重癥腸內(nèi)營養(yǎng)指南解讀第一頁，共26頁。

GuidelinesfortheProvisionandAssessmentofNutritionSupportTherapyintheAdultCriticallyIllPatient:SocietyofCriticalCareMedicine(SCCM)andAmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition(ASPEN)2016年2月，美國重癥醫(yī)學(xué)會和美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會發(fā)布了新的重癥患者營養(yǎng)指南第二頁，共26頁?！駹I養(yǎng)評估●腸內(nèi)營養(yǎng)的時機●腸內(nèi)營養(yǎng)的用量●腸內(nèi)營養(yǎng)是否耐受和充足●腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇

內(nèi)容第三頁，共26頁。建議需要營養(yǎng)支持治療的重癥患者首選腸內(nèi)營養(yǎng)推薦不能進食的重癥患者在24~48小時內(nèi)開始早期腸內(nèi)營養(yǎng)。對于高?；颊呋?qū)ξ竷?nèi)推注式腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的患者，建議采用持續(xù)輸注的方式給予EN。建議對所有入住ICU的預(yù)計自主進食不足的患者評定其營養(yǎng)風(fēng)險。第二十一頁，共26頁。建議對接受EN的患者，應(yīng)當(dāng)評估其誤吸風(fēng)險，并主動采取措施以減少誤吸與吸入性肺炎的風(fēng)險。營養(yǎng)風(fēng)險評分NRS-2002在入住第一周，應(yīng)該在48-72小時內(nèi)達到預(yù)計的能量和蛋白需求量的80%以上才能獲益。E選擇合理的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑適合糖尿病、通氣功能受限的重癥病人危重癥患者的早期EN應(yīng)使用哪種配方？如果有條件且不影響測量準(zhǔn)確性的因素時，建議應(yīng)用間接測熱法(IC)確定能量需求。建議持續(xù)評估患者的蛋白補充是否充足。對于反流誤吸高風(fēng)險患者或者對經(jīng)胃內(nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的患者，我們應(yīng)降低營養(yǎng)輸注速度重癥患者較普通患者需更高比例的蛋白(1.危重癥患者的早期EN應(yīng)使用哪種配方？A營養(yǎng)評估第四頁，共26頁。營養(yǎng)風(fēng)險評分NRS-2002第五頁，共26頁。NUTRIC評分量表（無IL-6版）第六頁，共26頁。APACHEⅡ評分第七頁，共26頁。SOFA評分第八頁，共26頁。A營養(yǎng)評估第九頁，共26頁。A營養(yǎng)評估第十頁，共26頁。B腸內(nèi)營養(yǎng)的時機推薦不能進食的重癥患者在24~48小時內(nèi)開始早期腸內(nèi)營養(yǎng)。建議需要營養(yǎng)支持治療的重癥患者首選腸內(nèi)營養(yǎng)對于大多數(shù)的危重癥患者，盡管在啟動EN時，需要對胃腸道蠕動功能進行評估，但并不要求有明顯的胃腸道蠕動的體征（腸鳴音和排氣排便）第十一頁，共26頁。B腸內(nèi)營養(yǎng)的時機第十二頁，共26頁。B腸內(nèi)營養(yǎng)的時機第十三頁，共26頁。C腸內(nèi)營養(yǎng)量第十四頁，共26頁。C腸內(nèi)營養(yǎng)量第十五頁，共26頁。C腸內(nèi)營養(yǎng)量第十六頁，共26頁。第十七頁，共26頁。第十八頁，共26頁。第十九頁，共26頁。建議對接受EN的患者，應(yīng)當(dāng)評估其誤吸風(fēng)險，并主動采取措施以減少誤吸與吸入性肺炎的風(fēng)險。對于誤吸風(fēng)險高的患者，使用幽門后營養(yǎng)通路（鼻空腸管、空腸造瘺）進行喂養(yǎng)對于高危患者或?qū)ξ竷?nèi)推注式腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的患者，建議采用持續(xù)輸注的方式給予EN。建議條件允許時對誤吸高風(fēng)險的患者可以使用促胃腸動力藥（胃復(fù)安）建議采取相應(yīng)護理措施降低誤吸與VAP的風(fēng)險。對于接受EN且有氣管插管的所有ICU患者，床頭應(yīng)抬高30-45度，每日2次使用氯己定進行口腔護理。第二十頁，共26頁。第二十一頁，共26頁。E選擇合理的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑第二十二頁，共26頁。腸內(nèi)營養(yǎng)的制劑選擇配方主要營養(yǎng)物組成特點適用病人碳水化合物氮源脂肪整蛋白配方雙糖完整蛋白長鏈或中鏈脂肪酸營養(yǎng)完全，可口，價廉胃腸道消化功能正常者預(yù)消化配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化、吸收，少渣胃腸道有部分消化功能者單體配方葡萄糖結(jié)晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障礙患者免疫營養(yǎng)配方雙糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、魚油等創(chuàng)傷病人、大手術(shù)后病人勻漿膳蔗糖牛奶雞蛋植物油營養(yǎng)成分全面，接近正常飲食腸道的消化吸收功能要求較高，基本上接近于正常功能組件膳單一的營養(yǎng)成分適合補充某一營養(yǎng)成分低糖高脂配方雙糖完整蛋白植物油脂肪提供50％以上熱卡適合糖尿病、通氣功能受限的重癥病人高能配方雙糖完整蛋白植物油熱卡密度高適合限制液體攝入的病人膳食纖維配方雙糖完整蛋白植物油添加膳食纖維適合便秘或腹瀉的重癥病人第二十三頁，共26頁。流程病人能經(jīng)口進食嗎?胃腸是否有功能？腸外營養(yǎng)無是否否是有否經(jīng)口進食(能攝入80％以上的營養(yǎng))消化吸收功能？預(yù)消化配方腸道功能問題？（腹瀉便秘）膳食纖維配方是高血糖？低糖配方高血脂？低脂配方需要限制水的攝入？高熱卡配方標(biāo)準(zhǔn)配方是是是否否第二十四頁，共26頁。常見并發(fā)癥及處理在EN支持早期應(yīng)密切注意胃腸功能狀態(tài),出現(xiàn)腹脹、腹瀉、嘔吐等不耐受癥狀即應(yīng)減量或停止,防止誤吸等并發(fā)癥。持續(xù)滴注營養(yǎng)液,從等滲型營養(yǎng)液、30ml/h開始,逐漸增加量與濃度。并發(fā)癥：胃潴留：1）每6h抽空一次，如潴留量≤200則維持原速度，如≤100，可增加輸注速度，如≥200ml則應(yīng)降低速度或停止；2）應(yīng)用胃腸動力藥物，必要時可加用輔助治療；3