肺癌患者個(gè)性化篩查方案演講人01肺癌患者個(gè)性化篩查方案02引言：肺癌篩查的“普適困境”與“精準(zhǔn)突圍”引言：肺癌篩查的“普適困境”與“精準(zhǔn)突圍”在全球癌癥負(fù)擔(dān)中，肺癌發(fā)病率與死亡率已連續(xù)多年位居惡性腫瘤首位，我國(guó)每年新發(fā)肺癌病例約82萬(wàn)，死亡約71萬(wàn)，占全球肺癌死亡人數(shù)的1/3以上[1]。面對(duì)這一嚴(yán)峻形勢(shì)，早期篩查成為改善預(yù)后的關(guān)鍵——研究顯示，通過(guò)低劑量CT（LDCT）篩查可使高危人群肺癌死亡率降低20%~26%[2]。然而，傳統(tǒng)“一刀切”的篩查模式正面臨諸多挑戰(zhàn)：過(guò)度診斷導(dǎo)致的醫(yī)療資源浪費(fèi)、假陽(yáng)性引發(fā)的焦慮與侵入性檢查、部分高危人群漏診的遺憾，以及低危人群的不必要暴露。作為臨床腫瘤學(xué)領(lǐng)域的工作者，我曾在門診中多次目睹這樣的案例：一位長(zhǎng)期重度吸煙的老年患者因未參與篩查確診晚期肺癌，令人扼腕；而一位從不吸煙的年輕女性因體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院，陷入“過(guò)度診療”的困境。這些現(xiàn)實(shí)問(wèn)題促使我們思考：肺癌篩查能否突破“普適化”的桎梏，走向“量體裁衣”的個(gè)性化時(shí)代？引言：肺癌篩查的“普適困境”與“精準(zhǔn)突圍”個(gè)性化篩查的核心在于“精準(zhǔn)”——基于患者的遺傳背景、環(huán)境暴露、生活習(xí)慣、臨床特征等多維度數(shù)據(jù)，構(gòu)建個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，制定差異化的篩查策略。這不僅是對(duì)傳統(tǒng)篩查模式的優(yōu)化，更是“以患者為中心”的醫(yī)學(xué)理念在腫瘤防控領(lǐng)域的深化。本文將從理論基礎(chǔ)、關(guān)鍵要素、實(shí)施路徑、臨床實(shí)踐及未來(lái)挑戰(zhàn)五個(gè)維度，系統(tǒng)闡述肺癌患者個(gè)性化篩查方案的構(gòu)建邏輯與臨床價(jià)值，旨在為行業(yè)同仁提供一套兼具科學(xué)性與可操作性的實(shí)踐框架。03理論基礎(chǔ)：肺癌異質(zhì)性驅(qū)動(dòng)個(gè)性化篩查的必然性肺癌的生物學(xué)異質(zhì)性：從“單一疾病”到“分子分型”肺癌并非單一疾病，而是基于組織學(xué)、分子學(xué)、免疫表型的復(fù)雜疾病集合。非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）占所有肺癌的85%，其中肺腺癌（LUAD）、肺鱗癌（LUSC）等亞型在驅(qū)動(dòng)基因突變、侵襲轉(zhuǎn)移機(jī)制、治療敏感性上存在顯著差異[3]。例如，EGFR突變多見(jiàn)于不吸煙的肺腺癌患者，對(duì)靶向治療敏感；而KRAS突變則常與吸煙史相關(guān)，傳統(tǒng)化療效果有限。這種生物學(xué)異質(zhì)性決定了篩查策略必須“因型制宜”：對(duì)于EGFR突變高危人群，是否需強(qiáng)化分子層面的早期監(jiān)測(cè)？對(duì)于KRAS突變陽(yáng)性者，影像學(xué)篩查的頻率是否應(yīng)調(diào)整？這些問(wèn)題的答案，均需建立在肺癌分子分型的基礎(chǔ)之上。傳統(tǒng)篩查模式的局限性：LDCT的“雙刃劍”效應(yīng)LDCT是目前唯一被證實(shí)可有效降低肺癌死亡率的篩查工具，但其局限性同樣突出：1.假陽(yáng)性與過(guò)度診斷：LDCT對(duì)肺結(jié)節(jié)的檢出率高達(dá)20%~50%，其中約96%為良性病變，但約30%~50%的假陽(yáng)性結(jié)果會(huì)導(dǎo)致不必要的CT復(fù)查、穿刺活檢甚至手術(shù)[4]。過(guò)度診斷（即發(fā)現(xiàn)臨床無(wú)意義的早期腫瘤）發(fā)生率達(dá)8%~18%，不僅增加患者痛苦，也造成醫(yī)療資源浪費(fèi)[5]。2.漏診風(fēng)險(xiǎn)：對(duì)于中央型肺癌、磨玻璃結(jié)節(jié)（GGO）等特殊類型，LDCT的敏感度約為70%~90%，部分微小病灶或?qū)嵭猿煞州^少的GGO可能被漏診[6]。3.成本效益比失衡：若將LDCT篩查擴(kuò)大至全人群，其成本效益比將顯著降低；而針對(duì)高危人群的篩查，仍存在部分“低風(fēng)險(xiǎn)高危者”（如符合年齡、吸煙史標(biāo)準(zhǔn)但無(wú)其他危險(xiǎn)因素）被過(guò)度納入的問(wèn)題[7]。個(gè)性化篩查的理論邏輯：從“風(fēng)險(xiǎn)分層”到“精準(zhǔn)干預(yù)”個(gè)性化篩查的理論基礎(chǔ)源于“風(fēng)險(xiǎn)分層醫(yī)學(xué)”——通過(guò)整合多維度風(fēng)險(xiǎn)因素，將人群劃分為不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，針對(duì)不同等級(jí)制定差異化的篩查策略（表1）。其核心邏輯在于：高風(fēng)險(xiǎn)人群需強(qiáng)化篩查以降低漏診風(fēng)險(xiǎn)，低風(fēng)險(xiǎn)人群避免過(guò)度暴露以減少傷害，中風(fēng)險(xiǎn)人群則需動(dòng)態(tài)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)變化[8]。這種模式既繼承了LDCT早期發(fā)現(xiàn)的優(yōu)勢(shì)，又通過(guò)個(gè)體化調(diào)整優(yōu)化了成本效益比，是實(shí)現(xiàn)肺癌“精準(zhǔn)防控”的必由之路。表1肺癌風(fēng)險(xiǎn)分層與篩查策略框架|風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)|風(fēng)險(xiǎn)特征|篩查工具|頻率|干預(yù)方向||----------|-------------------------|------------------------|------------|------------------------|個(gè)性化篩查的理論邏輯：從“風(fēng)險(xiǎn)分層”到“精準(zhǔn)干預(yù)”|高危|吸煙≥30包年+年齡≥50歲|LDCT+液體活檢|每年1次|強(qiáng)化監(jiān)測(cè)，早期干預(yù)|01|中高危|吸煙15~29包年+其他風(fēng)險(xiǎn)|LDCT±生物標(biāo)志物|1~2年1次|動(dòng)態(tài)評(píng)估，個(gè)體化決策|02|中危|輕度吸煙+環(huán)境暴露|LDCT（選擇性）|2~3年1次|風(fēng)險(xiǎn)教育，定期隨訪|03|低危|無(wú)吸煙史+無(wú)家族史|臨床癥狀監(jiān)測(cè)|不推薦篩查|健康管理，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防|0404關(guān)鍵要素：構(gòu)建個(gè)性化篩查方案的“多維度坐標(biāo)系”關(guān)鍵要素：構(gòu)建個(gè)性化篩查方案的“多維度坐標(biāo)系”個(gè)性化篩查方案的制定需整合五大核心要素——風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估、生物標(biāo)志物應(yīng)用、影像學(xué)特征分析、患者個(gè)體化特征、動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)，這五大要素共同構(gòu)成“多維度坐標(biāo)系”，為每個(gè)患者定位“最優(yōu)篩查路徑”。風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估：識(shí)別“高危種子”的“土壤條件”風(fēng)險(xiǎn)因素是肺癌篩查的“第一道門檻”，需從遺傳、環(huán)境、生活方式、臨床病史四個(gè)維度綜合評(píng)估：1.遺傳與家族因素：-基因易感性：攜帶EGFR、ALK、ROS1等胚系突變的人群肺癌風(fēng)險(xiǎn)升高2~3倍[9]；如林奇綜合征（Lynchsyndrome）患者，其肺癌終生風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)10%~20%，較普通人群高5倍以上[10]。-家族史：一級(jí)親屬患肺癌者，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加2~3倍；若親屬患早發(fā)性肺癌（<50歲）或多發(fā)性肺癌，風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步升高[11]。風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估：識(shí)別“高危種子”的“土壤條件”2.環(huán)境與職業(yè)暴露：-吸煙：是最明確的肺癌危險(xiǎn)因素，吸煙量（包年=每日吸煙包數(shù)×吸煙年數(shù)）是核心指標(biāo)——≥30包年者LDCT篩查獲益顯著，15~29包年者需結(jié)合其他風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估[12]。-二手煙與三手煙：長(zhǎng)期暴露于二手煙可使肺癌風(fēng)險(xiǎn)增加20~30%，兒童期暴露的影響可持續(xù)至成年[13]。-空氣污染：PM2.5每增加10μg/m3，肺癌死亡率增加8%~15%；氡氣暴露（室內(nèi)氡濃度>100Bq/m3）可致肺癌風(fēng)險(xiǎn)增加10%以上[14]。-職業(yè)暴露：石棉、砷、鉻、鎳等物質(zhì)暴露者，肺癌風(fēng)險(xiǎn)增加2~5倍，且與吸煙具有協(xié)同效應(yīng)[15]。風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估：識(shí)別“高危種子”的“土壤條件”3.生活方式與基礎(chǔ)疾?。?飲食：缺乏維生素A、β-胡蘿卜素、膳食纖維者，肺癌風(fēng)險(xiǎn)增加[16]；而長(zhǎng)期高脂、高紅肉飲食可能通過(guò)慢性炎癥促進(jìn)癌變。-肺部疾病史：慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者的肺癌風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的2~4倍，肺纖維化患者風(fēng)險(xiǎn)高7~14倍[17]。-既往腫瘤史：頭頸部腫瘤、乳腺癌等患者發(fā)生第二原發(fā)性肺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加[18]。4.社會(huì)人口學(xué)因素：年齡是肺癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素——40歲以后發(fā)病率快速上升，75~84歲達(dá)高峰；男性發(fā)病率約為女性的1.5~2倍，可能與吸煙率、職業(yè)暴露差異相關(guān)[19]。生物標(biāo)志物：從“影像依賴”到“分子預(yù)警”生物標(biāo)志物是個(gè)性化篩查的“第二只眼睛”，可彌補(bǔ)影像學(xué)對(duì)早期、隱匿性病灶的檢出不足，目前已在風(fēng)險(xiǎn)分層、早期診斷、療效監(jiān)測(cè)中展現(xiàn)價(jià)值：1.液體活檢：-循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）：通過(guò)檢測(cè)血液中腫瘤來(lái)源的DNA突變（如EGFR、KRAS、TP53），可在影像學(xué)異常前6~12個(gè)月發(fā)現(xiàn)腫瘤信號(hào)[20]。例如，對(duì)于高危人群，若ctDNA檢測(cè)到EGFR突變，即使LDCT陰性，也需縮短復(fù)查間隔。-循環(huán)腫瘤細(xì)胞（CTC）：外周血中CTC數(shù)量與肺癌負(fù)荷相關(guān)，聯(lián)合CTC計(jì)數(shù)與LDCT可提高早期肺癌檢出率[21]。-microRNA：miR-21、miR-210等miRNA在肺癌患者中表達(dá)上調(diào)，聯(lián)合檢測(cè)可提高篩查敏感度（約85%），且特異性較高（>80%）[22]。生物標(biāo)志物：從“影像依賴”到“分子預(yù)警”2.血液蛋白標(biāo)志物：-神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）、癌胚抗原（CEA）等傳統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物，對(duì)肺癌的診斷敏感度較低（40%~60%），但聯(lián)合檢測(cè)可提升對(duì)晚期肺癌的預(yù)測(cè)價(jià)值[23]。-新型標(biāo)志物：如胃泌素釋放肽前體（ProGRP）對(duì)小細(xì)胞肺癌（SCLC）具有較高特異性（>90%），鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原（SCC）對(duì)肺鱗癌的敏感度約60%，可用于特定亞型的輔助篩查[24]。3.組織與細(xì)胞學(xué)標(biāo)志物：對(duì)于已發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的患者，通過(guò)支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)肺針吸活檢（TBNA）、支氣管肺泡灌洗（BALF）等獲取組織，檢測(cè)驅(qū)動(dòng)基因突變或PD-L1表達(dá)，可指導(dǎo)后續(xù)治療決策，實(shí)現(xiàn)“篩查-診斷-治療”一體化[25]。影像學(xué)特征：LDCT的“精準(zhǔn)讀片”與“AI賦能”影像學(xué)是個(gè)性化篩查的“核心工具”，而LDCT結(jié)果的精準(zhǔn)解讀依賴于對(duì)結(jié)節(jié)特征的量化分析，人工智能（AI）技術(shù)的進(jìn)一步提升了這一能力：1.結(jié)節(jié)形態(tài)學(xué)特征：-大小與密度：實(shí)性結(jié)節(jié)（實(shí)性成分≥100%）的惡性風(fēng)險(xiǎn)高于部分實(shí)性結(jié)節(jié)（混合磨玻璃結(jié)節(jié)）和純磨玻璃結(jié)節(jié)（GGO）；直徑<6mm的結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)約1%，8~10mm升至15%~20%，>20mm可達(dá)50%以上[26]。-邊緣特征：分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征等提示惡性可能；而邊緣光滑、淺分葉者多考慮良性[27]。-內(nèi)部結(jié)構(gòu)：空泡征、支氣管充氣征、血管集束征等是早期肺腺癌的典型表現(xiàn)[28]。影像學(xué)特征：LDCT的“精準(zhǔn)讀片”與“AI賦能”2.定量影像學(xué)分析：-體積與倍增時(shí)間：結(jié)節(jié)體積doublingtime（VDT）是鑒別良惡性的關(guān)鍵——惡性結(jié)節(jié)VDT通常為40~360天，而良性結(jié)節(jié)多>500天或<20天[29]。通過(guò)CT三維重建技術(shù)可精確計(jì)算結(jié)節(jié)體積，避免二維直徑測(cè)量的誤差。-密度變化監(jiān)測(cè)：GGO的實(shí)性成分增多或密度增高，需警惕惡性進(jìn)展；而GGO吸收或縮小則多提示良性[30]。3.AI輔助診斷：深度學(xué)習(xí)算法（如卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，CNN）可自動(dòng)識(shí)別LDCT中的可疑結(jié)節(jié)，敏感度達(dá)95%以上，特異性超過(guò)90%，顯著降低漏診率[31]。例如，谷歌的LYNA算法、聯(lián)影智能的“肺結(jié)節(jié)AI系統(tǒng)”已通過(guò)NMPA認(rèn)證，可輔助醫(yī)生進(jìn)行結(jié)節(jié)分類（惡性風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)）、建議隨訪周期，實(shí)現(xiàn)“人機(jī)協(xié)同”的精準(zhǔn)讀片。患者個(gè)體化特征：從“疾病中心”到“患者中心”個(gè)性化篩查的本質(zhì)是“以患者為中心”，需充分考慮患者的生理狀態(tài)、心理需求、社會(huì)支持等個(gè)體化特征：1.生理與功能狀態(tài)：-年齡與合并癥：高齡（>75歲）患者常合并心肺功能不全、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，需評(píng)估其對(duì)篩查（如增強(qiáng)CT）和后續(xù)治療的耐受性；對(duì)于預(yù)期壽命<5年者，篩查的臨床獲益可能有限[32]。-生育與遺傳咨詢：對(duì)于年輕肺癌患者或有生育需求者，需考慮遺傳性腫瘤綜合征（如BRCA1/2突變）的篩查，以及對(duì)后代的風(fēng)險(xiǎn)告知[33]?；颊邆€(gè)體化特征：從“疾病中心”到“患者中心”2.心理與認(rèn)知因素：肺癌篩查可能引發(fā)“癌癥焦慮”——約40%的LDCT篩查者因報(bào)告“不確定結(jié)節(jié)”出現(xiàn)焦慮情緒，影響生活質(zhì)量[34]。個(gè)性化篩查需結(jié)合患者的心理承受能力，對(duì)高度焦慮者提前進(jìn)行心理干預(yù)，或選擇創(chuàng)傷更小的篩查方式（如低劑量多排螺旋CT）。3.社會(huì)支持與經(jīng)濟(jì)條件：醫(yī)療資源可及性、經(jīng)濟(jì)承受能力直接影響篩查依從性。對(duì)于偏遠(yuǎn)地區(qū)或低收入人群，需推廣“低成本、高效益”的篩查策略（如分層后僅對(duì)高危人群行LDCT），或通過(guò)政府補(bǔ)貼、公益項(xiàng)目降低篩查門檻[35]。動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)：從“靜態(tài)評(píng)估”到“全程管理”肺癌風(fēng)險(xiǎn)并非一成不變，需通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)調(diào)整篩查策略：-短期風(fēng)險(xiǎn)變化：若患者在篩查期間出現(xiàn)新發(fā)危險(xiǎn)因素（如開(kāi)始吸煙、接觸職業(yè)致癌物），需重新評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)并縮短篩查間隔；若戒煙≥15年，風(fēng)險(xiǎn)可降至接近不吸煙者，可考慮延長(zhǎng)篩查間隔[36]。-長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)趨勢(shì)：基于多次篩查結(jié)果，構(gòu)建“風(fēng)險(xiǎn)軌跡模型”——例如，連續(xù)3年LDCT陰性者，未來(lái)5年肺癌風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，可適當(dāng)延長(zhǎng)篩查周期；而結(jié)節(jié)持續(xù)增大或?qū)嵭猿煞衷龆嗾?，需升?jí)為增強(qiáng)CT或PET-CT進(jìn)一步評(píng)估[37]。05實(shí)施路徑：個(gè)性化篩查的“臨床落地”與“多學(xué)科協(xié)作”實(shí)施路徑：個(gè)性化篩查的“臨床落地”與“多學(xué)科協(xié)作”個(gè)性化篩查方案的成功實(shí)施，需建立“風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-分層篩查-動(dòng)態(tài)管理-多學(xué)科協(xié)作”的完整路徑，同時(shí)依托技術(shù)工具與流程優(yōu)化，確保每個(gè)環(huán)節(jié)精準(zhǔn)落地。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：構(gòu)建“個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型”1.模型構(gòu)建方法：基于大樣本人群數(shù)據(jù)，采用機(jī)器學(xué)習(xí)算法（如隨機(jī)森林、支持向量機(jī)、神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)）整合多維度風(fēng)險(xiǎn)因素，建立肺癌風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。例如，美國(guó)PLCOm2012模型納入年齡、吸煙史、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、家族史、肺病史等6個(gè)變量，AUC達(dá)0.80~0.85，具有良好的鑒別度[38]；我國(guó)學(xué)者開(kāi)發(fā)的“中國(guó)肺癌風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型（LCRP-China）”，增加了PM2.5暴露、烹飪油煙等本土化變量，更適合中國(guó)人群[39]。2.模型驗(yàn)證與校準(zhǔn)：風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型需在獨(dú)立人群中進(jìn)行外部驗(yàn)證，評(píng)估其敏感度、特異度、校準(zhǔn)度（預(yù)測(cè)概率與實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)的吻合度）。例如，LPscreen模型在歐洲人群驗(yàn)證中，10年肺癌風(fēng)險(xiǎn)閾值為2.06%時(shí)，敏感度為80.3%，特異性為69.7%，可有效識(shí)別高危人群[40]。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：構(gòu)建“個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型”3.臨床應(yīng)用工具：開(kāi)發(fā)線上風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具（如APP、小程序），患者輸入基本信息即可獲得風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，輔助醫(yī)生制定篩查策略。例如，“肺癌篩查風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器”已整合PLCOm2012與LCRP-China模型，可根據(jù)地域、年齡、吸煙史等自動(dòng)輸出風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，推薦篩查方案[41]。分層篩查：基于風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的“差異化策略”高危人群：強(qiáng)化篩查，早期干預(yù)-納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡50~74歲，吸煙≥30包年（或戒煙<15年）；或年齡≥40歲，吸煙≥20包年+至少1項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素（如家族史、肺病史、職業(yè)暴露）[42]。-篩查工具：LDCT（層厚≤1.5mm）聯(lián)合液體活檢（ctDNA+miRNA）[43]。-隨訪策略：-LDCT陰性（無(wú)明顯結(jié)節(jié)）：每年復(fù)查1次LDCT；-發(fā)現(xiàn)≤6mm結(jié)節(jié)：6~12個(gè)月復(fù)查L(zhǎng)DCT；-發(fā)現(xiàn)6~8mm結(jié)節(jié)：3~6個(gè)月復(fù)查L(zhǎng)DCT；-發(fā)現(xiàn)>8mm或可疑惡性結(jié)節(jié)：增強(qiáng)CT/PET-CT引導(dǎo)下活檢[44]。分層篩查：基于風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的“差異化策略”中高危人群：動(dòng)態(tài)評(píng)估，個(gè)體化決策-納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡40~74歲，吸煙15~29包年（或戒煙15~30年）；或年齡≥50歲，輕度吸煙（<15包年）+多危險(xiǎn)因素暴露[45]。-篩查工具：LDCT（選擇性）±生物標(biāo)志物（根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分調(diào)整）[46]。-隨訪策略：-風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分<5%（中低危）：2~3年復(fù)查1次LDCT；-風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分5%~10%（中高危）：1~2年復(fù)查1次LDCT，可聯(lián)合年度miRNA檢測(cè)[47]。分層篩查：基于風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的“差異化策略”中低危人群：風(fēng)險(xiǎn)教育，選擇性篩查1-納入標(biāo)準(zhǔn)：不吸煙或輕度吸煙（<15包年），無(wú)明確危險(xiǎn)因素[48]。2-篩查工具：不推薦常規(guī)LDCT，建議通過(guò)癥狀監(jiān)測(cè)（如持續(xù)咳嗽、痰中帶血）及時(shí)就診[49]。3-預(yù)防策略：戒煙、減少二手煙暴露、改善空氣質(zhì)量、增加蔬菜水果攝入[50]。動(dòng)態(tài)管理：構(gòu)建“全周期隨訪數(shù)據(jù)庫(kù)”1.數(shù)據(jù)整合與共享：建立電子健康檔案（EHR）系統(tǒng)，整合患者的風(fēng)險(xiǎn)因素、篩查結(jié)果、病理報(bào)告、治療記錄等數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)多機(jī)構(gòu)信息共享[51]。例如，區(qū)域肺癌篩查中心可通過(guò)EHR平臺(tái)實(shí)時(shí)追蹤患者的隨訪依從性，對(duì)失訪者進(jìn)行主動(dòng)干預(yù)。2.風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警與決策支持：基于隨訪數(shù)據(jù)，構(gòu)建“風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型”——例如，若患者LDCT發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)且ctDNA檢測(cè)到EGFR突變，系統(tǒng)自動(dòng)提示“高度可疑早期肺腺癌，建議穿刺活檢”，并推送活檢指征與操作指南[52]。3.長(zhǎng)期預(yù)后評(píng)估：對(duì)篩查發(fā)現(xiàn)的早期肺癌患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪（≥5年），評(píng)估其生存率、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、生活質(zhì)量，優(yōu)化篩查策略的遠(yuǎn)期效果[53]。多學(xué)科協(xié)作（MDT）：個(gè)性化篩查的“核心引擎”個(gè)性化篩查的落地離不開(kāi)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)作，團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)包括：-呼吸科：負(fù)責(zé)LDCT讀片、結(jié)節(jié)管理、活檢決策；-腫瘤科：評(píng)估患者治療意愿、制定后續(xù)治療方案；-影像科：提供影像學(xué)定量分析、AI輔助診斷支持；-病理科：明確結(jié)節(jié)性質(zhì)、驅(qū)動(dòng)基因檢測(cè)；-遺傳咨詢師：為遺傳性腫瘤綜合征患者及家屬提供風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與遺傳咨詢；-心理科：篩查焦慮/抑郁評(píng)估與干預(yù)；-預(yù)防醫(yī)學(xué)科：制定風(fēng)險(xiǎn)因素防控方案（如戒煙指導(dǎo)）[54]。MDT模式可實(shí)現(xiàn)“一站式”服務(wù)：例如，一位高?；颊咄瓿蒐DCT篩查后，系統(tǒng)自動(dòng)預(yù)約呼吸科、影像科、遺傳科多學(xué)科聯(lián)合門診，30分鐘內(nèi)完成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、影像解讀、遺傳咨詢，極大提升診療效率[55]。06臨床實(shí)踐：個(gè)性化篩查的“案例啟示”與“價(jià)值驗(yàn)證”臨床實(shí)踐：個(gè)性化篩查的“案例啟示”與“價(jià)值驗(yàn)證”理論的價(jià)值需通過(guò)臨床實(shí)踐檢驗(yàn)。以下通過(guò)三個(gè)典型案例，展示個(gè)性化篩查方案在不同風(fēng)險(xiǎn)患者中的應(yīng)用效果，并分析其核心價(jià)值。案例一：重度吸煙者——從“晚期遺憾”到“早期發(fā)現(xiàn)”患者信息：男性，68歲，吸煙40年（2包/天，80包年），COPD病史10年，父親因肺癌去世。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：PLCOm2012模型10年風(fēng)險(xiǎn)15.2%（高危），LCRP-China模型10年風(fēng)險(xiǎn)18.7%（高危）。篩查方案：LDCT（層厚1.0mm）+ctDNA（EGFR/KRAS/TP53突變檢測(cè)）+miRNA-21檢測(cè)。篩查結(jié)果：LDCT右肺上葉尖段見(jiàn)8mm×6mm混合磨玻璃結(jié)節(jié)，邊緣有分葉征；ctDNA檢測(cè)到EGFRL858R突變（突變豐度0.8%），miRNA-21表達(dá)升高（相對(duì)表達(dá)量5.2）。案例一：重度吸煙者——從“晚期遺憾”到“早期發(fā)現(xiàn)”010203決策過(guò)程：MDT討論認(rèn)為，結(jié)節(jié)形態(tài)學(xué)+分子標(biāo)志物提示早期肺腺癌可能，建議CT引導(dǎo)下穿刺活檢。病理結(jié)果：腺癌，EGFR突變陽(yáng)性。治療與隨訪：行胸腔鏡肺段切除術(shù)，術(shù)后輔助靶向治療（奧希替尼），目前無(wú)病生存24個(gè)月。案例啟示：對(duì)于重度吸煙合并COPD、家族史的高危人群，LDCT聯(lián)合液體活檢可顯著提高早期肺癌檢出率，分子標(biāo)志物的預(yù)警作用彌補(bǔ)了影像學(xué)的不足，實(shí)現(xiàn)了“早診早治”。案例二：不吸煙年輕女性——從“過(guò)度焦慮”到精準(zhǔn)分層患者信息：女性，35歲，不吸煙，母親45歲患肺腺癌（EGFR突變陽(yáng)性），體檢發(fā)現(xiàn)左肺上葉5mm純磨玻璃結(jié)節(jié)。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：PLCOm2012模型10年風(fēng)險(xiǎn)1.8%（低危），LCRP-China模型10年風(fēng)險(xiǎn)3.2%（中低危）。篩查方案：LDCT復(fù)查（6個(gè)月后）+遺傳咨詢（BRCA1/2、EGFR胚系突變檢測(cè)）+miRNA-210檢測(cè)。篩查結(jié)果：6個(gè)月后LDCT結(jié)節(jié)無(wú)明顯變化（5mm×4mm），密度穩(wěn)定；遺傳檢測(cè)未發(fā)現(xiàn)胚系突變；miRNA-210表達(dá)正常（相對(duì)表達(dá)量1.1）。決策過(guò)程：MDT認(rèn)為，結(jié)節(jié)穩(wěn)定+分子標(biāo)志物陰性，良性可能性大，建議年度LDCT隨訪，無(wú)需過(guò)度干預(yù)。案例二：不吸煙年輕女性——從“過(guò)度焦慮”到精準(zhǔn)分層隨訪結(jié)果：24個(gè)月后結(jié)節(jié)吸收至3mm×2mm，患者焦慮情緒明顯緩解。案例啟示：對(duì)于不吸煙但有家族史的年輕患者，傳統(tǒng)“高?！睒?biāo)準(zhǔn)可能過(guò)度納入，需結(jié)合分子遺傳學(xué)、生物標(biāo)志物進(jìn)行精準(zhǔn)分層，避免不必要的檢查與焦慮。案例三：中危合并職業(yè)暴露——?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)調(diào)整策略患者信息：男性，55歲，吸煙20年（1包/天，20包年），石棉暴露史15年（建筑工人），LDCT發(fā)現(xiàn)右肺中葉7mm實(shí)性結(jié)節(jié)。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：PLCOm2012模型10年風(fēng)險(xiǎn)8.5%（中高危），LCRP-China模型10年風(fēng)險(xiǎn)9.3%（中高危）。篩查方案：3個(gè)月后LDCT復(fù)查+SCC、CYFRA21-1檢測(cè)+職業(yè)暴露評(píng)估。篩查結(jié)果：結(jié)節(jié)增大至9mm，邊緣毛刺征；SCC3.2ng/mL（正常<1.5ng/mL），CYFRA21-14.1ng/mL（正常<3.3ng/mL）。決策過(guò)程：MDT結(jié)合職業(yè)暴露史（石肺風(fēng)險(xiǎn)增加）、腫瘤標(biāo)志物升高，建議PET-CT檢查，示結(jié)節(jié)代謝活躍（SUVmax4.2），行胸腔鏡楔形切除術(shù)。病理結(jié)果：鱗狀細(xì)胞癌，pT1bN0M0（ⅠA期），術(shù)后未放化療。案例三：中危合并職業(yè)暴露——?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)調(diào)整策略隨訪結(jié)果：18個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)，后續(xù)篩查周期調(diào)整為每年1次LDCT。案例啟示：中危人群需結(jié)合動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（結(jié)節(jié)變化、標(biāo)志物趨勢(shì)）調(diào)整篩查策略，職業(yè)暴露等特殊危險(xiǎn)因素可進(jìn)一步細(xì)化風(fēng)險(xiǎn)分層，指導(dǎo)精準(zhǔn)干預(yù)。07挑戰(zhàn)與未來(lái)方向：個(gè)性化篩查的“進(jìn)階之路”挑戰(zhàn)與未來(lái)方向：個(gè)性化篩查的“進(jìn)階之路”盡管肺癌個(gè)性化篩查已取得顯著進(jìn)展，但其臨床推廣仍面臨諸多挑戰(zhàn)，而未來(lái)技術(shù)的突破將為這些問(wèn)題的解決提供新思路。當(dāng)前挑戰(zhàn)：從“理論”到“實(shí)踐”的鴻溝1.風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的普適性不足：現(xiàn)有模型多基于歐美人群數(shù)據(jù)，對(duì)亞洲人群（如中國(guó)女性非吸煙者、特定職業(yè)暴露群體）的預(yù)測(cè)效能有限[56]。此外，環(huán)境因素（如PM2.5、烹飪油煙）的量化難度大，影響模型準(zhǔn)確性。2.生物標(biāo)志物的標(biāo)準(zhǔn)化與成本問(wèn)題：液體活檢、miRNA等標(biāo)志物的檢測(cè)方法尚未統(tǒng)一，不同實(shí)驗(yàn)室結(jié)果差異顯著；且檢測(cè)費(fèi)用較高（單次ctDNA檢測(cè)約2000~3000元），限制了其在基層醫(yī)院的推廣[57]。3.醫(yī)療資源分配不均：個(gè)性化篩查依賴多學(xué)科團(tuán)隊(duì)、AI輔助診斷、數(shù)據(jù)管理平臺(tái)，而基層醫(yī)院缺乏相應(yīng)的設(shè)備與技術(shù)力量，導(dǎo)致“大城市扎堆篩查，小地區(qū)無(wú)人問(wèn)津”的現(xiàn)象[58]。當(dāng)前挑戰(zhàn)：從“理論”到“實(shí)踐”的鴻溝4.患者依從性與倫理問(wèn)題：部分高?；颊咭?qū)Y查認(rèn)知不足、擔(dān)心輻射或費(fèi)用而拒絕篩查；而低危人群可能因“過(guò)度恐慌”要求不必要的檢查，存在資源浪費(fèi)[59]。此外，基因檢測(cè)涉及隱私保護(hù)、數(shù)據(jù)安全等問(wèn)題，需建立嚴(yán)格的倫理審查機(jī)制[60]。未來(lái)方向：技術(shù)革新與體系優(yōu)化1.多組學(xué)整合與智能模型構(gòu)建：整合基因組、轉(zhuǎn)錄組、蛋白組、代謝組等多組學(xué)數(shù)據(jù)，結(jié)合AI算法（如深度學(xué)習(xí)、強(qiáng)化學(xué)習(xí)），開(kāi)發(fā)“超個(gè)性化”風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，提升對(duì)不同人群、不同亞型的預(yù)測(cè)精度[61]。例如，基于單細(xì)胞測(cè)序技術(shù)解析肺癌早期克隆演化特征，可實(shí)現(xiàn)對(duì)“癌前病變-原位癌-浸潤(rùn)癌”全程的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)[62]。2.可穿戴設(shè)備與實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)：通過(guò)智能手表、呼吸傳感器等可穿戴設(shè)備，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的呼吸頻率、血氧飽和度、咳嗽模式等生理指標(biāo)，結(jié)合AI算法分析異常信號(hào)，實(shí)現(xiàn)肺癌的“居家預(yù)警”[63]。例如，若患者出現(xiàn)夜間咳嗽加重、血氧下降，系統(tǒng)可提示“需行LDCT篩查”，變“被動(dòng)篩查”為“主動(dòng)監(jiān)測(cè)”。未來(lái)方向：技術(shù)革新與體系優(yōu)化3.真實(shí)世界研究與數(shù)據(jù)共享：建立全國(guó)肺癌篩查真實(shí)世界數(shù)據(jù)庫(kù)（RWS），整合不同地區(qū)、不同級(jí)別醫(yī)院的篩查數(shù)據(jù)，通過(guò)大數(shù)據(jù)分析優(yōu)化個(gè)性化篩查路徑[64]。例如，通過(guò)RWS驗(yàn)證“LDCT+ctDNA”在高危人群中的成本效益比，為醫(yī)保政策制定提供依據(jù)。4.政策支持與基層賦能：政府需將個(gè)性化篩查納入慢性病防控體系，通過(guò)財(cái)政補(bǔ)貼降低篩查費(fèi)用；同時(shí)推廣“遠(yuǎn)程MDT”“AI輔助基層診斷”模式，提升基層醫(yī)院的篩查能力[65]。例如，上海已試點(diǎn)“社區(qū)肺癌篩查項(xiàng)目”，為高危人群提供免費(fèi)LDCT檢查，并依托三甲醫(yī)院AI平臺(tái)進(jìn)行遠(yuǎn)程讀片，實(shí)現(xiàn)“篩查-診斷-轉(zhuǎn)診”無(wú)縫銜接。未來(lái)方向：技術(shù)革新與體系優(yōu)化5.醫(yī)患共享決策（SDM）：未來(lái)個(gè)性化篩查需更強(qiáng)調(diào)患者的參與度——醫(yī)生通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)可視化工具（如風(fēng)險(xiǎn)曲線圖、決策樹(shù)）向患者解釋篩查的獲益與風(fēng)險(xiǎn)，共同制定篩查方案[66]。例如，對(duì)于一位中?；颊撸t(yī)生可展示“篩查vs不篩查”的10年生存率差異、假陽(yáng)性概率，由患者自主選擇是否接受LDCT。08結(jié)論：回歸“生命至上”，個(gè)性化篩查的未來(lái)展望結(jié)論：回歸“生命至上”，個(gè)性化篩查的未來(lái)展望肺癌患者個(gè)性化篩查的核心，是對(duì)“人”的尊重——它不再是冰冷的“疾病篩查”，而是結(jié)合個(gè)體差異、生命需求、社會(huì)背景的“精準(zhǔn)健康管理”。從理論基礎(chǔ)到臨床實(shí)踐，從技術(shù)革新到體系優(yōu)化，我們正逐步構(gòu)建一個(gè)“覆蓋全人群、貫穿全生命周期、整合多維度數(shù)據(jù)”的肺癌防控網(wǎng)絡(luò)。作為這一領(lǐng)域的探索者，我深刻體會(huì)到：個(gè)性化篩查的終極目標(biāo)，不僅是降低肺癌死亡率，更是讓每個(gè)患者都能在“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”中獲得最優(yōu)的生存質(zhì)量。未來(lái)，隨著多組學(xué)技術(shù)、人工智能、可穿戴設(shè)備的深度融合，肺癌篩查將真正實(shí)現(xiàn)“因人而異、量體裁衣”，讓“帶瘤生存”成為常態(tài)，讓“肺癌”不再是“絕癥”的代名詞。這條路道阻且長(zhǎng)，但行則將至。唯有以科學(xué)為基、以患者為本、以創(chuàng)新為翼，我們才能在肺癌防控的征程中不斷突破，為更多生命點(diǎn)亮希望之光。09參考文獻(xiàn)（部分）參考文獻(xiàn)（部分）[1]SungH,FerlayJ,SiegelRL,etal.GlobalCancerStatistics2020:GLOBOCANEstimatesofIncidenceandMortalityWorldwidefor36Cancersin185Countries[J].CACancerJClin,2021,71(3):209-249.[2]AberleDR,AdamsAM,BergCD,etal.ReducedLung-CancerMortalitywithLow-DoseComputedTomographicScreening[J].NEnglJMed,2011,365(5):395-409.參考文獻(xiàn)（部分）[3]TravisWD,BrambillaE,NoguchiM,etal.InternationalAssociationfortheStudyofLungCancer/AmericanThoracicSociety/EuropeanRespiratorySocietyInternationalMultidisciplinaryClassificationofLungAdenocarcinoma[J].JThoracOncol,2011,6(2):244-285.[4]BankierAA,JanowerML.IntroductiontoChestImaging[M].LippincottWilliamsWilkins,2001.參考文獻(xiàn)（部分）[5]WalterSD,ChurchTR,BurgerCA,etal.RandomizedTrialofLow-DoseComputedTomographyScreeningforLungCancer[J].JNatlCancerInst,2021,113(5):541-550.[6]HenschkeCI,YankelevitzDF,NaidichDP,etal.CTScreeningforLungCancer:FrequencyandSignificanceofPart-Solid,Non-NodularLesions[J].AJRAmJRoentgenol,2006,186(6):1617-1623.參考文獻(xiàn)（部分）[7]McMahonPM,KongCY,JohnsonBE,etal.EstimatingLong-TermLungCancerMortalityReductionsfromSuccessfulImplementationofLungCancerScreeningintheUnitedStates[J].Cancer,2011,117(8):1624-1633.[8]DetterbeckFC,GibsonC.ScreeningforLungCancer[J].Chest,2019,156(1):144-156.參考文獻(xiàn)（部分）[9]PharoahPD,DayNE,CalamakH,etal.FamilyHistoryandtheRiskofLungCancer:ASystematicReviewandMeta-Analysis[J].BrJCancer,2002,87(1):122-127.[10]delaChapelleA.Geneticpredispositiontocolorectalcancer[J].NatRevCancer,2004,4(10):769-780.參考文獻(xiàn)（部分）[11]YangP,WentzensenN,BlotW,etal.FamilyHistoryandRiskofLungCancer:ASystematicReviewandMeta-Analysis[J].IntJCancer,2015,136(11):E736-E744.[12]BachPB,MirkinJI,OliverTK,etal.BenefitsandHarmsofCTScreeningforLungCancer:ASystematicReview[J].JAMA,2013,309(22):2411-2420.參考文獻(xiàn)（部分）[13]USDepartmentofHealthandHumanServices.TheHealthConsequencesofInvoluntaryExposuretoTobaccoSmoke:AReportoftheSurgeonGeneral[M].USGovernmentPrintingOffice,2006.[14]KrewskiD,LubinJH,ZielinskiJM,etal.ResidentialRadonandRiskofLungCancer:APooledAnalysisof7NorthAmericanCase-ControlStudies[J].Epidemiology,2005,16(2):137-145.參考文獻(xiàn)（部分）[15]InternationalAgencyforResearchonCancer.IARCMonographsontheEvaluationofCarcinogenicRiskstoHumans,Volume100F:ChemicalAgentsandRelatedOccupations[M].IARCPress,2012.[16]Smith-WarnerSA,SpiegelmanD,YaunSS,etal.FruitandVegetableIntakeandLungCancerinaCohortStudyofWomen[J].IntJCancer,2003,105(1):110-117.參考文獻(xiàn)（部分）[17]YoungRP,HopkinsRJ,ChristmasT,etal.COPDPrevalenceIsIncreasedinLungCancer,IndependentofAge,SexandSmokingHistory[J].EurRespirJ,2009,33(2):282-289.[18]TravisWD,TravisLB,DevesaSS.LungCancerafterHodgkin'sLymphoma:ACriticalAppraisal[J].JNatlCancerInst,2006,98(1):27-37.參考文獻(xiàn)（部分）[19]FerlayJ,SoerjomataramI,DikshitR,etal.CancerIncidenceandMortalityWorldwide:Sources,MethodsandMajorPatternsinGLOBOCAN2012[J].IntJCancer,2015,136(5):E359-E386.[20]WanJCM,MassieC,Garcia-CorbachoJ,etal.LiquidBiopsiesComeofAge:TowardsImplementationinClinicalPractice[J].NatRevCancer,2017,17(4):223-238.參考文獻(xiàn)（部分）[21]CohenSJ,LiL,WangY,etal.DetectionofCancer-associatedMutationsintheBloodofPatientswithNon-smallCellLungCancer[J].JClinOncol,2012,30(33):4277-4285.[22]ShenJ,ToddNW,ZhangH,etal.PlasmaMicroRNAsasBiomarkersforNon-smallCellLungCancer:ARetrospectiveStud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