī)范（一）記錄類型與內(nèi)容1.日常管理記錄手衛(wèi)生記錄：記錄各科室手消毒劑消耗量（間接反映依從率）、手衛(wèi)生設(shè)施維護(hù)（如干手紙更換、消毒劑補(bǔ)充）。消毒滅菌記錄：包括器械清洗消毒登記（日期、器械名稱、清洗人員）、滅菌鍋運(yùn)行參數(shù)（溫度、壓力、時(shí)間）、生物監(jiān)測結(jié)果（滅菌劑批次、監(jiān)測日期、結(jié)果）。環(huán)境清潔記錄：診療區(qū)域清潔時(shí)間、清潔工具使用與消毒（如拖布“一屋一換一消毒”）、空調(diào)濾網(wǎng)清洗日期。2.監(jiān)測與報(bào)告記錄院感病例報(bào)告：填寫《醫(yī)院感染病例登記表》，包含患者基本信息、感染部位、病原體、相關(guān)危險(xiǎn)因素（如是否使用呼吸機(jī)、留置導(dǎo)管）。微生物監(jiān)測記錄：保存空氣、物表、手衛(wèi)生的采樣日期、采樣點(diǎn)、檢測結(jié)果（如“X月X日，手術(shù)室空氣采樣，細(xì)菌數(shù)3cfu/平皿”）。耐藥菌管理記錄：記錄多重耐藥菌（MDRO）患者的隔離措施（如單間隔離、標(biāo)識張貼）、接觸者篩查結(jié)果、消毒頻次。3.培訓(xùn)與考核記錄培訓(xùn)記錄需包含“培訓(xùn)日期、主題、授課人、參訓(xùn)人員名單、考核成績”，實(shí)操培訓(xùn)需附照片或視頻佐證（如手衛(wèi)生操作考核的過程記錄）。4.應(yīng)急處置記錄院感爆發(fā)時(shí)，記錄“調(diào)查時(shí)間、感染病例詳情、溯源結(jié)果（如環(huán)境采樣陽性菌株）、管控措施（如科室消毒次數(shù)、人員健康監(jiān)測）、處置效果評估”。（二）記錄填寫與管理要求1.真實(shí)性與及時(shí)性：記錄需由當(dāng)事人或責(zé)任人實(shí)時(shí)填寫，不得補(bǔ)記、偽造（如消毒記錄需在操作完成后1小時(shí)內(nèi)填寫）。2.準(zhǔn)確性與完整性：填寫內(nèi)容需清晰可辨（如滅菌鍋參數(shù)需精確到分鐘、溫度值），簽名需為本人手寫，關(guān)鍵數(shù)據(jù)（如監(jiān)測結(jié)果）需雙人核對。3.審核與歸檔：科室感控護(hù)士每周審核記錄，感控部門每月抽查，紙質(zhì)記錄需編號存檔（如按“年份-科室-類型”分類），電子記錄需設(shè)置權(quán)限（僅管理員可修改）。（三）記錄的應(yīng)用與改進(jìn)數(shù)據(jù)分析：每月匯總感控記錄，分析“手衛(wèi)生依從率變化、消毒滅菌不合格項(xiàng)分布、院感病例趨勢”，針對性制定改進(jìn)措施（如某科室物表消毒不合格率高，需強(qiáng)化保潔員培訓(xùn)）。持續(xù)改進(jìn)：將記錄數(shù)據(jù)納入科室感控考核（如“消毒記錄完整率”占考核權(quán)重的10%），對連續(xù)3個(gè)月排名后三位的科室，感控部門需現(xiàn)場督導(dǎo)。四、實(shí)踐中的常見問題與改進(jìn)建議（一）常見問題1.記錄形式化：部分科室為應(yīng)付檢查，編造消毒、培訓(xùn)記錄，導(dǎo)致數(shù)據(jù)失真（如手消毒劑消耗量與實(shí)際使用量不符）。2.重點(diǎn)環(huán)節(jié)管控不到位：如內(nèi)鏡清洗時(shí)“酶洗時(shí)間不足5分鐘”“滅菌后器械干燥不徹底”，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。3.培訓(xùn)缺乏針對性：保潔員培訓(xùn)僅講解理論，未實(shí)操“醫(yī)療廢物分類”，導(dǎo)致銳器混入感染性廢物。（二）改進(jìn)建議1.強(qiáng)化督導(dǎo)與問責(zé)：感控部門聯(lián)合醫(yī)務(wù)、護(hù)理部開展“飛行檢查”，發(fā)現(xiàn)記錄造假或措施落實(shí)不到位，約談科室負(fù)責(zé)人并扣罰績效。2.推進(jìn)信息化管理：開發(fā)感控管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)“手衛(wèi)生監(jiān)測、消毒記錄、院感上報(bào)”的電子化，系統(tǒng)自動預(yù)警（如滅菌鍋參數(shù)異常時(shí)推送提醒）。3.培育感控文化：通過“感控明星評選”“案例分享會”，將感控要求轉(zhuǎn)化為醫(yī)務(wù)人員的自覺行為（如ICU護(hù)士主動督導(dǎo)同事手衛(wèi)生