垂直性斜視的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，女，28歲，因“雙眼視物重影伴頭暈3月余，加重1周”于2025年10月15日入院?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙眼視物重影，呈垂直方向分離，尤其向下方注視時(shí)明顯，伴輕度頭暈，無(wú)惡心嘔吐、頭痛及視力下降。自行休息后癥狀無(wú)緩解，1周前上述癥狀加重，影響日常行走及工作，遂來(lái)我院眼科就診?；颊呒韧w健，無(wú)高血壓、糖尿病等慢性病史，無(wú)眼部外傷及手術(shù)史，無(wú)藥物過(guò)敏史。否認(rèn)家族性斜視病史。（二）病史采集現(xiàn)病史：患者3個(gè)月前首次出現(xiàn)雙眼視物重影，垂直方向?yàn)橹?，下視時(shí)重影距離約3-，平視時(shí)重影距離約1-，上視時(shí)癥狀稍輕。伴頭暈，行走時(shí)需閉眼或單眼視物才能保持平衡。曾在外院就診，行頭顱CT檢查未見明顯異常，給予“甲鈷胺片”口服營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療1個(gè)月，癥狀無(wú)明顯改善。1周前，患者自覺重影距離較前增加，下視時(shí)達(dá)5-，頭暈加重，無(wú)法獨(dú)立上下樓梯，遂來(lái)我院進(jìn)一步診治。既往史：平素體健，無(wú)傳染病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)輸血史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜?jì)劃進(jìn)行。個(gè)人史：生于本地，無(wú)長(zhǎng)期外地居住史，無(wú)煙酒嗜好，無(wú)特殊職業(yè)暴露史。家族史：父母及兄弟姐妹均體健，否認(rèn)家族性遺傳病史及斜視病史。（三）身體評(píng)估1.一般情況：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg，身高162-，體重55kg。神志清楚，精神狀態(tài)尚可，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染。2.眼部?？茩z查：（1）視力檢查：裸眼視力右眼1.0，左眼1.0；矯正視力雙眼均1.0。（2）眼位檢查：角膜映光法：雙眼平視時(shí)，右眼角膜映光點(diǎn)位于瞳孔中央，左眼角膜映光點(diǎn)位于瞳孔上方約2mm處；交替遮蓋試驗(yàn)：遮蓋右眼，左眼上轉(zhuǎn)；遮蓋左眼，右眼內(nèi)下轉(zhuǎn)；去遮蓋試驗(yàn)：左眼去遮蓋后下轉(zhuǎn)，右眼去遮蓋后上轉(zhuǎn)。（3）眼球運(yùn)動(dòng)檢查：右眼各方向運(yùn)動(dòng)正常；左眼上轉(zhuǎn)受限，上轉(zhuǎn)時(shí)較右眼落后約3mm，下轉(zhuǎn)、內(nèi)轉(zhuǎn)、外轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)正常。雙眼集合功能正常，調(diào)節(jié)功能正常。（4）復(fù)視檢查：采用紅玻璃試驗(yàn)，患者頭位端正時(shí)，看到一紅一白兩個(gè)物象，紅色物象位于白色物象下方約2△；下視時(shí)，紅色物象位于白色物象下方約5△；上視時(shí)，紅色物象位于白色物象下方約1△。（5）三棱鏡檢查：遮蓋法測(cè)量斜視度，雙眼平視時(shí)，左眼上斜視15△；下視時(shí)，左眼上斜視25△；上視時(shí)，左眼上斜視8△。（6）眼底檢查：雙眼視乳頭邊界清晰，色淡紅，C/D=0.3，黃斑中心凹反光存在，視網(wǎng)膜血管走行正常，未見出血、滲出。（7）其他：眼壓測(cè)量雙眼均為15mmHg，淚道沖洗通暢，無(wú)分泌物。（四）輔助檢查1.眼眶MRI：雙側(cè)眼眶結(jié)構(gòu)對(duì)稱，眼外肌形態(tài)、信號(hào)未見明顯異常，視神經(jīng)走行自然，信號(hào)均勻，眶內(nèi)未見占位性病變。2.血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等實(shí)驗(yàn)室檢查均未見明顯異常。3.視力驗(yàn)光：雙眼屈光狀態(tài)為正視眼，無(wú)近視、遠(yuǎn)視及散光。（五）診斷與分型根據(jù)患者癥狀、體征及輔助檢查，診斷為“左眼上斜肌麻痹型垂直性斜視”。分型依據(jù)：患者左眼上轉(zhuǎn)受限，下視時(shí)斜視度明顯增大，紅玻璃試驗(yàn)及三棱鏡檢查提示左眼上斜視，眼眶MRI排除眼外肌及眶內(nèi)占位性病變，故考慮為上斜肌麻痹導(dǎo)致的垂直性斜視。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.感知紊亂：視覺紊亂與雙眼垂直性斜視導(dǎo)致復(fù)視有關(guān)。2.有受傷的風(fēng)險(xiǎn)與復(fù)視導(dǎo)致視物不清、平衡障礙有關(guān)。3.焦慮與對(duì)疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)有關(guān)。4.知識(shí)缺乏：缺乏垂直性斜視的疾病知識(shí)、手術(shù)前后護(hù)理要點(diǎn)及康復(fù)訓(xùn)練方法。5.潛在并發(fā)癥：術(shù)后感染、出血、眼外肌粘連、復(fù)視加重等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.術(shù)前：患者復(fù)視癥狀得到一定緩解，未發(fā)生跌倒等意外傷害；焦慮情緒減輕，能積極配合各項(xiàng)檢查及治療；掌握疾病相關(guān)知識(shí)及術(shù)前注意事項(xiàng)。2.術(shù)后：患者傷口愈合良好，無(wú)感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生；復(fù)視癥狀明顯改善或消失，眼位基本恢復(fù)正常；掌握術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)及康復(fù)訓(xùn)練方法，順利康復(fù)出院。（三）護(hù)理計(jì)劃內(nèi)容1.術(shù)前護(hù)理計(jì)劃（1）安全護(hù)理：加強(qiáng)環(huán)境安全管理，保持病房地面干燥、整潔，無(wú)障礙物；告知患者避免單獨(dú)外出，行走時(shí)需有人陪同或扶穩(wěn)扶手；將常用物品放置在患者易取處，避免患者彎腰或踮腳取物；床頭懸掛“防跌倒”標(biāo)識(shí)，提高患者及家屬的安全意識(shí)。（2）心理護(hù)理：主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴求，向患者詳細(xì)講解疾病的病因、治療方法、手術(shù)過(guò)程及預(yù)后情況，展示成功案例，緩解患者的焦慮情緒；鼓勵(lì)患者家屬給予情感支持，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。（3）健康教育：向患者及家屬發(fā)放垂直性斜視疾病手冊(cè)，講解疾病相關(guān)知識(shí)；告知患者術(shù)前各項(xiàng)檢查的目的、方法及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者配合檢查；講解術(shù)前飲食、休息、用藥等注意事項(xiàng)，如術(shù)前1天清淡飲食，避免辛辣刺激性食物，術(shù)前8小時(shí)禁食禁水，術(shù)前遵醫(yī)囑滴用抗生素眼藥水等。2.術(shù)后護(hù)理計(jì)劃（1）病情觀察：密切觀察患者生命體征變化，尤其是體溫變化，警惕感染發(fā)生；觀察患者眼部情況，包括眼瞼腫脹、結(jié)膜充血、傷口滲血滲液等，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；觀察患者復(fù)視癥狀改善情況及眼位恢復(fù)情況，記錄斜視度變化。（2）傷口護(hù)理：指導(dǎo)患者保持眼部清潔干燥，避免用手揉眼；遵醫(yī)囑給予抗生素眼藥水及眼膏滴眼，告知患者正確的滴眼方法；觀察傷口愈合情況，如出現(xiàn)傷口紅腫、疼痛加劇、滲液增多等感染跡象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。（3）疼痛護(hù)理：評(píng)估患者術(shù)后疼痛程度，如疼痛較輕，可通過(guò)分散注意力的方法緩解；如疼痛較明顯，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（4）康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：術(shù)后第2天開始指導(dǎo)患者進(jìn)行眼球運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，如左右轉(zhuǎn)動(dòng)、上下轉(zhuǎn)動(dòng)、順時(shí)針及逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)等，每次訓(xùn)練10-15分鐘，每日3次；指導(dǎo)患者進(jìn)行融合功能訓(xùn)練，如交替注視訓(xùn)練、同視機(jī)訓(xùn)練等，促進(jìn)雙眼視功能恢復(fù)。（5）健康教育：告知患者術(shù)后飲食注意事項(xiàng)，如進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，避免辛辣刺激性食物；指導(dǎo)患者術(shù)后休息與活動(dòng)，如術(shù)后1周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，避免長(zhǎng)時(shí)間低頭、彎腰，保證充足睡眠；告知患者術(shù)后復(fù)查時(shí)間及重要性，如術(shù)后1天、3天、1周、1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查，如有不適及時(shí)就診。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理過(guò)程與干預(yù)患者于2025年10月15日入院，入院后責(zé)任護(hù)士立即對(duì)患者進(jìn)行入院評(píng)估，建立護(hù)理當(dāng)案。首先進(jìn)行安全護(hù)理干預(yù)，向患者及家屬介紹病房環(huán)境，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生間、走廊等易跌倒區(qū)域的注意事項(xiàng)，在病房門口及床頭懸掛“防跌倒”標(biāo)識(shí)，并將床欄拉起，防止患者夜間墜床。同時(shí)，將患者的水杯、毛巾等常用物品放置在床頭柜上，方便患者取用。在心理護(hù)理方面，責(zé)任護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者因?qū)κ中g(shù)效果擔(dān)憂而表現(xiàn)出焦慮情緒，主動(dòng)與患者進(jìn)行溝通，詳細(xì)講解了左眼上斜肌麻痹型垂直性斜視的手術(shù)原理，即通過(guò)加強(qiáng)或減弱眼外肌的力量來(lái)調(diào)整眼位，改善復(fù)視癥狀。向患者展示了科室近年來(lái)類似手術(shù)的成功案例圖片及視頻，告知患者該手術(shù)技術(shù)成熟，風(fēng)險(xiǎn)較低，術(shù)后恢復(fù)良好。同時(shí)，鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予情感支持。經(jīng)過(guò)多次溝通后，患者焦慮情緒明顯減輕，能主動(dòng)與護(hù)士交流病情。健康教育方面，責(zé)任護(hù)士向患者及家屬發(fā)放了垂直性斜視疾病手冊(cè)，逐頁(yè)講解疾病知識(shí)、術(shù)前檢查項(xiàng)目及注意事項(xiàng)。指導(dǎo)患者完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，如眼眶MRI、血常規(guī)、凝血功能等，告知患者檢查的目的和配合方法。術(shù)前1天，向患者及家屬講解術(shù)前飲食、休息及用藥注意事項(xiàng)，叮囑患者術(shù)前1天清淡飲食，晚上8點(diǎn)后禁食禁水，術(shù)前遵醫(yī)囑滴用左氧氟沙星滴眼液，每4小時(shí)1次，預(yù)防感染。同時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行眼部清潔，避免化妝品殘留。術(shù)前當(dāng)日，責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者更換手術(shù)衣，測(cè)量生命體征，再次確認(rèn)患者禁食禁水情況。給予患者心理安慰，緩解其緊張情緒。準(zhǔn)備好術(shù)中所需物品，如病歷、檢查報(bào)告等，護(hù)送患者至手術(shù)室。（二）術(shù)后護(hù)理過(guò)程與干預(yù)患者于2025年10月17日在全麻下行“左眼上斜肌加強(qiáng)術(shù)”，手術(shù)歷時(shí)40分鐘，過(guò)程順利。術(shù)后患者返回病房，責(zé)任護(hù)士立即給予平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。測(cè)量生命體征：體溫36.6℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓125/85mmHg，生命體征平穩(wěn)。1.病情觀察：術(shù)后每2小時(shí)監(jiān)測(cè)患者生命體征1次，直至病情穩(wěn)定。密切觀察患者眼部情況，發(fā)現(xiàn)左眼眼瞼輕度腫脹，結(jié)膜輕度充血，傷口無(wú)明顯滲血滲液，給予冰袋冷敷眼部，每次15-20分鐘，每日3次，以減輕眼瞼腫脹和疼痛。術(shù)后第1天，患者訴眼部輕微疼痛，無(wú)頭痛、惡心嘔吐等不適，左眼眼瞼腫脹較前減輕，結(jié)膜充血無(wú)加重，傷口愈合良好。復(fù)查角膜映光法：雙眼平視時(shí)，角膜映光點(diǎn)均位于瞳孔中央；交替遮蓋試驗(yàn)：雙眼無(wú)明顯上轉(zhuǎn)或下轉(zhuǎn)；三棱鏡檢查：雙眼平視時(shí)，左眼上斜視度降至3△。2.傷口護(hù)理：指導(dǎo)患者保持眼部清潔，避免用手揉眼。遵醫(yī)囑給予左氧氟沙星滴眼液滴眼，每日4次，紅霉素眼膏涂眼，每晚1次。責(zé)任護(hù)士示范正確的滴眼方法：患者取坐位或臥位，頭向后仰，眼睛向上看，用手指拉開下眼瞼，將藥液滴入下結(jié)膜囊內(nèi)，然后輕輕閉眼1-2分鐘。告知患者滴眼前后要洗手，避免交叉感染。術(shù)后第3天，患者左眼眼瞼腫脹基本消退，結(jié)膜充血明顯減輕，傷口無(wú)感染跡象。3.疼痛護(hù)理：術(shù)后第1天，患者訴眼部疼痛評(píng)分為3分（采用數(shù)字評(píng)分法，0-10分），責(zé)任護(hù)士通過(guò)與患者聊天、聽音樂等方式分散其注意力，疼痛癥狀逐漸緩解。術(shù)后第2天，患者疼痛評(píng)分為1分，無(wú)需使用鎮(zhèn)痛藥物。4.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：術(shù)后第2天，開始指導(dǎo)患者進(jìn)行眼球運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。首先進(jìn)行左右眼球轉(zhuǎn)動(dòng)訓(xùn)練，患者取坐位，頭部保持不動(dòng)，眼睛緩慢向左右兩側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，每個(gè)方向停留3-5秒，重復(fù)10次；然后進(jìn)行上下眼球轉(zhuǎn)動(dòng)訓(xùn)練，眼睛緩慢向上看再向下看，每個(gè)方向停留3-5秒，重復(fù)10次；最后進(jìn)行順時(shí)針及逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練，眼睛緩慢順時(shí)針旋轉(zhuǎn)3圈，再逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)3圈，重復(fù)5次。訓(xùn)練過(guò)程中，責(zé)任護(hù)士在旁指導(dǎo)，及時(shí)糾正患者的不正確動(dòng)作，告知患者訓(xùn)練時(shí)動(dòng)作要輕柔緩慢，避免過(guò)度用力。術(shù)后第3天，增加訓(xùn)練強(qiáng)度，每次訓(xùn)練15分鐘，每日3次。術(shù)后1周，指導(dǎo)患者進(jìn)行融合功能訓(xùn)練，使用同視機(jī)進(jìn)行訓(xùn)練，每次訓(xùn)練20分鐘，每日2次。5.健康教育：術(shù)后向患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)飲食調(diào)理的重要性，指導(dǎo)患者進(jìn)食雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等高蛋白、高維生素食物，促進(jìn)傷口愈合。避免食用辛辣刺激性食物，如辣椒、花椒、生姜等，以免加重眼部充血。告知患者術(shù)后1周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，如跑步、跳繩、游泳等，避免長(zhǎng)時(shí)間低頭、彎腰，防止眼部充血和傷口裂開。保證充足睡眠，每日睡眠時(shí)間不少于8小時(shí)。告知患者術(shù)后復(fù)查時(shí)間，分別為術(shù)后1天、3天、1周、1個(gè)月、3個(gè)月，如有眼部疼痛加劇、視力下降、復(fù)視加重等不適，及時(shí)就診。（三）出院護(hù)理過(guò)程與干預(yù)患者于2025年10月24日出院，出院時(shí)患者生命體征平穩(wěn)，左眼眼瞼無(wú)腫脹，結(jié)膜無(wú)充血，傷口愈合良好。角膜映光法檢查雙眼映光點(diǎn)均位于瞳孔中央，交替遮蓋試驗(yàn)陰性，三棱鏡檢查雙眼平視時(shí)斜視度為0△，復(fù)視癥狀完全消失。出院前，責(zé)任護(hù)士對(duì)患者及家屬進(jìn)行出院指導(dǎo)：①繼續(xù)遵醫(yī)囑滴用左氧氟沙星滴眼液和紅霉素眼膏，左氧氟沙星滴眼液滴至術(shù)后2周，紅霉素眼膏涂至術(shù)后1周；②堅(jiān)持進(jìn)行眼球運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和融合功能訓(xùn)練，眼球運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練每日3次，每次15分鐘，融合功能訓(xùn)練每日2次，每次20分鐘，訓(xùn)練3個(gè)月；③注意眼部衛(wèi)生，避免用手揉眼，避免眼部外傷；④飲食清淡，營(yíng)養(yǎng)均衡，避免辛辣刺激性食物；⑤術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月按時(shí)復(fù)查，如有不適及時(shí)就診。同時(shí)，為患者留下科室聯(lián)系電化，方便患者隨時(shí)咨詢。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個(gè)性化安全護(hù)理：針對(duì)患者復(fù)視導(dǎo)致平衡障礙的問題，制定了個(gè)性化的安全護(hù)理措施，如懸掛防跌倒標(biāo)識(shí)、整理病房環(huán)境、協(xié)助患者日常生活等，患者住院期間未發(fā)生跌倒等意外傷害，保障了患者的安全。2.針對(duì)性心理護(hù)理：患者術(shù)前存在明顯的焦慮情緒，責(zé)任護(hù)士通過(guò)詳細(xì)講解疾病知識(shí)、展示成功案例、鼓勵(lì)家屬支持等方式，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。3.系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：術(shù)后及時(shí)給予患者系統(tǒng)的眼球運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和融合功能訓(xùn)練，根據(jù)患者的恢復(fù)情況逐漸調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度和內(nèi)容，促進(jìn)了患者眼位恢復(fù)和雙眼視功能重建，患者術(shù)后復(fù)視癥狀完全消失，眼位恢復(fù)正常。（二）護(hù)理不足1.術(shù)前健康教育深度不夠：雖然向患者及家屬講解了術(shù)前注意事項(xiàng)，但在講解手術(shù)過(guò)程中的配合要點(diǎn)時(shí)不夠詳細(xì)，導(dǎo)致患者術(shù)前對(duì)手術(shù)過(guò)程仍存在一定的疑惑，增加了患者的緊張情緒。2.術(shù)后疼痛評(píng)估不夠及時(shí)：術(shù)后僅在患者訴疼痛時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)估，未做到定時(shí)主動(dòng)評(píng)估疼痛程度，可能導(dǎo)致對(duì)患者疼痛癥狀的觀察不夠全面。3.出院隨訪機(jī)制不夠完善：雖然告知了患者復(fù)查時(shí)間和聯(lián)系電化，但未建立系統(tǒng)的出院隨訪制度，無(wú)法及時(shí)了解患者出院后的康復(fù)訓(xùn)練情況和病情變化，不利于對(duì)患者康復(fù)過(guò)程的全程指導(dǎo)。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)術(shù)前健康教育培訓(xùn)：制定詳細(xì)的術(shù)前健康教育計(jì)劃，除了講解疾病知識(shí)和術(shù)前注意事項(xiàng)外，重點(diǎn)增加手術(shù)過(guò)程、術(shù)中配合要點(diǎn)及術(shù)后可能出現(xiàn)的不適癥狀等內(nèi)容。采用多媒體教學(xué)、模擬演示等方式，提高患者對(duì)手術(shù)的認(rèn)知度，減輕患者的緊張情緒。同時(shí)，設(shè)置提問環(huán)節(jié)，及時(shí)解答患者的疑惑。2.建立定時(shí)疼痛評(píng)估制度：術(shù)后制定疼痛評(píng)估時(shí)間表，每4小時(shí)主動(dòng)評(píng)估患者疼痛程度1次，并記錄在護(hù)理記錄單上。根據(jù)疼痛評(píng)估結(jié)果，及時(shí)采取相應(yīng)的疼痛干預(yù)措施，如分散注意力、給予鎮(zhèn)痛