1型糖尿病性難愈性腎小球硬化癥的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本情況患者張某，女性，32歲，因“發(fā)現(xiàn)1型糖尿病18年，間斷雙下肢水腫3年，加重1月”于2025年3月10日入院。患者18年前因“多飲、多尿、體重下降”就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查空腹血糖15.6mmol/L，糖化血紅蛋白12.3%，C肽水平0.2ng/mL，診斷為“1型糖尿病”，予胰島素治療（具體方案不詳），血糖控制不佳。3年前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢對稱性凹陷性水腫，伴泡沫尿，查尿蛋白定量3.2g/24h，血肌酐135μmol/L，診斷為“糖尿病腎病IV期”，予降糖、降壓、利尿等治療后水腫緩解，但尿蛋白持續(xù)波動在2.5-4.0g/24h。1月前患者水腫再次加重，蔓延至腰骶部，伴乏力、食欲減退，夜間不能平臥，遂來我院就診，門診以“1型糖尿病性腎小球硬化癥（難愈性）”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)差，睡眠欠佳，食欲減退，大小便正常，近1月體重增加5kg。（二）現(xiàn)病史患者18年前確診1型糖尿病后，長期使用預(yù)混胰島素治療，初始劑量為20U/d，后因血糖控制不理想逐漸加量至目前的40U/d（早22U、晚18U），但血糖波動較大，空腹血糖多在8-12mmol/L，餐后2小時血糖12-16mmol/L，糖化血紅蛋白長期維持在8.5%-10.0%。3年前出現(xiàn)雙下肢水腫，查尿蛋白定量3.2g/24h，血白蛋白30g/L，血肌酐135μmol/L，尿素氮8.2mmol/L，血壓150/95mmHg，予纈沙坦80mgqd、呋塞米20mgqd、螺內(nèi)酯20mgqd治療后，水腫有所減輕，尿蛋白定量降至2.5g/24h左右，但此后多次復(fù)查尿蛋白定量均在2.0-4.0g/24h之間波動，血肌酐緩慢升至168μmol/L。1月前患者自行停用螺內(nèi)酯，隨后水腫逐漸加重，雙下肢水腫明顯，按壓凹陷深度約3-，蔓延至腰骶部，伴胸悶、氣短，夜間不能平臥，食欲減退，乏力明顯。為進(jìn)一步診治收入我科。（三）既往史、個人史與家族史既往史：否認(rèn)高血壓、冠心病、腦血管疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。個人史：無吸煙、飲酒史，無特殊職業(yè)暴露史，規(guī)律作息，近3年因水腫活動量減少。家族史：母親患有2型糖尿病，父親身體健康，否認(rèn)腎臟疾病家族史。（四）護(hù)理評估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓165/100mmHg，體重65kg，身高160-，BMI25.4kg/m2。2.一般情況：神志清楚，精神萎靡，慢性病容，貧血貌（瞼結(jié)膜蒼白），全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性。雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及濕性啰音。心界向左下擴(kuò)大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢重度凹陷性水腫，腰骶部水腫明顯。3.?？魄闆r：雙腎區(qū)無叩痛，尿道口無紅腫、分泌物。尿液呈泡沫狀，尿量約800ml/d。4.實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，紅細(xì)胞3.2×1012/L，血紅蛋白95g/L，血小板220×10?/L。（2）尿常規(guī)：尿蛋白（++++），尿糖（+++），尿潛血（-），尿比重1.025，尿沉渣鏡檢：紅細(xì)胞0-2/HP，白細(xì)胞0-1/HP。（3）24小時尿蛋白定量：5.8g/24h。（4）血生化：白蛋白22g/L，球蛋白30g/L，總蛋白52g/L，血肌酐185μmol/L，尿素氮11.5mmol/L，尿酸450μmol/L，血糖13.2mmol/L，糖化血紅蛋白9.8%，總膽固醇6.8mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.2mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉130mmol/L，血氯98mmol/L，血鈣2.0mmol/L，血磷1.6mmol/L。（5）凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，活化部分凝血活酶時間35.0秒，纖維蛋白原4.5g/L，D-二聚體0.8mg/L。（6）腎功能相關(guān)：估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）32ml/min·1.73m2（CKD-EPI公式）。5.影像學(xué)檢查：（1）腹部超聲：雙腎大小正常，左腎10.5-×5.0-×4.5-，右腎10.2-×4.8-×4.3-，腎皮質(zhì)回聲增強(qiáng)，皮髓質(zhì)分界欠清晰，腎盂腎盞無擴(kuò)張。（2）心臟超聲：左心室舒張末期內(nèi)徑55mm，左心室射血分?jǐn)?shù)58%，左心室壁增厚，少量心包積液。6.其他檢查：眼底檢查示糖尿病視網(wǎng)膜病變III期，可見微血管瘤、硬性滲出。7.營養(yǎng)評估：患者近1月食欲減退，體重增加5kg（主要為水腫所致），血清白蛋白22g/L，血紅蛋白95g/L，提示中度營養(yǎng)不良伴貧血。8.心理評估：患者因長期患病、病情反復(fù)、治療效果不佳，出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，對疾病預(yù)后缺乏信心，主動溝通意愿不強(qiáng)。9.社會支持評估：患者已婚，丈夫及家人對其關(guān)心照顧較好，但對疾病相關(guān)知識了解較少，缺乏專業(yè)的護(hù)理指導(dǎo)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.體液過多與腎小球?yàn)V過率下降導(dǎo)致水鈉潴留、低蛋白血癥有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與大量蛋白尿?qū)е碌鞍讈G失、食欲減退有關(guān)。3.焦慮、抑郁與疾病遷延不愈、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。4.有感染的危險與營養(yǎng)不良、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。5.有皮膚完整性受損的危險與重度水腫、活動受限有關(guān)。6.知識缺乏與對1型糖尿病性腎小球硬化癥的疾病知識、治療及自我護(hù)理知識了解不足有關(guān)。7.潛在并發(fā)癥：心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、腎功能進(jìn)一步惡化。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（住院期間）：（1）患者水腫明顯減輕，雙下肢水腫降至輕度或無水腫，尿量增加至1500ml/d左右。（2）血壓控制在130/80mmHg以下，血糖控制在空腹7-8mmol/L，餐后2小時8-10mmol/L。（3）患者食欲改善，營養(yǎng)狀況有所好轉(zhuǎn)，血清白蛋白升至25g/L以上，血紅蛋白升至100g/L以上。（4）患者焦慮、抑郁情緒緩解，能主動與醫(yī)護(hù)人員溝通病情。（5）無感染、皮膚破損等并發(fā)癥發(fā)生。2.中期目標(biāo)（出院后3個月）：（1）患者水腫無復(fù)發(fā)，尿量維持在1500-2000ml/d。（2）血糖、血壓穩(wěn)定在目標(biāo)范圍，糖化血紅蛋白降至7.5%以下。（3）尿蛋白定量降至3.0g/24h以下，腎功能穩(wěn)定（血肌酐無明顯升高）。（4）患者掌握疾病相關(guān)知識及自我護(hù)理技能，能遵醫(yī)囑用藥、飲食及運(yùn)動。3.長期目標(biāo)（出院后1年）：（1）患者病情穩(wěn)定，延緩腎功能惡化進(jìn)程，eGFR維持在30ml/min·1.73m2以上。（2）營養(yǎng)狀況良好，血清白蛋白維持在30g/L以上，貧血糾正。（3）患者心理狀態(tài)良好，積極配合治療，生活質(zhì)量提高。（三）護(hù)理計(jì)劃針對上述護(hù)理診斷和目標(biāo)，制定以下護(hù)理計(jì)劃：1.體液過多護(hù)理：密切監(jiān)測生命體征、尿量、體重及水腫變化，嚴(yán)格控制水鈉攝入，遵醫(yī)囑使用利尿劑，觀察用藥效果及不良反應(yīng)。2.營養(yǎng)支持護(hù)理：根據(jù)患者體重、腎功能情況制定個體化飲食方案，指導(dǎo)患者合理攝入蛋白質(zhì)、熱量、碳水化合物及脂肪，監(jiān)測營養(yǎng)指標(biāo)變化。3.心理護(hù)理：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，加強(qiáng)溝通交流，了解患者心理需求，給予心理疏導(dǎo)和支持，鼓勵患者積極面對疾病。4.感染預(yù)防護(hù)理：保持病房環(huán)境清潔，加強(qiáng)皮膚、口腔、呼吸道護(hù)理，監(jiān)測體溫及感染征象，指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生。5.皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔干燥，避免*局部受壓，使用氣墊床，指導(dǎo)患者正確翻身，觀察皮膚狀況。6.健康教育：向患者及家屬講解疾病知識、治療方案、用藥注意事項(xiàng)、飲食及運(yùn)動指導(dǎo)、自我監(jiān)測方法等，提高患者自我管理能力。7.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理：密切監(jiān)測患者心功能、電解質(zhì)及腎功能變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察與監(jiān)測1.生命體征監(jiān)測：每4小時監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，嚴(yán)密觀察血壓變化，因患者血壓較高，遵醫(yī)囑予硝苯地平控釋片30mgqd口服，若血壓超過140/90mmHg，及時報告醫(yī)生處理。入院當(dāng)日患者血壓165/100mmHg，予硝苯地平控釋片30mg口服后，2小時后復(fù)測血壓150/95mmHg，次日晨起血壓145/90mmHg，遵醫(yī)囑將硝苯地平控釋片劑量調(diào)整為60mgqd，3天后血壓逐漸降至130/80mmHg左右，維持穩(wěn)定。2.水腫觀察：每日定時測量體重（晨起空腹、排尿后、穿相同衣物），記錄24小時尿量，觀察水腫的部位、范圍及程度。入院時患者體重65kg，尿量800ml/d，雙下肢重度凹陷性水腫，腰骶部水腫。遵醫(yī)囑予呋塞米40mgivbid、螺內(nèi)酯40mgpoqd，同時嚴(yán)格控制飲水量（每日飲水量=前一日尿量+500ml）。治療3天后，患者尿量增至1200ml/d，體重降至62kg，雙下肢水腫減輕至中度；7天后尿量增至1500ml/d，體重59kg，雙下肢水腫降至輕度，腰骶部水腫消失；14天后尿量維持在1500-1800ml/d，體重57kg，雙下肢水腫基本消退。3.腎功能監(jiān)測：每周復(fù)查血肌酐、尿素氮、尿酸、eGFR等指標(biāo)，觀察腎功能變化。入院時血肌酐185μmol/L，尿素氮11.5μmol/L，eGFR32ml/min·1.73m2；治療1周后復(fù)查血肌酐178μmol/L，尿素氮10.2μmol/L；2周后復(fù)查血肌酐170μmol/L，尿素氮9.5μmol/L，腎功能趨于穩(wěn)定。4.血糖監(jiān)測：每日監(jiān)測空腹、三餐后2小時及睡前血糖，共7次，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素劑量。入院時患者使用預(yù)混胰島素早22U、晚18U，空腹血糖13.2mmol/L，餐后2小時血糖15.6mmol/L。遵醫(yī)囑改為胰島素泵治療，基礎(chǔ)率設(shè)定為12U/d，三餐前追加劑量分別為6U、5U、5U。調(diào)整后第2天空腹血糖降至9.5mmol/L，餐后2小時血糖12.3mmol/L；繼續(xù)調(diào)整基礎(chǔ)率至14U/d，三餐前追加劑量分別為7U、6U、6U，第5天空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小時血糖9.5mmol/L；第10天空腹血糖穩(wěn)定在7-8mmol/L，餐后2小時血糖8-10mmol/L，維持胰島素泵治療方案。5.電解質(zhì)及營養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測：每周復(fù)查血生化指標(biāo)，包括血鉀、血鈉、血氯、血鈣、血磷、白蛋白、血紅蛋白等。入院時血鉀3.8mmol/L，血鈉130mmol/L，白蛋白22g/L，血紅蛋白95g/L。治療期間因使用利尿劑，密切監(jiān)測血鉀變化，避免低鉀血癥，每周復(fù)查血鉀2次，血鉀維持在3.5-4.5mmol/L之間。通過營養(yǎng)支持治療，2周后復(fù)查白蛋白升至26g/L，血紅蛋白升至102g/L，營養(yǎng)狀況有所改善。（二）用藥護(hù)理1.降糖藥物護(hù)理：患者使用胰島素泵治療，護(hù)理人員需嚴(yán)格遵守胰島素泵操作規(guī)范，每日檢查胰島素泵的運(yùn)行情況、剩余藥量及輸注部位，確保輸注通暢。輸注部位選擇腹部臍周2-以外區(qū)域，每3-5天更換一次輸注部位，避免同一部位反復(fù)穿刺導(dǎo)致皮下脂肪增生。觀察患者有無低血糖反應(yīng)，如出現(xiàn)心慌、手抖、出冷汗、意識改變等癥狀，及時監(jiān)測血糖，若血糖低于3.9mmol/L，立即給予50%葡萄糖注射液20-40mliv，并記錄。住院期間患者未發(fā)生低血糖反應(yīng)。2.利尿劑護(hù)理：遵醫(yī)囑予呋塞米40mgivbid、螺內(nèi)酯40mgpoqd。呋塞米靜脈注射時速度宜慢，避免過快引起體位性低血壓。觀察利尿劑的效果，如尿量、水腫變化，同時監(jiān)測電解質(zhì)，尤其是血鉀，防止低鉀血癥或高鉀血癥。螺內(nèi)酯為保鉀利尿劑，與呋塞米聯(lián)用可減少鉀離子的丟失，但仍需定期監(jiān)測血鉀。告知患者不可自行停用利尿劑，以免病情反復(fù)。3.降壓藥物護(hù)理：患者服用硝苯地平控釋片60mgqd，指導(dǎo)患者整片吞服，不可掰開或咀嚼，以免影響藥效。觀察藥物不良反應(yīng)，如頭痛、面部潮紅、下肢水腫等，患者服藥期間出現(xiàn)輕微頭痛，告知患者為藥物常見反應(yīng)，逐漸可耐受，未予特殊處理。4.改善腎功能藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑予腎衰寧膠囊1.2gpotid、尿毒清顆粒5gpotid，指導(dǎo)患者飯后服用，以減少胃腸道刺激。觀察患者服藥后的反應(yīng)，如有無惡心、嘔吐、腹瀉等，患者服藥期間無明顯不適。5.營養(yǎng)支持藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑予復(fù)方氨基酸注射液250mlivdr-qd、白蛋白10givdr-qod。白蛋白輸注時速度宜慢，開始時每分鐘10-15滴，觀察15分鐘無不良反應(yīng)后可適當(dāng)加快，但每分鐘不超過30滴。輸注過程中密切觀察患者有無過敏反應(yīng)，如皮疹、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等，患者輸注白蛋白期間未發(fā)生過敏反應(yīng)。（三）飲食護(hù)理根據(jù)患者的體重（理想體重=160-105=55kg）、腎功能情況（eGFR32ml/min·1.73m2）及營養(yǎng)狀況，制定個體化飲食方案：1.熱量攝入：每日給予熱量30kcal/kg，總熱量=55kg×30kcal/kg=1650kcal/d。2.蛋白質(zhì)攝入：根據(jù)腎功能情況，給予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，蛋白質(zhì)攝入量為0.8g/kg·d，總蛋白質(zhì)=55kg×0.8g/kg=44g/d。優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)來源包括雞蛋、牛奶、瘦肉、魚肉等，其中動物蛋白占蛋白質(zhì)總量的50%以上。3.碳水化合物攝入：占總熱量的50%-60%，約1650×(50%-60%)=825-990kcal，換算為碳水化合物206-248g/d。選擇低升糖x（GI）的食物，如全麥面包、燕麥、糙米、豆類等，避免食用高糖食物，如甜點(diǎn)、含糖飲料等。4.脂肪攝入：占總熱量的20%-30%，約1650×(20%-30%)=330-495kcal，換算為脂肪37-55g/d。以不飽和脂肪酸為主，如橄欖油、茶籽油、魚油等，減少飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入，如動物內(nèi)臟、油炸食品等。5.水鈉攝入：嚴(yán)格控制水鈉攝入，每日食鹽攝入量不超過3g，飲水量=前一日尿量+500ml。告知患者避免食用腌制食品、咸菜、臘肉等高鹽食物，烹飪時少放鹽和醬油。6.維生素和礦物質(zhì)攝入：鼓勵患者多食用新鮮蔬菜和水果，以補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)，但需根據(jù)血鉀水平調(diào)整，如血鉀高時避免食用香蕉、橙子、土豆等高鉀食物?；颊呷朐簳r血鉀正常，可適量食用新鮮蔬果。7.飲食指導(dǎo)：制定詳細(xì)的飲食計(jì)劃，每日三餐合理分配熱量和營養(yǎng)素，早餐占25%-30%，午餐占40%-45%，晚餐占25%-30%。指導(dǎo)患者少食多餐，避免暴飲暴食。護(hù)理人員每日檢查患者飲食執(zhí)行情況，及時給予指導(dǎo)和調(diào)整。患者初始食欲減退，通過調(diào)整食物種類和烹飪方式，如制作清淡、易消化的食物，食欲逐漸改善，能較好地執(zhí)行飲食計(jì)劃。（四）休息與活動護(hù)理患者入院時因重度水腫、胸悶氣短，囑其臥床休息，取半臥位，以減輕心臟負(fù)擔(dān)和呼吸困難。臥床期間指導(dǎo)患者進(jìn)行床上活動，如踝泵運(yùn)動、直腿抬高運(yùn)動等，每日3-4次，每次15-20分鐘，以促進(jìn)下肢血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓形成。隨著水腫減輕、癥狀改善，逐漸增加活動量：水腫減輕至中度時，允許患者在床邊坐起，每次15-30分鐘，每日2-3次；水腫減輕至輕度時，指導(dǎo)患者在病房內(nèi)緩慢行走，每次10-15分鐘，每日2-3次；水腫基本消退后，逐漸增加行走時間和距離，每次20-30分鐘，每日2-3次，但避免過度勞累。告知患者活動時注意事項(xiàng)：活動過程中如出現(xiàn)心慌、氣短、頭暈、乏力等癥狀，立即停止活動，臥床休息；活動強(qiáng)度以不引起疲勞為宜；選擇舒適、寬松的衣物和防滑鞋，避免跌倒。護(hù)理人員每日評估患者活動能力，根據(jù)患者情況調(diào)整活動計(jì)劃。（五）心理護(hù)理1.建立良好護(hù)患關(guān)系：護(hù)理人員主動與患者溝通交流，每日至少與患者交談30分鐘，了解患者的心理狀態(tài)和需求，耐心傾聽患者的訴說，給予情感支持和安慰。尊重患者的隱私和意愿，讓患者感受到被理解和關(guān)心。2.心理疏導(dǎo)：向患者講解疾病的相關(guān)知識，包括病因、病理生理、治療方案及預(yù)后，讓患者了解疾病的可控性，增強(qiáng)治療信心。告知患者目前治療方案的有效性，分享成功案例，幫助患者樹立積極樂觀的心態(tài)。對于患者的焦慮、抑郁情緒，給予針對性的疏導(dǎo)，如引導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、放松訓(xùn)練等，緩解不良情緒。3.家庭支持：鼓勵患者家屬參與護(hù)理過程，給予患者更多的關(guān)心和照顧，讓患者感受到家庭的溫暖和支持。向家屬講解疾病知識和護(hù)理要點(diǎn)，指導(dǎo)家屬如何幫助患者調(diào)整心態(tài)，共同應(yīng)對疾病。4.社交支持：鼓勵患者與其他患者交流溝通，分享治療經(jīng)驗(yàn)和感受，減少孤獨(dú)感。組織患者參加科室舉辦的健康講座和病友交流會，豐富患者的住院生活。通過上述心理護(hù)理措施，患者焦慮、抑郁情緒逐漸緩解，主動與醫(yī)護(hù)人員溝通病情的意愿增強(qiáng)，能積極配合治療和護(hù)理。（六）并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理1.感染預(yù)防：保持病房環(huán)境清潔，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，定期進(jìn)行空氣消毒。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，每日用溫水擦拭皮膚，尤其是水腫部位，保持皮膚清潔干燥；指導(dǎo)患者勤換衣物，選擇寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物；避免皮膚破損，如出現(xiàn)皮膚瘙癢，不可搔抓，可遵醫(yī)囑使用止癢藥物。加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日早晚刷牙，飯后漱口，使用軟毛牙刷，防止口腔黏膜損傷。加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰，定時翻身拍背，預(yù)防肺部感染。監(jiān)測體溫變化，每日測量體溫4次，如體溫超過37.3℃，及時報告醫(yī)生處理。住院期間患者體溫正常，無感染征象。2.皮膚完整性受損預(yù)防：患者因重度水腫，皮膚張力高，容易發(fā)生皮膚破損。給予患者使用氣墊床，每2小時翻身1次，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。在水腫部位墊軟枕，減輕*局部壓力。觀察皮膚狀況，每日檢查皮膚有無紅腫、破損、壓瘡等，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。住院期間患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。3.心力衰竭預(yù)防：密切觀察患者有無胸悶、氣短、呼吸困難、咳嗽、咳痰等心力衰竭癥狀，監(jiān)測心率、呼吸、血壓變化，記錄24小時尿量。嚴(yán)格控制水鈉攝入，遵醫(yī)囑使用利尿劑，減輕心臟負(fù)荷。避免情緒激動和過度勞累，保持大便通暢，避免用力排便增加心臟負(fù)擔(dān)?；颊呷朐簳r存在胸悶、氣短癥狀，經(jīng)過治療和護(hù)理后，癥狀逐漸緩解，未發(fā)生心力衰竭。4.電解質(zhì)紊亂預(yù)防：因患者使用利尿劑，容易發(fā)生電解質(zhì)紊亂，如低鉀血癥、低鈉血癥等。定期復(fù)查電解質(zhì)，密切觀察患者有無乏力、腹脹、心律失常等電解質(zhì)紊亂癥狀。指導(dǎo)患者合理飲食，根據(jù)電解質(zhì)情況調(diào)整食物攝入，如低鉀時適當(dāng)食用香蕉、橙子等含鉀豐富的食物，低鈉時適當(dāng)增加食鹽攝入（但需在醫(yī)生指導(dǎo)下）。住院期間患者電解質(zhì)維持在正常范圍，無電解質(zhì)紊亂發(fā)生。（七）健康教育1.疾病知識教育：向患者及家屬講解1型糖尿病性腎小球硬化癥的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療原則及預(yù)后，讓患者及家屬對疾病有全面的認(rèn)識。告知患者疾病x的危險因素，如血糖控制不佳、高血壓、高血脂、高蛋白飲食等，指導(dǎo)患者如何避免這些危險因素。2.用藥教育：詳細(xì)講解患者所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑用藥，不可自行增減劑量或停藥。告知患者胰島素泵的使用方法、注意事項(xiàng)及維護(hù)方法，如胰島素的儲存、輸注部位的更換、胰島素泵的清潔等。指導(dǎo)患者識別藥物不良反應(yīng)，如低血糖反應(yīng)、利尿劑引起的電解質(zhì)紊亂等，告知患者出現(xiàn)不良反應(yīng)時的處理方法。3.飲食教育：向患者及家屬強(qiáng)調(diào)飲食治療的重要性，再次講解飲食方案的具體內(nèi)容，包括熱量、蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、水鈉的攝入要求。指導(dǎo)患者如何進(jìn)行食物交換，根據(jù)自己的口味和喜好選擇食物。告知患者常見食物的營養(yǎng)成分和升糖x，幫助患者更好地選擇食物。發(fā)放飲食指導(dǎo)手冊，方便患者及家屬查閱。4.運(yùn)動教育：指導(dǎo)患者根據(jù)自身情況制定合適的運(yùn)動計(jì)劃，包括運(yùn)動方式、運(yùn)動強(qiáng)度、運(yùn)動時間和運(yùn)動頻率。運(yùn)動方式選擇散步、慢跑、太極拳等有氧運(yùn)動，運(yùn)動強(qiáng)度以運(yùn)動后心率不超過（170-年齡）次/分為宜，運(yùn)動時間每次20-30分鐘，運(yùn)動頻率每周3-5次。告知患者運(yùn)動時的注意事項(xiàng)，如避免在空腹或血糖過高時運(yùn)動，運(yùn)動前監(jiān)測血糖，運(yùn)動過程中攜帶糖果或餅干，以防低血糖發(fā)生。5.自我監(jiān)測教育：指導(dǎo)患者監(jiān)測血糖、血壓、體重、尿量及水腫情況。血糖監(jiān)測：教會患者使用血糖儀，每日監(jiān)測空腹、三餐后2小時及睡前血糖，記錄血糖結(jié)果，定期復(fù)診時攜帶血糖記錄。血壓監(jiān)測：指導(dǎo)患者正確使用血壓計(jì)，每日定時測量血壓，記錄血壓變化。體重監(jiān)測：每日晨起空腹、排尿后、穿相同衣物測量體重，記錄體重變化。尿量監(jiān)測：每日記錄24小時尿量，觀察尿量變化。水腫監(jiān)測：觀察雙下肢及腰骶部有無水腫，記錄水腫的程度和范圍。6.復(fù)診教育：告知患者定期復(fù)診的重要性，出院后1周、2周、1個月、3個月各復(fù)診1次，以后每3個月復(fù)診1次。復(fù)診項(xiàng)目包括血常規(guī)、尿常規(guī)、24小時尿蛋白定量、血生化、腎功能、血糖、糖化血紅蛋白、血壓等。告知患者如出現(xiàn)水腫加重、尿量減少、血壓升高、血糖波動較大、胸悶氣短、皮膚破損等情況，應(yīng)及時就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果總結(jié)患者住院21天，經(jīng)過積極的治療和護(hù)理，達(dá)到了以下護(hù)理效果：1.體液過多：患者水腫基本消退，體重從65kg降至57kg，尿量從800ml/d增至1500-1800ml/d，血壓控制在130/80mmHg以下。2.營養(yǎng)失調(diào)：患者食欲改善，血清白蛋白從22g/L升至26g/L，血紅蛋白從95g/L升至102g/L，營養(yǎng)狀況有所好轉(zhuǎn)。3.心理狀態(tài)：患者焦慮、抑郁情緒明顯緩解，能主動與醫(yī)護(hù)人員溝通病情，積極配合治療和護(hù)理。4.并發(fā)癥：住院期間無感染、皮膚破損、心力衰竭、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥發(fā)生。5.知識掌握：患者及家屬基本掌握了疾病相關(guān)知識、用藥方法、飲食及運(yùn)動指導(dǎo)、自我監(jiān)測方法等。（二）護(hù)理亮點(diǎn)1.個體化護(hù)理：根據(jù)患者的具體病情、營養(yǎng)狀況、心理狀態(tài)等，制定了個性化的護(hù)理計(jì)劃和措施，如胰島素泵治療的精細(xì)化護(hù)理、低蛋白飲食的個體化指導(dǎo)等，提高了護(hù)理效果。2.多學(xué)科協(xié)作：與醫(yī)生、營養(yǎng)師、藥師等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)密切協(xié)作，共同制定患者的治療和護(hù)理方案，如飲食方案的制定的營養(yǎng)師給予專業(yè)指導(dǎo)，用藥方案的調(diào)整藥師提供建議等，確保了護(hù)理的專業(yè)性和全面性。3.心理護(hù)理的有效性：通過建立良好的護(hù)患關(guān)系、心理疏導(dǎo)、家庭支持等多種措施，有效緩解了患者的不良情緒，提高了患者的治療依從性。（三）護(hù)理中存在的問題1.患者自我管理能力有待提高：雖然患者及家屬掌握了一定的疾病知識和