2025ACG臨床指南：成人克羅恩病的管理精準(zhǔn)診療與全程管理方案目錄第一章第二章第三章疾病概述診斷評估治療原則目錄第四章第五章第六章藥物治療方案手術(shù)治療適應(yīng)癥長期隨訪與管理疾病概述1.診斷方法互補(bǔ)性：內(nèi)鏡與影像學(xué)組合可兼顧黏膜細(xì)節(jié)和透壁病變評估，膠囊內(nèi)鏡適合早期篩查但需規(guī)避梗阻風(fēng)險。技術(shù)進(jìn)展方向：AI輔助內(nèi)鏡識別"鵝卵石"潰瘍提升診斷效率，新型生物標(biāo)志物如抗糖抗體優(yōu)化分型診斷。兒童診療特殊性：需采用低輻射MRI替代CT，經(jīng)鼻胃鏡減小創(chuàng)傷，營養(yǎng)評估與生長監(jiān)測不可或缺。并發(fā)癥管理重點：CTE/MRE精準(zhǔn)評估狹窄/瘺管，內(nèi)鏡球囊擴(kuò)張術(shù)替代部分外科手術(shù)，生物制劑降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。流行病學(xué)警示：15-35歲高發(fā)且70%確診即伴并發(fā)癥，提示需建立腹痛腹瀉青年人群的IBD篩查路徑。治療策略進(jìn)化：從傳統(tǒng)階梯治療轉(zhuǎn)向"達(dá)標(biāo)治療"，早期強(qiáng)化生物制劑可改變自然病程，但需平衡感染風(fēng)險。診斷方法適用場景優(yōu)勢局限性小腸鏡檢查疑似小腸克羅恩病確診可活檢、治療同步進(jìn)行侵入性強(qiáng)，患者耐受差膠囊內(nèi)鏡早期篩查/輕癥監(jiān)測無創(chuàng)、全小腸可視化無法活檢、梗阻風(fēng)險高CT/MRI小腸成像并發(fā)癥評估（瘺管/膿腫）非侵入性、評估腸外病變輻射暴露（CT）、費用高糞便鈣衛(wèi)蛋白檢測疾病活動度監(jiān)測無創(chuàng)、敏感性高無法定位病變部位基因檢測家族史患者風(fēng)險評估預(yù)測疾病易感性臨床實用性待驗證定義與流行病學(xué)腸道屏障功能障礙杯狀細(xì)胞減少導(dǎo)致黏液層變薄，緊密連接蛋白（如occludin、claudin-2）表達(dá)異常，使腸上皮通透性增加，細(xì)菌抗原易位激活固有免疫。Th1/Th17細(xì)胞過度活化產(chǎn)生IFN-γ、IL-17等促炎因子，同時Treg細(xì)胞功能缺陷導(dǎo)致免疫耐受破壞，形成慢性炎癥微環(huán)境。腸道菌群多樣性降低，大腸桿菌和艱難梭菌等致病菌富集，而產(chǎn)短鏈脂肪酸的羅斯氏菌和糞桿菌等保護(hù)性菌群減少。VEGF過表達(dá)導(dǎo)致腸壁血管增生，新生血管通透性增高，促進(jìn)炎癥細(xì)胞浸潤和局部缺血，形成深潰瘍和穿透性病變。免疫調(diào)節(jié)失衡微生物組改變血管異常增生病理生理學(xué)特點臨床分型標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)年齡（A1<16歲、A217-40歲、A3>40歲）、病變部位（L1回腸、L2結(jié)腸、L3回結(jié)腸、L4上消化道）及疾病行為（B1非狹窄非穿透、B2狹窄型、B3穿透型）進(jìn)行三維度分類。蒙特利爾分型系統(tǒng)采用CDAI評分（臨床）和SES-CD評分（內(nèi)鏡），中重度活動定義為CDAI≥220伴CRP升高或內(nèi)鏡下深潰瘍，緩解期CDAI<150且無炎癥標(biāo)志物升高。疾病活動度評估包括腸梗阻（纖維性狹窄為主）、膿腫/瘺管（穿透性病變）、癌變（長期結(jié)腸病變風(fēng)險增加4-20倍）三大類，決定手術(shù)干預(yù)時機(jī)選擇。并發(fā)癥分型診斷評估2.臨床表現(xiàn)特征癥狀多樣性：克羅恩?。–D）患者常表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、體重下降等非特異性癥狀，部分患者可能出現(xiàn)腸外表現(xiàn)（如關(guān)節(jié)炎、皮膚病變），這些癥狀的復(fù)雜性要求臨床醫(yī)生需結(jié)合其他檢查綜合判斷。疾病活動度評估的重要性：準(zhǔn)確識別疾病活動程度（如輕度、中重度）對制定個體化治療方案至關(guān)重要，常用的臨床評分工具包括CDAI（克羅恩病活動指數(shù)）和HBI（Harvey-Bradshaw指數(shù)）。并發(fā)癥警示信號：腸梗阻、瘺管形成或膿腫等并發(fā)癥需早期識別，其臨床表現(xiàn)（如持續(xù)高熱、劇烈腹痛）可能提示需緊急干預(yù)。影像學(xué)檢查方法影像學(xué)技術(shù)是CD診斷和監(jiān)測的核心手段，可評估病變范圍、活動性及并發(fā)癥，需根據(jù)臨床場景選擇最優(yōu)方法。CT/MRI腸道成像：CTE（CT腸道造影）能清晰顯示腸壁增厚、狹窄及瘺管，適用于急性腹痛患者的快速評估。MRE（MRI腸道造影）無輻射暴露，適合年輕患者或需長期隨訪者，對肛周病變的敏感性更高。影像學(xué)檢查方法超聲檢查：床旁腸道超聲（US）具有便捷、低成本優(yōu)勢，可用于動態(tài)監(jiān)測疾病活動性，尤其適用于資源有限地區(qū)。對比增強(qiáng)超聲（CEUS）可量化腸壁血流，輔助鑒別炎癥與纖維化狹窄。影像學(xué)檢查方法內(nèi)鏡檢查技術(shù)內(nèi)鏡與病理診斷結(jié)腸鏡與小腸鏡：回結(jié)腸鏡是初診CD的首選，可直視黏膜病變（如阿弗他潰瘍、鋪路石樣改變）并獲取活檢。氣囊輔助小腸鏡（如雙氣囊小腸鏡）適用于疑似小腸CD的深部病變探查，但操作耗時且需專業(yè)團(tuán)隊支持。內(nèi)鏡與病理診斷0102適用于傳統(tǒng)內(nèi)鏡未發(fā)現(xiàn)病變但臨床高度懷疑CD的患者，但需排除腸道狹窄以避免膠囊滯留風(fēng)險。膠囊內(nèi)鏡：內(nèi)鏡與病理診斷內(nèi)鏡與病理診斷病理學(xué)評估組織學(xué)特征：非干酪樣肉芽腫、透壁性炎癥或裂隙狀潰瘍是CD的典型病理表現(xiàn)，但僅部分病例呈現(xiàn)特異性改變?；顧z應(yīng)多點取材（包括病變周圍看似正常黏膜），以提高診斷率。內(nèi)鏡與病理診斷鑒別診斷支持：病理結(jié)果需與感染性腸炎、腸結(jié)核等鑒別，必要時結(jié)合抗酸染色或PCR檢測排除其他病因。內(nèi)鏡與病理診斷治療原則3.治療目標(biāo)設(shè)定通過藥物或生物制劑快速控制腹痛、腹瀉等核心癥狀，優(yōu)先實現(xiàn)臨床緩解（如Harvey-Bradshaw指數(shù)≤4）。需同步監(jiān)測炎癥標(biāo)志物（CRP、糞鈣衛(wèi)蛋白）以驗證黏膜愈合進(jìn)展。癥狀緩解降低并發(fā)癥風(fēng)險（如狹窄、瘺管），延緩疾病進(jìn)展至手術(shù)階段。強(qiáng)調(diào)早期深度緩解（內(nèi)鏡下愈合），可顯著減少5年內(nèi)住院率（研究顯示降幅達(dá)60%）。長期預(yù)后改善個體化策略制定根據(jù)蒙特利爾分型確定病變范圍（L1-L4）和表型（B1/B2/B3），結(jié)合血清學(xué)標(biāo)志物（如ASCA）預(yù)測進(jìn)展性病程，指導(dǎo)強(qiáng)化治療選擇。疾病分層評估定期檢測抗TNF藥物濃度及抗體水平（如英夫利昔單抗谷濃度>5μg/mL），優(yōu)化劑量或切換至IL-12/23抑制劑（如烏司奴單抗）。藥物反應(yīng)監(jiān)測合并肛周病變者需聯(lián)合抗生素（如環(huán)丙沙星）和外科引流；骨質(zhì)疏松高風(fēng)險患者補(bǔ)充維生素D及雙膦酸鹽。共病管理核心團(tuán)隊構(gòu)成消化內(nèi)科主導(dǎo)，聯(lián)合結(jié)直腸外科、營養(yǎng)師及精神科醫(yī)生，針對復(fù)雜病例開展聯(lián)合門診。外科介入時機(jī)需基于MRI腸造影評估的穿透性病變程度?；颊呓逃w系建立數(shù)字化隨訪平臺（如癥狀日記APP），提供飲食指導(dǎo)（低FODMAP飲食）和心理支持，提升治療依從性。多學(xué)科協(xié)作機(jī)制藥物治療方案4.激素的注意事項需嚴(yán)格避免長期使用（不超過3-4個月），使用期間需監(jiān)測血糖、血壓、骨密度，并補(bǔ)充鈣劑和維生素D預(yù)防骨質(zhì)疏松。5-ASA的適應(yīng)癥主要適用于輕中度結(jié)腸型克羅恩病的誘導(dǎo)緩解，尤其對病變局限于回腸末端或結(jié)腸的患者可能有一定療效，但對小腸型病變效果有限。皮質(zhì)類固醇的短期作用中重度活動期CD的一線誘導(dǎo)緩解藥物，通過抑制多種炎癥通路快速控制癥狀，推薦布地奈德用于輕度回結(jié)腸病變以減少全身副作用。5-ASA的局限性缺乏高質(zhì)量證據(jù)支持其在CD維持緩解中的作用，且對穿透型或狹窄型病變無效，目前逐漸被降級為選擇性使用藥物。5-ASA與皮質(zhì)類固醇應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑使用規(guī)范硫唑嘌呤/6-MP的定位：作為激素依賴或頻繁復(fù)發(fā)患者的維持治療首選，需通過TPMT基因檢測個體化給藥，通常需要12-16周才能達(dá)到最大療效。甲氨蝶呤的適用人群：特別適用于同時合并關(guān)節(jié)炎的CD患者，皮下注射比口服更有效，需配合葉酸補(bǔ)充以減少副作用。治療監(jiān)測要求：所有免疫調(diào)節(jié)劑需定期監(jiān)測全血細(xì)胞計數(shù)（前3個月每2周，之后每月）和肝功能，警惕骨髓抑制、肝毒性和感染風(fēng)險。英夫利昔單抗作為穿透型病變首選，阿達(dá)木單抗適合需要居家給藥患者，需篩查結(jié)核和乙肝后使用?？筎NF-α制劑優(yōu)選維多珠單抗對既往抗TNF失敗患者仍有效，且感染風(fēng)險較低，特別適合合并多發(fā)感染危險因素的患者。整合素抑制劑特點烏司奴單抗具有獨特作用機(jī)制，對難治性CD和合并銀屑病患者效果顯著，每8-12周給藥提高依從性。IL-12/23抑制劑優(yōu)勢托法替布作為首個口服生物制劑，適用于中重度活動期CD，但需警惕靜脈血栓和心血管事件風(fēng)險。JAK抑制劑新選擇生物制劑選擇標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療適應(yīng)癥5.手術(shù)時機(jī)與指征對于經(jīng)最大劑量免疫調(diào)節(jié)劑或生物制劑治療仍無法控制癥狀（如頑固性腹痛、腹瀉、腸梗阻）的患者，需考慮手術(shù)干預(yù)。尤其當(dāng)出現(xiàn)激素依賴或耐藥時，手術(shù)可避免長期用藥的副作用。藥物治療失敗當(dāng)克羅恩病引發(fā)腸穿孔、膿腫、瘺管（如腸膀胱瘺或腸皮膚瘺）、大出血或狹窄導(dǎo)致完全性腸梗阻時，需緊急或限期手術(shù)。影像學(xué)（如CT或MRI）證實局部病變嚴(yán)重且不可逆者優(yōu)先手術(shù)。并發(fā)癥出現(xiàn)長期慢性炎癥（尤其結(jié)腸型CD）可能發(fā)展為異型增生或癌變。對病程超過8-10年且內(nèi)鏡監(jiān)測發(fā)現(xiàn)高級別上皮內(nèi)瘤變者，建議預(yù)防性腸段切除。癌變風(fēng)險監(jiān)測適用于短段（<10cm）纖維性狹窄而無急性炎癥者，通過縱向切開腸管并橫向縫合（如Heineke-Mikulicz術(shù)式）保留腸管長度，避免短腸綜合征風(fēng)險。狹窄成形術(shù)針對局限性病變（如末端回腸受累），切除病變腸段后行一期吻合。需保留足夠健康腸管（建議切除邊緣距病變2-5cm），并評估吻合口血供及張力。腸段切除術(shù)用于急診手術(shù)（如穿孔性腹膜炎）或高?；颊撸I養(yǎng)不良、免疫抑制），通過臨時性回腸造口或結(jié)腸造口轉(zhuǎn)流糞便，待病情穩(wěn)定后二期重建。永久性造口適用于肛門括約肌功能喪失者。造口術(shù)在無復(fù)雜瘺管或廣泛粘連的情況下優(yōu)先采用，具有術(shù)后恢復(fù)快、切口感染率低等優(yōu)勢。需由經(jīng)驗豐富的外科團(tuán)隊操作，術(shù)中可能轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)常見手術(shù)類型要點三藥物預(yù)防復(fù)發(fā)術(shù)后2-4周內(nèi)啟動預(yù)防性治療，高風(fēng)險患者（吸煙、穿透型病變、既往手術(shù)史）推薦生物制劑（如抗TNF-α），低風(fēng)險者可選擇免疫調(diào)節(jié)劑（硫唑嘌呤）。內(nèi)鏡監(jiān)測（術(shù)后6-12個月）評估吻合口炎癥。要點一要點二營養(yǎng)支持術(shù)后早期給予低渣飲食，逐步過渡至正常飲食。合并短腸綜合征者需腸外營養(yǎng)或特醫(yī)食品補(bǔ)充，監(jiān)測維生素B12、鐵、鈣等微量營養(yǎng)素水平。并發(fā)癥監(jiān)測重點關(guān)注吻合口漏（表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、引流液渾濁）、腸梗阻（粘連或復(fù)發(fā)導(dǎo)致）及切口感染。術(shù)后7天內(nèi)定期檢測炎癥指標(biāo)（CRP、WBC），必要時行影像學(xué)復(fù)查。要點三術(shù)后管理要點長期隨訪與管理6.定期進(jìn)行結(jié)腸鏡或小腸鏡檢查是評估克羅恩病活動性的金標(biāo)準(zhǔn)，可直接觀察黏膜炎癥程度、潰瘍范圍及狹窄情況，建議根據(jù)病情每1-3年復(fù)查或癥狀惡化時立即檢查。連續(xù)監(jiān)測C反應(yīng)蛋白（CRP）和糞便鈣衛(wèi)蛋白水平，這些非侵入性指標(biāo)能敏感反映腸道炎癥活動，CRP>5mg/L或鈣衛(wèi)蛋白>250μg/g提示需進(jìn)一步評估。采用磁共振小腸造影（MRE）或腸道超聲監(jiān)測透壁性病變，特別適用于評估深部小腸病變、瘺管形成及腸壁纖維化程度，推薦每6-12個月對中重度患者進(jìn)行影像學(xué)復(fù)查。內(nèi)鏡評估生物標(biāo)志物檢測影像學(xué)動態(tài)追蹤疾病活動監(jiān)測方法骨質(zhì)疏松篩查所有長期使用糖皮質(zhì)激素的患者應(yīng)每年進(jìn)行雙能X線骨密度檢測（DXA），并補(bǔ)充鈣劑（1200mg/日）和維生素D（800-1000IU/日），高風(fēng)險患者需加用雙膦酸鹽類藥物。血栓栓塞風(fēng)險管理住院活動期患者需接受低分子肝素預(yù)防性抗凝，門診患者出現(xiàn)持續(xù)活動癥狀時應(yīng)評估D-二聚體，合并腸外表現(xiàn)者考慮長期抗血小板治療。惡性腫瘤監(jiān)測病程超過8年的結(jié)腸型CD患者每1-2年行染色內(nèi)鏡篩查，廣泛小腸病變（>50cm）者需通過膠囊內(nèi)鏡監(jiān)測小腸腺癌，長期使用硫嘌呤類藥物者加強(qiáng)皮膚癌篩查。機(jī)會性感染預(yù)防在啟動生物制劑治療前必須完成乙肝表面抗原、結(jié)核菌素試驗及潛伏結(jié)核感染篩查，對陽性者給予預(yù)防性抗病毒或抗結(jié)核治療，疫苗接種應(yīng)覆蓋肺炎球菌、流感疫苗和HPV疫苗。并發(fā)癥預(yù)防策略心理干預(yù)計劃建立多學(xué)科團(tuán)隊提供