第1篇第一章總則第一條為加強職工醫(yī)療保險（以下簡稱“醫(yī)?！保┑墓芾恚Ｕ下毠せ踞t(yī)療需求，提高醫(yī)療保險基金使用效率，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《中華人民共和國醫(yī)療保險條例》等法律法規(guī)，結(jié)合本地區(qū)實際情況，制定本制度。第二條本制度適用于本地區(qū)所有參加職工醫(yī)保的單位和個人。第三條本制度遵循以下原則：（一）公平原則：職工醫(yī)保待遇水平與繳費水平相匹配，確保參保職工享有基本醫(yī)療保障。（二）保障原則：職工醫(yī)保基金主要用于支付參保職工的基本醫(yī)療費用，確保參保職工的基本醫(yī)療需求得到滿足。（三）可持續(xù)原則：合理控制醫(yī)?；鹬С觯_保醫(yī)?；痖L期穩(wěn)定運行。（四）便民原則：簡化醫(yī)保經(jīng)辦流程，提高醫(yī)保服務(wù)效率，方便參保職工就醫(yī)。第二章參保范圍和條件第四條參保范圍：（一）本地區(qū)各類企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位等用人單位及其職工；（二）靈活就業(yè)人員。第五條參保條件：（一）用人單位及其職工應(yīng)當(dāng)依法參加醫(yī)保，按時足額繳納醫(yī)保費；（二）靈活就業(yè)人員應(yīng)當(dāng)依法參加醫(yī)保，按時足額繳納醫(yī)保費。第三章醫(yī)?；鸹I集第六條醫(yī)?；鹩梢韵虏糠纸M成：（一）用人單位繳納的醫(yī)保費；（二）職工個人繳納的醫(yī)保費；（三）政府補貼；（四）其他合法來源。第七條醫(yī)保費繳納比例：（一）用人單位繳納比例：根據(jù)本地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平和醫(yī)?；鸪惺苣芰?，由政府確定；（二）職工個人繳納比例：根據(jù)職工工資水平，由政府確定。第八條醫(yī)保費繳納方式：（一）用人單位應(yīng)當(dāng)按月繳納醫(yī)保費，于每月規(guī)定時間內(nèi)足額繳納；（二）職工個人應(yīng)當(dāng)按月繳納醫(yī)保費，由用人單位代扣代繳。第四章醫(yī)療保險待遇第九條醫(yī)療保險待遇包括：（一）基本醫(yī)療保險待遇；（二）補充醫(yī)療保險待遇。第十條基本醫(yī)療保險待遇：（一）門診醫(yī)療費用報銷；（二）住院醫(yī)療費用報銷；（三）特殊病種門診醫(yī)療費用報銷；（四）生育醫(yī)療費用報銷。第十一條補充醫(yī)療保險待遇：（一）住院醫(yī)療費用補充報銷；（二）門診醫(yī)療費用補充報銷；（三）特殊病種門診醫(yī)療費用補充報銷。第五章醫(yī)療保險經(jīng)辦第十二條醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)保基金的籌集、支付、管理和監(jiān)督等工作。第十三條醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)保經(jīng)辦管理制度，規(guī)范經(jīng)辦流程，提高經(jīng)辦效率。第十四條醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店等簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。第十五條醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店等進行考核，確保服務(wù)質(zhì)量。第六章醫(yī)療保險監(jiān)督第十六條醫(yī)保基金的使用和管理應(yīng)當(dāng)接受政府、社會和參保職工的監(jiān)督。第十七條參保職工有權(quán)查詢本人醫(yī)保待遇享受情況，對醫(yī)?；鸬氖褂煤凸芾硖岢鲆庖姾徒ㄗh。第十八條醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)督制度，定期對醫(yī)?；鸬氖褂煤凸芾砬闆r進行審計。第七章法律責(zé)任第十九條違反本制度規(guī)定，有下列行為之一的，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)責(zé)令改正，并處以罰款：（一）用人單位未按時足額繳納醫(yī)保費的；（二）職工個人未按時足額繳納醫(yī)保費的；（三）定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店違反服務(wù)協(xié)議的。第二十條參保職工有下列行為之一的，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)責(zé)令改正，并處以罰款：（一）偽造、變造醫(yī)保憑證的；（二）冒用他人醫(yī)保憑證的；（三）騙取醫(yī)保待遇的。第八章附則第二十一條本制度自發(fā)布之日起施行。第二十二條本制度由本地區(qū)醫(yī)保行政部門負(fù)責(zé)解釋。第二十三條本制度未盡事宜，按照國家相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。第2篇第一章總則第一條為了加強職工醫(yī)療保險的管理，保障職工的基本醫(yī)療需求，提高醫(yī)療保險基金的使用效率，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《中華人民共和國醫(yī)療保險條例》等法律法規(guī)，結(jié)合本地區(qū)實際情況，制定本制度。第二條本制度適用于參加職工醫(yī)療保險的所有用人單位及其職工。第三條職工醫(yī)療保險管理遵循以下原則：（一）公平原則：職工醫(yī)療保險待遇的享受應(yīng)公平合理，不得因單位性質(zhì)、地區(qū)差異等因素造成待遇差異。（二）保障原則：職工醫(yī)療保險應(yīng)當(dāng)保障職工的基本醫(yī)療需求，確保職工在生病時得到及時、有效的治療。（三）效率原則：提高醫(yī)療保險基金的使用效率，降低管理成本，實現(xiàn)醫(yī)療保險資源的合理配置。（四）可持續(xù)原則：確保醫(yī)療保險制度的長期穩(wěn)定運行。第二章醫(yī)療保險基金的籌集與管理第四條職工醫(yī)療保險基金由單位和個人共同繳納。第五條單位按照職工工資總額的一定比例繳納醫(yī)療保險費，職工個人按照本人工資的一定比例繳納醫(yī)療保險費。第六條醫(yī)療保險基金實行專戶管理，確?；鸬陌踩?、完整和保值增值。第七條醫(yī)療保險基金的使用范圍包括：（一）職工的基本醫(yī)療費用；（二）職工的門診、住院、急診、康復(fù)等醫(yī)療服務(wù)費用；（三）職工因病發(fā)生的藥品費用；（四）職工因病發(fā)生的檢查、檢驗、治療等費用；（五）職工因病發(fā)生的其他費用。第八條醫(yī)療保險基金的使用應(yīng)當(dāng)遵循以下規(guī)定：（一）合理用藥原則：鼓勵使用基本藥物，控制高價藥物的使用；（二）合理檢查原則：合理選擇檢查項目，避免不必要的檢查；（三）合理治療原則：根據(jù)病情選擇合理的治療方案，避免過度治療；（四）總額控制原則：實行總額預(yù)算管理，控制醫(yī)療保險基金支出。第三章醫(yī)療保險待遇第九條職工醫(yī)療保險待遇包括：（一）基本醫(yī)療保險待遇；（二）大病保險待遇；（三）補充醫(yī)療保險待遇。第十條基本醫(yī)療保險待遇包括：（一）門診醫(yī)療費用報銷；（二）住院醫(yī)療費用報銷；（三）急診、康復(fù)等醫(yī)療服務(wù)費用報銷。第十一條大病保險待遇包括：（一）大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)以下的部分，由個人承擔(dān)；（二）大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額的部分，由大病保險基金和個人按比例分擔(dān)。第十二條補充醫(yī)療保險待遇包括：（一）補充醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)以下的部分，由個人承擔(dān)；（二）補充醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額的部分，由補充醫(yī)療保險基金和個人按比例分擔(dān)。第四章醫(yī)療保險費用的報銷第十三條職工醫(yī)療保險費用的報銷應(yīng)當(dāng)遵循以下程序：（一）職工在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，按照規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費用；（二）職工將醫(yī)療費用票據(jù)和相關(guān)資料提交醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)；（三）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核醫(yī)療費用，確定報銷金額；（四）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)將報銷款項支付給職工或定點醫(yī)療機構(gòu)。第五章醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理第十四條醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備以下條件：（一）取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證；（二）具備一定的醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)能力；（三）具備良好的醫(yī)療質(zhì)量和信譽；（四）符合醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定的其他條件。第十五條醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守以下規(guī)定：（一）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險政策，合理收費；（二）提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)療安全；（三）配合醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)做好醫(yī)療保險費用的審核和結(jié)算工作；（四）定期向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報告醫(yī)療服務(wù)情況。第六章醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)管理第十六條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)履行以下職責(zé)：（一）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付；（二）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險待遇的審核和支付；（三）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的管理；（四）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險信息的統(tǒng)計和分析；（五）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險政策的宣傳和咨詢。第十七條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守以下規(guī)定：（一）嚴(yán)格執(zhí)行國家醫(yī)療保險政策，確?；鸬陌踩?、完整和保值增值；（二）提高工作效率，簡化辦事程序，方便職工辦理醫(yī)療保險業(yè)務(wù)；（三）加強內(nèi)部管理，防止基金流失和違規(guī)行為；（四）接受社會監(jiān)督，確保醫(yī)療保險制度的公正、公平。第七章監(jiān)督與檢查第十八條醫(yī)療保險管理部門應(yīng)當(dāng)加強對醫(yī)療保險工作的監(jiān)督與檢查，確保醫(yī)療保險制度的正常運行。第十九條醫(yī)療保險管理部門應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療保險監(jiān)督機制，對醫(yī)療保險基金的使用、醫(yī)療保險待遇的支付、醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的管理等方面進行監(jiān)督檢查。第二十條醫(yī)療保險管理部門應(yīng)當(dāng)定期對醫(yī)療保險基金的使用情況進行審計，確?；鸬陌踩?、完整和保值增值。第八章法律責(zé)任第二十一條違反本制度規(guī)定的，依照有關(guān)法律法規(guī)追究法律責(zé)任。第二十二條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員違反本制度規(guī)定的，由醫(yī)療保險管理部門依法給予行政處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。第九章附則第二十三條本制度自發(fā)布之日起施行。第二十四條本制度由XX市醫(yī)療保險管理部門負(fù)責(zé)解釋。第二十五條本制度未盡事宜，按照國家有關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。第3篇第一章總則第一條為加強職工醫(yī)療保險（以下簡稱醫(yī)保）的管理，保障職工基本醫(yī)療需求，維護職工合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《中華人民共和國醫(yī)療保險條例》等法律法規(guī)，結(jié)合我國實際情況，制定本制度。第二條本制度適用于參加職工醫(yī)保的用人單位及其職工。第三條本制度遵循以下原則：（一）公平原則：醫(yī)?；饘嵭猩鐣y(tǒng)籌，確保職工基本醫(yī)療需求得到滿足。（二）保障原則：醫(yī)?；鹬饕糜谥Ц堵毠さ幕踞t(yī)療費用，減輕職工醫(yī)療負(fù)擔(dān)。（三）可持續(xù)原則：醫(yī)保基金收支平衡，確保醫(yī)保制度的長期穩(wěn)定運行。（四）便民原則：簡化醫(yī)保手續(xù)，提高醫(yī)保服務(wù)效率。第二章組織機構(gòu)與職責(zé)第四條職工醫(yī)保實行分級管理，由市、縣（市、區(qū)）人民政府設(shè)立醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬幕I集、支付和管理。第五條醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的主要職責(zé)：（一）宣傳貫徹醫(yī)保政策，組織職工參加醫(yī)保；（二）負(fù)責(zé)醫(yī)保基金的籌集、支付和管理；（三）審核職工醫(yī)保待遇，發(fā)放醫(yī)保待遇；（四）建立健全醫(yī)保信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)信息化管理；（五）監(jiān)督檢查醫(yī)?；鸬氖罩闆r，確保醫(yī)?；鸢踩唬╅_展醫(yī)保政策咨詢、投訴舉報處理等工作。第六條用人單位的主要職責(zé)：（一）按規(guī)定參加醫(yī)保，按時足額繳納醫(yī)保費；（二）協(xié)助醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)做好職工醫(yī)保登記、繳費等工作；（三）宣傳醫(yī)保政策，引導(dǎo)職工合理使用醫(yī)保；（四）配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)開展醫(yī)保待遇審核、監(jiān)督檢查等工作。第七條職工的主要職責(zé)：（一）按規(guī)定參加醫(yī)保，按時足額繳納醫(yī)保費；（二）了解醫(yī)保政策，合理使用醫(yī)保；（三）配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)開展醫(yī)保待遇審核、監(jiān)督檢查等工作。第三章醫(yī)保基金籌集與管理第八條醫(yī)?；鹩捎萌藛挝缓蛡€人共同繳納，具體繳費比例由市、縣（市、區(qū)）人民政府根據(jù)實際情況確定。第九條醫(yī)保基金實行分級管理，由市、縣（市、區(qū)）人民政府設(shè)立醫(yī)?；饘簦瑢？顚Ｓ谩５谑畻l醫(yī)?；鹬饕糜谝韵轮С觯海ㄒ唬┞毠せ踞t(yī)療保險待遇；（二）醫(yī)療保險管理費用；（三）醫(yī)療保險風(fēng)險儲備金；（四）其他經(jīng)批準(zhǔn)的支出。第十一條醫(yī)?；饘嵭惺罩蓷l線管理，確保醫(yī)?；鸢踩?、規(guī)范、高效運行。第四章醫(yī)療保險待遇第十二條職工醫(yī)保待遇包括：（一）基本醫(yī)療保險待遇；（二）補充醫(yī)療保險待遇；（三）其他醫(yī)療保障待遇。第十三條基本醫(yī)療保險待遇包括：（一）門診醫(yī)療費用報銷；（二）住院醫(yī)療費用報銷；（三）特殊病種門診醫(yī)療費用報銷；（四）生育醫(yī)療費用報銷。第十四條補充醫(yī)療保險待遇包括：（一）重大疾病保障；（二）意外傷害保障；（三）其他補充醫(yī)療保險待遇。第十五條其他醫(yī)療保障待遇包括：（一）醫(yī)療救助；（二）疾病預(yù)防控制；（三）健康教育；（四）其他醫(yī)療保障待遇。第五章醫(yī)療保險待遇審核與支付第十六條醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)審核職工醫(yī)保待遇，確保醫(yī)保待遇的準(zhǔn)確性和及時性。第十七條職工醫(yī)保待遇審核程序：（一）職工提交醫(yī)保待遇申請；（二）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核醫(yī)保待遇；（三）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)放醫(yī)保待遇。第十八條醫(yī)保待遇支付方式：（一）直接結(jié)算：職工在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)保基金直接與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算；（二）報銷：職工在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，個人先行墊付，再向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷。第六章醫(yī)療保險監(jiān)督檢查第十九條醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)?；鸬幕I集、支付、管理等情況進行監(jiān)督檢查，確保醫(yī)保基金安全、規(guī)范、高效運行。第二十條用人單位、職工和定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)接受醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督檢查，如實提供相關(guān)資料。第二十一條醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對違反醫(yī)保政策的單位和個人，依法予以處理。第七章法律責(zé)任第二十二條違反本制