一、引言重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）作為急危重癥患者的核心救治單元，護(hù)理工作的規(guī)范性、精準(zhǔn)性直接影響患者預(yù)后與醫(yī)療安全。本指南基于2021年最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、行業(yè)規(guī)范及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)編制，涵蓋環(huán)境管理、患者照護(hù)、技術(shù)操作、感染防控等核心環(huán)節(jié)，旨在為ICU護(hù)理人員提供系統(tǒng)、實(shí)用的操作指引，適用于各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)ICU護(hù)理團(tuán)隊(duì)參考執(zhí)行。二、環(huán)境與設(shè)備管理（一）ICU布局與分區(qū)管理ICU應(yīng)遵循“三區(qū)兩通道”原則（清潔區(qū)：辦公區(qū)、配藥室，禁止放置污染物品；半污染區(qū)：治療準(zhǔn)備區(qū)，執(zhí)行過渡消毒；污染區(qū)：患者單元、處置室，每日終末消毒），分區(qū)標(biāo)識清晰。空氣消毒采用動(dòng)態(tài)消毒機(jī)（每2小時(shí)監(jiān)測空氣質(zhì)量），地面用含氯消毒劑（500mg/L）每日擦拭2次，污染時(shí)即刻消毒。（二）設(shè)備日常維護(hù)1.生命支持設(shè)備：呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、血濾機(jī)等核心設(shè)備建立“日檢-周查-月校”制度。開機(jī)前檢查管路連接、參數(shù)設(shè)置，使用后終末消毒（呼吸機(jī)管路采用高水平消毒，監(jiān)護(hù)儀表面用75%乙醇擦拭）；每月校準(zhǔn)氧濃度、壓力傳感器，確保設(shè)備精度。2.搶救設(shè)備：除顫儀、簡易呼吸器、急救車實(shí)行“五定”管理（定數(shù)量、定點(diǎn)放置、定人負(fù)責(zé)、定期消毒、定期檢查）。急救藥品效期每周核查，近效期藥品（≤3個(gè)月）優(yōu)先使用，確保“拉得出、用得上”。三、患者評估與監(jiān)測（一）入院快速評估患者轉(zhuǎn)入后5分鐘內(nèi)完成“ABCDE”評估：A（氣道）：評估通氣有效性（自主呼吸節(jié)律、人工氣道固定情況）；B（呼吸）：監(jiān)測氧合（SpO?、氧流量）、呼吸頻率/節(jié)律，聽診雙肺呼吸音；C（循環(huán)）：評估心率、血壓、末梢灌注（皮溫、毛細(xì)血管充盈時(shí)間）；D（神經(jīng)）：采用GCS評分判斷意識水平，記錄瞳孔大小、對光反射；E（暴露）：快速檢查皮膚、管路、傷口，排查潛在風(fēng)險(xiǎn)。評估結(jié)果記錄于《ICU患者入院評估單》，異常情況立即報(bào)告醫(yī)師。（二）持續(xù)監(jiān)測要點(diǎn)1.生命體征監(jiān)測：常規(guī)患者每小時(shí)記錄HR、BP、RR、T；使用血管活性藥物者每15-30分鐘監(jiān)測；體溫異常（＞38.5℃或＜35℃）時(shí)增加監(jiān)測頻率，結(jié)合血培養(yǎng)、降鈣素原排查感染源。2.有創(chuàng)監(jiān)測護(hù)理：動(dòng)脈測壓管每24小時(shí)更換敷料（透明敷料松動(dòng)/污染時(shí)立即更換），沖洗液（0.9%氯化鈉）每4小時(shí)更換，禁止經(jīng)測壓管采血；中心靜脈導(dǎo)管（CVC）每日評估必要性，無感染征象時(shí)敷料每周更換2次，肝素帽每7天更換（或污染時(shí)）。四、基礎(chǔ)護(hù)理操作規(guī)范（一）氣道護(hù)理1.人工氣道管理：氣管插管/切開患者每4小時(shí)監(jiān)測氣囊壓力（維持25-30cmH?O），采用專用測壓表或氣囊壓力監(jiān)測儀；每2小時(shí)氣道濕化（持續(xù)加溫濕化，溫度37℃±1℃），吸痰前給予100%氧2分鐘，吸痰管外徑＜?xì)夤軐?dǎo)管內(nèi)徑1/2，負(fù)壓控制在-80至-120mmHg，每次吸痰≤15秒，避免同一根吸痰管重復(fù)插入。2.口腔護(hù)理：機(jī)械通氣患者每6小時(shí)行口腔護(hù)理（氯己定漱口液擦拭），非機(jī)械通氣患者每日2次，觀察口腔黏膜有無潰瘍、真菌感染；佩戴牙墊者每2小時(shí)松動(dòng)牙墊1次，預(yù)防壓瘡。（二）體位管理1.翻身與拍背：每2小時(shí)協(xié)助患者翻身（俯臥位通氣除外），使用減壓床墊（壓力≤30mmHg），骨隆突處（骶尾部、足跟）貼減壓貼；拍背時(shí)采用“空心掌”，從下至上、從外至內(nèi)，每次3-5分鐘，促進(jìn)痰液排出。2.床頭抬高：無禁忌癥時(shí)床頭抬高30°-45°（腦灌注不足患者除外），預(yù)防誤吸與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）；抬高后監(jiān)測BP、ICP（顱內(nèi)壓）變化，避免體位性低血壓。五、特殊護(hù)理技術(shù)實(shí)施（一）機(jī)械通氣護(hù)理1.參數(shù)觀察：每班記錄潮氣量、PEEP、FiO?、呼吸頻率，觀察人機(jī)同步性（患者無煩躁、氣道壓力波動(dòng)小）；出現(xiàn)人機(jī)對抗時(shí)，先排除氣道梗阻、痰液堵塞，再調(diào)整鎮(zhèn)靜深度或呼吸機(jī)參數(shù)。2.撤機(jī)準(zhǔn)備：每日評估撤機(jī)指征（自主呼吸試驗(yàn)SBT成功、氧合指數(shù)＞150、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定），撤機(jī)前24小時(shí)停用鎮(zhèn)靜劑，訓(xùn)練自主呼吸（間斷脫機(jī)、PSV模式過渡）；撤機(jī)后監(jiān)測呼吸頻率、SpO?、血?dú)夥治?小時(shí)。（二）俯臥位通氣護(hù)理1.適應(yīng)癥與評估：適用于中重度ARDS（PaO?/FiO?＜150mmHg）、肺不張患者，評估禁忌癥（顱內(nèi)高壓、未控制的消化道出血、多發(fā)骨折等）。2.操作流程：至少5人協(xié)作（護(hù)士、醫(yī)師、呼吸治療師），先暫停腸內(nèi)營養(yǎng)、吸凈痰液，調(diào)整管路（氣管插管、CVC、胸引管固定妥當(dāng)）；患者轉(zhuǎn)為俯臥位（頭偏向一側(cè)，手臂置于身體兩側(cè)或外展＜90°），體位擺放后立即監(jiān)測SpO?、BP、氣道壓力；每2小時(shí)調(diào)整頭部位置（預(yù)防面部壓瘡），俯臥位時(shí)間每日≥12小時(shí)。3.并發(fā)癥預(yù)防：使用減壓貼保護(hù)面部、胸部骨隆突處，監(jiān)測管路通暢性（防止打折、脫管）；每小時(shí)觀察瞳孔、意識（排除腦灌注不足），俯臥位期間暫停鎮(zhèn)靜中斷，維持適當(dāng)鎮(zhèn)靜深度。（三）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理1.評估工具：采用RASS評分（鎮(zhèn)靜深度）、CPOT評分（疼痛程度），每4小時(shí)評估1次；鎮(zhèn)靜目標(biāo)為RASS-2至0分，疼痛目標(biāo)為CPOT≤2分。2.藥物使用：咪達(dá)唑侖、丙泊酚等鎮(zhèn)靜藥采用微量泵持續(xù)輸注，每24小時(shí)嘗試“鎮(zhèn)靜中斷”（停藥30-60分鐘，評估意識）；鎮(zhèn)痛優(yōu)先選擇非甾體類藥物（無禁忌時(shí)），阿片類藥物（如芬太尼）需監(jiān)測呼吸抑制、便秘等并發(fā)癥。六、感染防控核心措施（一）手衛(wèi)生與隔離1.手衛(wèi)生執(zhí)行：接觸患者前、無菌操作前、接觸體液后、接觸患者后、接觸環(huán)境后，嚴(yán)格執(zhí)行七步洗手法（時(shí)間≥15秒）；手套不能替代手衛(wèi)生，戴手套操作后仍需洗手。2.隔離管理：多重耐藥菌（MDRO）患者單間隔離，診療器械專人專用，護(hù)理操作最后進(jìn)行；出院后終末消毒（床單元、設(shè)備表面用含氯消毒劑1000mg/L擦拭，空氣消毒2小時(shí)）。（二）導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防1.CVC感染防控：穿刺點(diǎn)每日觀察（有無紅腫、滲液），透明敷料松動(dòng)/污染時(shí)更換，紗布敷料每2天更換；采血、輸液時(shí)使用無針接頭，每7天更換（或污染時(shí)）；禁止經(jīng)CVC輸注血制品、脂肪乳（輸注超過24小時(shí)易導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞）。2.導(dǎo)尿管護(hù)理：每日評估拔管指征，集尿袋低于膀胱水平，每周更換1次（或污染時(shí)）；尿道口每日用0.1%碘伏消毒2次，避免導(dǎo)尿管打折、扭曲。七、應(yīng)急事件處理流程（一）心跳驟停應(yīng)急發(fā)現(xiàn)患者心跳驟停后，立即啟動(dòng)“急救鏈”：呼救：通知醫(yī)師、啟動(dòng)急救團(tuán)隊(duì)；CPR：胸外按壓頻率____次/分，深度5-6cm，每2分鐘輪換按壓者；除顫：室顫/無脈室速時(shí)，雙向波除顫能量____J，單向波360J；用藥：腎上腺素1mg每3-5分鐘靜推，胺碘酮300mg首劑靜推。持續(xù)監(jiān)測生命體征、血?dú)夥治?，記錄搶救過程。（二）導(dǎo)管脫落處理1.氣管插管脫落：立即用簡易呼吸器加壓給氧，通知醫(yī)師重新插管；若患者自主呼吸尚可，予高流量氧療，監(jiān)測SpO?、意識。2.CVC脫落：立即按壓穿刺點(diǎn)15分鐘（防止空氣栓塞），評估出血量；若為完全脫落，檢查導(dǎo)管完整性，報(bào)告醫(yī)師后行超聲檢查（排除血栓/氣胸）。八、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（一）護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測每月統(tǒng)計(jì)核心指標(biāo)：VAP發(fā)生率（≤8‰機(jī)械通氣日）、CVC相關(guān)血流感染率（≤1.5‰導(dǎo)管日）、壓瘡發(fā)生率（≤5%）、鎮(zhèn)靜達(dá)標(biāo)率（≥80%）。數(shù)據(jù)異常時(shí)啟動(dòng)根因分析（RCA），制定改進(jìn)措施（如增加口腔護(hù)理頻率、優(yōu)化鎮(zhèn)靜方案）。（二）培訓(xùn)與考核1.新護(hù)士培訓(xùn)：入職后1個(gè)月內(nèi)完成“ICU核心技能培訓(xùn)”（呼吸機(jī)操作、CRRT護(hù)理、應(yīng)急處理），考核通過后方可獨(dú)立值班。2.應(yīng)急預(yù)案演練：每季度組織“心跳驟?！薄皩?dǎo)管脫落”等應(yīng)急演練，評估團(tuán)隊(duì)協(xié)作、操