《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》宣貫

★聽器聽力損傷★王巖中國法醫(yī)臨床專業(yè)委員會委員1.人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)★聽器聽力損傷——外耳道及中耳損傷——聽力損傷——前庭、平衡功能損傷——耳廓損傷標(biāo)準(zhǔn)架構(gòu)2.外耳道及中耳損傷★標(biāo)準(zhǔn)條款5.3.3b雙側(cè)外耳道閉鎖。輕傷一級5.3.4e一側(cè)外耳道橫截面1/2以上狹窄。輕傷二級5.3.4a外傷性鼓膜穿孔6周不能自行愈合。輕傷二級5.3.4b聽骨骨折或者脫位；聽骨鏈固定。輕傷二級5.3.5a外生性鼓膜穿孔。輕微傷5.3.5b鼓室積血。輕微傷2025/11/263.外耳道損傷★理解釋義原因：暴力、化學(xué)、物理因素、手術(shù)操作損傷都可以造成外耳道1/3軟骨部皮膚撕裂傷或者灼傷。臨床表現(xiàn)：早期可見皮膚撕裂傷，表現(xiàn)為疼痛、腫脹、滲血；繼發(fā)感染可伴有耳漏；合并外耳道骨折可有外耳道骨部畸形或外耳道塌陷。外耳道滲血或積血，繼發(fā)感染可發(fā)生外耳道炎，外耳道內(nèi)可見肉芽組織增生，后期可形成纖維隔，造成外耳道瘢痕性狹窄或閉鎖。2025/11/264.外耳道損傷★理解釋義外耳道狹窄或者閉鎖，引起傳導(dǎo)性耳聾，純音測聽可以了解聽力下降的程度確定原發(fā)損傷與外耳道狹窄后果存在直接因果關(guān)系，經(jīng)外耳道窺鏡攝像或者M(jìn)RI檢查判斷外耳道狹窄的程度，若外耳道狹窄大于1/2屬于本標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。雙側(cè)外耳道閉鎖應(yīng)與先天性外耳道閉鎖相鑒別，先天性的閉鎖常伴耳廓或者中耳的畸形，大多需手術(shù)治療。2025/11/265.外傷性鼓膜穿孔★理解釋義（1）外傷后突然出現(xiàn)不同程度的耳疼、耳嗚、聽力減退，嚴(yán)重者可伴有短暫眩暈，疼痛于數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)逐漸緩解，但仍有耳嗚及聽力障礙。（2）患者可感覺于擤鼻時耳內(nèi)有氣體溢出。（3）并發(fā)于顳骨骨折時，外耳道內(nèi)可有多量血液或血水樣液流出。（4）檢查可見鼓膜充血，或上皮下有血染現(xiàn)象，鼓膜穿孔大小可有很大不同，輕者僅一裂隙，重者可有較大缺損，但外傷性穿孔多呈裂隙狀，邊緣不整齊，位于緊張部后下或前下部，穿孔邊緣處有血跡。2025/11/266.外傷性鼓膜穿孔★理解釋義（5）伴有聽骨鏈損傷時，傳導(dǎo)性耳聾較重，且鼓膜穿孔愈含后仍遺留有傳導(dǎo)性耳聾。（6）合并內(nèi)耳損傷時，如爆炸傷可致迷路震蕩，顳骨骨折可致內(nèi)耳直接損傷、眩暈及聽力損失重，并有自發(fā)眼震，前庭功能減退，聽力損失呈混合性或感音神經(jīng)性。（7）可疑顳骨骨折、腦脊液漏時，應(yīng)作顳骨X線片或CT檢查。2025/11/267.外傷性鼓膜穿孔與中耳炎的鑒別外傷性鼓膜穿孔炎癥性鼓膜穿孔外傷史有無年齡任何年齡多見于青壯年癥狀耳痛、耳鳴、聽力下降。耳痛、可伴有發(fā)熱、頭痛、面癱外耳道可有血跡無血跡，可有膿穿孔特點(diǎn)裂隙狀，多附有血痂。圓形或類圓形，位置位于緊張部位于鼓膜任何部位2025/11/268.外傷性鼓膜穿孔與中耳炎的鑒別外傷性鼓膜穿孔炎癥性鼓膜穿孔分泌物無或傷后5-7日，少量。不確定穿孔大小中、小穿孔。中、大穿孔，穩(wěn)定鼓室粘膜正?？赡[脹、增厚流膿性質(zhì)初為漿液，無味粘稠，有臭味CT無骨質(zhì)破壞有骨質(zhì)破壞X線乳突氣房輪廓尚清晰乳突氣房壁增厚2025/11/269.鼓膜穿孔鑒定注意事項★理解釋義1、外傷性鼓膜穿孔6周不能確定自行愈合不宜評定為輕傷二級。2、應(yīng)與病理性鼓膜穿孔進(jìn)行鑒別；3、鼓膜瘢痕基礎(chǔ)上再次穿孔，應(yīng)考慮參與度，若外傷參與度為45%--55%，考慮降級評定。2025/11/2610.聽骨鏈的損傷★理解釋義（1）因聽骨鏈損傷多并發(fā)于顱腦損傷，早期常被嚴(yán)重腦外傷癥狀遮蓋，待病情穩(wěn)定后感患側(cè)耳聽力減退。（2）外傷性鼓膜穿孔愈合后，聽力仍未恢復(fù)；（3）聽力呈傳導(dǎo)性耳聾，純音氣導(dǎo)聽閾損失在50～60dB。（4）聲阻抗測試，聽骨鏈中斷則表現(xiàn)聲順值增高，鼓室曲線呈AD型，有粘連或固定形成時呈AS型曲線。（5）顳骨CT掃描有助于觀察聽骨鏈情況。2025/11/2611.聽骨鏈損傷★理解釋義臨床表現(xiàn)：耳痛、外耳道出血、聽力下降。鐙骨足板損傷可出現(xiàn)眩暈惡心嘔吐。聽力檢查單純性聽骨鏈損傷提示中等度以上的傳導(dǎo)性耳聾，如有累及內(nèi)耳則可表現(xiàn)為混合性聾，鼓膜穿孔者貼膜試驗骨氣導(dǎo)差不能消除提示有聽骨鏈損傷可能。伴有顳骨骨折時可伴隨面神經(jīng)損傷。鼓室積液有效治療2個月后傳導(dǎo)性聾仍不恢復(fù)，則聽骨鏈損傷可能性大。鐙骨肌反射完全聽骨鏈離斷時健側(cè)刺激亦引不出。鐙骨弓骨折鐙骨肌仍與鼓膜相連故反射可以引出。2025/11/2612.聽骨鏈損傷★理解釋義聲導(dǎo)抗：鼓膜完整鼓室壓力曲線多為Ad型，但A、As型仍不能否定聽骨鏈損傷的存在，損傷致就診時間較長者。聽骨鏈的機(jī)化粘連（聽骨鏈固定）則可不出現(xiàn)Ad型。聽骨HRCT僅可查出部分典型聽骨鏈損傷。注意事項：聽骨鏈固定（機(jī)化粘連）需傷情穩(wěn)定與原發(fā)損傷在時間上有漸進(jìn)性改變來支持。鼓室探查術(shù)的陽性所見是評定該傷情的金標(biāo)準(zhǔn)。2025/11/2613.聽力損傷★標(biāo)準(zhǔn)條款5.3.1a雙耳聽力障礙（≥91dBHL）重傷一級5.3.2a一耳聽力障礙（≥91dBHL）重傷二級5.3.2b一耳聽力障礙（≥81dBHL）另一耳聽力障礙（≥41dBHL）重傷二級5.3.2c一耳聽力障礙（≥81dBHL）伴同側(cè)前庭功能障礙。 重傷二級5.3.2d雙耳聽力障礙（≥61dBHL）重傷二級5.3.3a雙耳聽力障礙（≥41dBHL）輕傷一級5.3.4c一耳聽力障礙（≥41dBHL）輕傷二級5.3.5c一耳外傷后聽力減退 輕微傷2025/11/2614.聽力損傷--主觀檢查★理解釋義1、音叉檢查2、純音聽閾測試3、純音閾上功能測試4、Bekesy自動描記測聽5、言語測聽2025/11/2615.聽力損傷--主觀檢查★理解釋義純音聽閾測試

傳導(dǎo)性聾：（1）骨導(dǎo)正?；蚪咏?；（2）氣導(dǎo)下降，氣導(dǎo)聽力損失一般不超過60dB；（3）氣、骨導(dǎo)間差距一般不大于60dB；（4）氣導(dǎo)曲線平坦，或低頻聽力損失較重,呈上升型。2025/11/2616.聽力損傷--主觀檢查★理解釋義純音聽閾測試感音神經(jīng)性耳聾（1）氣、骨導(dǎo)曲線呈一致性下降。（2）一般高頻聽力損失較重，聽力曲線呈漸降型或陡降型?；旌闲投@（1）兼有傳導(dǎo)性與感音神經(jīng)性聾的聽力曲線特點(diǎn)；（2）部分為低頻段以傳導(dǎo)性聾的特點(diǎn)為主；（3）高頻段的氣、骨導(dǎo)曲線呈一致性下降。2025/11/2617.非器質(zhì)性耳聾檢查★理解釋義確定偽聾：（1）同一次檢查中，分別由高頻和低頻開始，同一頻率聽閾相差15dB以上；（2）通過雙耳機(jī)，在同一頻率上信號由一耳迅速轉(zhuǎn)向另一耳，所得的聽閾相差15dB以上；（3）每隔二、三日連續(xù)作二、三次檢查：聽閾相差10dB。2025/11/2618.聽力損傷--客觀檢查法

1、聲阻抗測試

2、電反應(yīng)測聽法

3、耳聲發(fā)射

4、穩(wěn)態(tài)多頻誘發(fā)電位2025/11/2619.聽力損傷--聲阻抗測試★理解釋義法醫(yī)臨床學(xué)應(yīng)用：①判斷中耳鼓室功能狀況的客觀指標(biāo)；②非器質(zhì)性聾的鑒別；③聲反射閾客觀估算聽閾；④創(chuàng)傷性面神經(jīng)癱瘓定位診斷。2025/11/2620.聽力損傷--電反應(yīng)測聽★理解釋義聽覺誘發(fā)電位分類A、早期潛伏期成份（10-15milliseconds）a.耳蝸電圖（EcochG）b.聽覺腦干誘發(fā)電位（ABR）B、中潛伏期成份（10-80milliseconds）a.聽覺中潛伏期反應(yīng)（AMLR）b.40Hz聽覺相關(guān)電位C、長潛伏期成份（80-750millseconel）a.Latelatencyreponseb.P-300reponse2025/11/2621.聽力損傷--耳蝸電圖★理解釋義優(yōu)點(diǎn)：①電極與生物電產(chǎn)生部位非常接近，結(jié)果可靠；②不需掩蔽對側(cè)耳；③不受鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑的影響；④具有嚴(yán)格單側(cè)性、可重復(fù)性和精確性，鑒于電極設(shè)置屬近場記錄，其反應(yīng)有嚴(yán)格定位性。缺點(diǎn)：①過去引導(dǎo)電極需行鼓膜穿刺，屬創(chuàng)傷性檢查。鼓膜外置電極無損傷，但較鼓膜內(nèi)電極靈敏度差10dB；②測試時間長，須用鎮(zhèn)靜劑等，受檢者不易接受；③對蝸后病變診斷價值不大，不能反映腦干以上聽通路異常。臨床應(yīng)用：①客觀地確定聽閾；②耳聾的定位及鑒別診斷。2025/11/2622.聽力損傷--聽覺腦干反應(yīng)測聽★理解釋義法醫(yī)臨床學(xué)應(yīng)用：①客觀地確定外周聽閾。鑒于人腦V波振幅最大和恒定，其反應(yīng)閾接近純音聽閾，波V閾值與主觀電測聽閾值相差約5-20dB，均值10dB。②鑒別器質(zhì)性耳聾與非器質(zhì)性耳聾。③有助于耳聾疾病的診斷和鑒別診斷。2025/11/2623.聽力損傷--聽覺腦干反應(yīng)測聽★理解釋義在評價ABR結(jié)果時，可能會發(fā)生三種錯誤：①不適當(dāng)?shù)臏y試條件；②粗枝大葉的操作導(dǎo)致錯誤測試結(jié)果；③對ABR測試結(jié)果錯誤的或夸張解釋。因此，ABR不能在缺乏其他聽力測試結(jié)果情況下單獨(dú)做出解釋。2025/11/2624.聽力損傷--聽覺腦干反應(yīng)測聽★理解釋義

聽覺腦干反應(yīng)測聽影響因素：

①生理、病理因素；②環(huán)境影響；③物理因素；④人為影響。2025/11/2625.THANKYOUSUCCESS2025/11/2626.聽力損傷--40Hz聽覺相關(guān)電位★理解釋義法醫(yī)臨床學(xué)應(yīng)用：①客觀檢測聽閾。40Hz聽覺相關(guān)電位具有較好的頻率特性，較ABR能更全面的反映聽覺功能。②鑒別器質(zhì)性耳聾與非器質(zhì)性耳聾。③有助于耳聾疾病的定位診斷：由于40Hz聽覺相關(guān)電位較耳蝸電圖和ABR來自更高的聽覺中樞，當(dāng)耳蝸電圖和ABR均正常，40Hz聽覺相關(guān)電位引不出時，就要考慮中樞聾的可能。2025/11/2627.聽力損傷--耳聲發(fā)射★理解釋義（1）概述：（2）耳聲發(fā)射的分類：自發(fā)性耳聲發(fā)射（SOAE）誘發(fā)性耳聲發(fā)射（EOAE）：瞬態(tài)誘發(fā)耳聲發(fā)射（TEOAE）畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射（DPOAE）刺激頻率耳聲發(fā)射（SFOAE）電刺激耳聲發(fā)射（EEOAE）2025/11/2628.聽力損傷--瞬態(tài)誘發(fā)耳聲發(fā)射★理解釋義①指用脈沖音作為刺激，經(jīng)過一定的潛伏期在外耳道記錄到的耳聲發(fā)射，刺激聲常用短聲，也可用不同頻率的短純音。②法醫(yī)學(xué)應(yīng)用：由于可以連續(xù)評價任何頻率，而且在聽閾超過30～40dBHL時就不能檢測出，故應(yīng)用于法醫(yī)學(xué)篩查很快，是一項客觀檢測方法。2025/11/2629.聽力損傷--畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射★理解釋義法醫(yī)學(xué)應(yīng)用：由于可以連續(xù)評價任何頻率，而且在聽閾高達(dá)45～55dBHL時可以檢測出，故應(yīng)用于法醫(yī)學(xué)篩查很快，是一項客觀檢測方法。2025/11/2630.聽力損傷--穩(wěn)態(tài)多頻誘發(fā)電位★理解釋義法醫(yī)臨床學(xué)應(yīng)用：①客觀地檢測外周聽閾；②鑒別器質(zhì)性耳聾與非器質(zhì)性耳聾；③較ABR更具有頻率特性。穩(wěn)態(tài)多頻聽覺誘發(fā)電位的另一特點(diǎn)是結(jié)果直觀、明了，可以用聽力圖表示。這主要基于其頻率特性；④儀器操作簡單。2025/11/2631.聽力損傷的鑒定原則1、了解案情，分析受力部位、損傷機(jī)制；2、根據(jù)外傷史、臨床表現(xiàn)、耳科檢查以及聽力學(xué)表現(xiàn)做出聽力損傷類型判斷；3、可行薄層耳部CT檢查，明確中耳或內(nèi)耳損傷，排除疾病或者畸形；4、鑒定時限：以傷后3--6個月為宜；5、外傷是聽力障礙的完全或者主要原因，對于不能確定損傷與聽力障礙之間因果關(guān)系的，不宜使用本標(biāo)準(zhǔn)。2025/11/2632.聽力損傷的鑒定原則6、聽力減退程度評定主要是指言語頻率下降的程度，即取言語頻率500Hz、1000Hz、2000Hz、4000Hz頻率四個的純音氣導(dǎo)聽閾的分貝數(shù)相加之和除以4得出的平均值；7、聽力障礙的法醫(yī)學(xué)評定應(yīng)遵循《聽力障礙的法醫(yī)學(xué)評定（GA/T914-2010）》規(guī)定。應(yīng)主、客觀測聽方法結(jié)合，多項指標(biāo)綜合評定。2025/11/2633.內(nèi)耳窗膜破裂的特點(diǎn)（1）有明確外傷史，癥狀可發(fā)生于外傷后的即刻或幾小時至幾天內(nèi)。（2）聽力減退常為突發(fā)，可波動性，多為重度感音神經(jīng)性聾，開始可為低頻損失型，以后漸擴(kuò)展至其他頻率，耳蝸電圖可表現(xiàn)一SP優(yōu)勢。2025/11/2634.內(nèi)耳窗膜破裂的特點(diǎn)（3）眩暈。呈位置性或發(fā)作性，前庭功能檢查瘺孔試驗可呈陽性，約50％患者可引出位置性眼震，冷熱試驗可示半規(guī)營不全麻痹，偶見方向優(yōu)勢，強(qiáng)聲引起眼震現(xiàn)象可陽性。（4）氣壓損傷致成者由于同時伴有中耳氣壓損傷，因此可有耳痛。2025/11/2635.迷路震蕩的特點(diǎn)（1）有明確外傷史，因合并顱腦損傷，早期耳部癥狀常被忽略。（2）耳聾呈雙側(cè)性，以高頻損失為主，最明顯在4kHz處，與噪聲聾聽力圖相似。2025/11/2636.迷路震蕩的特點(diǎn)（3）各項聽力學(xué)檢查符合典型毛細(xì)胞損傷所致的感音性聾。（4）前庭功能檢查可引出周緣型良性位置性眼震，可呈潛在性眼震，特別是在頸部旋轉(zhuǎn)并去除注視后出現(xiàn)，2／3患者冷溫試驗可表現(xiàn)有半規(guī)管不全麻痹。2025/11/2637.與突發(fā)性聾的區(qū)別突發(fā)性耳聾的主要癥狀和表現(xiàn)：

1、耳聾：多為單側(cè)，輕重不一，重則到全聾。

2、耳鳴：一部分在發(fā)病前幾小時可間斷先出現(xiàn)耳鳴，以后可貫穿耳聾的全過程，一般都固定在耳內(nèi)。

3、眩暈：占本病的1/2比例，并伴有惡心嘔吐和恐懼感，多持續(xù)一星期左右而消失。2025/11/2638.與突發(fā)性聾的區(qū)別突發(fā)性耳聾的病因分類：

1、病毒感染；

2、精神因素；3、基因突變反應(yīng)；4、代謝性疾病所致腦部耳部血管意外；

5、一時難于查清的原因。2025/11/2639.功能性聾和偽聾的區(qū)別

偽聾功能性聾意識有意識無意識（下意識）病因起病有目的起病有因，自我暗示耳聾類型多為單側(cè)常為雙側(cè)完全性表情機(jī)警、敏感精神紊亂，神經(jīng)質(zhì)不語癥極少常有耳蝸瞳孔反射陽性陰性耳蝸眼瞼反射陽性陰性2025/11/2640.對老年傷者鑒定的注意事項1、是否存在既往耳疾病，如中耳炎等；2、應(yīng)考慮年齡衰減；3、老年傷者若耳部受傷，更容易引起聽力下降。2025/11/2641.前庭、平衡功能損傷★標(biāo)準(zhǔn)條款重傷二級5.3.2e雙耳前庭功能喪失，睜眼行走困難，不能并足站立。 輕傷二級5.3.4d一側(cè)前庭功能障礙，伴同側(cè)聽力減退。2025/11/2642.前庭、平衡功能損傷★理解釋義概述：人體維持平衡就是使身體在空間保持適宜的位置，平衡功能的維持主要靠前庭、視覺、本體感覺三個系統(tǒng)的協(xié)調(diào)作用來完成。前庭神經(jīng)系統(tǒng)包括：前庭感受器、初級和二級神