醫(yī)院感染控制操作規(guī)范指引醫(yī)院感染控制是醫(yī)療質(zhì)量安全管理的核心環(huán)節(jié)，規(guī)范的操作體系能有效阻斷感染傳播鏈、降低醫(yī)院感染發(fā)生率，保障患者、醫(yī)務人員及醫(yī)療環(huán)境的安全。本指引結(jié)合臨床實踐與感控管理要求，從組織管理、重點部門防控、人員防護、消毒隔離、醫(yī)療廢物管理及監(jiān)測應急等維度，明確操作規(guī)范與實施要點，為醫(yī)療機構(gòu)感染防控工作提供實用參考。一、組織管理體系建設（一）感染管理委員會職責醫(yī)院應成立感染管理委員會，由院領(lǐng)導、臨床科室、感控、護理、檢驗、藥學等部門負責人組成，每季度召開會議。主要職責包括：審議感控制度與流程、統(tǒng)籌感染防控資源配置、督導重點環(huán)節(jié)整改、評估感控工作成效，確保感染防控策略與醫(yī)院發(fā)展目標協(xié)同推進。（二）感控管理部門設置獨立設置感染管理科（或感控專職部門），配備與醫(yī)院規(guī)模、診療量相匹配的專職人員（如床位數(shù)較多的醫(yī)院，感控專職人員需滿足日常督查、培訓、監(jiān)測需求）。感控科需制定全院感染防控制度、流程及應急預案，開展日常督查、人員培訓、數(shù)據(jù)監(jiān)測與分析，對科室感控工作提供技術(shù)指導。（三）科室感控小組落實各臨床、醫(yī)技科室成立感控小組（由科主任、護士長及感控專員組成），負責本科室感控工作的日常實施：落實手衛(wèi)生、消毒隔離等基礎(chǔ)措施；監(jiān)控本科室醫(yī)院感染病例、多重耐藥菌感染等情況，及時上報異常；組織科內(nèi)人員參加感控培訓與考核，確保全員掌握操作規(guī)范。二、重點部門感染防控規(guī)范（一）手術(shù)室1.環(huán)境管理：每日手術(shù)前/后采用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭手術(shù)臺、器械車等物體表面；術(shù)后終末消毒時，對污染區(qū)域（如血液濺灑處）使用2000mg/L含氯消毒劑處理，再行常規(guī)清潔。手術(shù)間空氣采用層流凈化（Ⅰ/Ⅱ級手術(shù)間）或術(shù)后紫外線照射（≥30分鐘），每月監(jiān)測空氣細菌數(shù)（≤200cfu/m3）。2.器械滅菌：手術(shù)器械嚴格遵循“回收-清洗-檢查-包裝-滅菌-儲存-發(fā)放”流程。植入類器械需進行生物監(jiān)測（滅菌后24小時出結(jié)果），急診植入器械可先放行，監(jiān)測結(jié)果異常時追溯召回。3.術(shù)中無菌操作：手術(shù)人員嚴格執(zhí)行外科手消毒（刷洗法或免洗速干手消毒劑），術(shù)中手套破損、污染時立即更換；手術(shù)切口周圍皮膚消毒范圍≥15cm，使用無菌巾單建立有效隔離區(qū)域。（二）重癥醫(yī)學科（ICU）1.手衛(wèi)生強化：每床配備速干手消毒劑，醫(yī)護人員接觸患者、操作前后必須執(zhí)行手衛(wèi)生。對多重耐藥菌（如MRSA、CRE）感染患者，實施“一床一巾一消毒”（物體表面用500mg/L含氯消毒劑擦拭，每班1次）。2.呼吸機相關(guān)感染防控：呼吸機管路每周更換1次（污染時立即更換），濕化罐使用無菌水，每日更換；患者體位抬高30°~45°，預防誤吸；每日評估撤機指征，縮短機械通氣時間。3.血管導管管理：中心靜脈導管穿刺時采用最大無菌屏障（無菌巾覆蓋全身、戴無菌帽），穿刺點使用2%葡萄糖酸氯己定乙醇消毒，透明敷料每7天更換（污染、松動時立即更換），每日評估導管必要性，盡早拔除。（三）消毒供應中心1.器械回收與清洗：使用專用密閉回收箱，污染器械與清潔器械分箱轉(zhuǎn)運；器械清洗采用“沖洗-酶洗-漂洗-終末漂洗”流程，管腔器械需用高壓水槍沖洗，確保無血漬、污漬殘留。2.滅菌質(zhì)量控制：壓力蒸汽滅菌時，每鍋監(jiān)測物理參數(shù)（溫度、壓力、時間）、化學指示卡（包外、包內(nèi)），每周開展生物監(jiān)測（嗜熱脂肪桿菌芽孢）；低溫滅菌（如環(huán)氧乙烷）需監(jiān)測滅菌濃度、濕度、時間，生物監(jiān)測每月1次。3.滅菌物品儲存：滅菌物品存放于清潔、干燥、通風的環(huán)境，距地面≥20cm、距墻面≥5cm，一次性無菌物品按失效期先后發(fā)放，過期物品重新滅菌或報廢。三、人員感染防控管理（一）手衛(wèi)生規(guī)范手衛(wèi)生時機：接觸患者前（如問診、查體）；清潔/無菌操作前（如輸液、導尿）；接觸患者體液、血液后（如傷口換藥、標本采集）；接觸患者后（如協(xié)助翻身、更換床單）；接觸患者周圍環(huán)境后（如觸碰床頭柜、監(jiān)護儀）。操作方法：流動水洗手：取適量洗手液，按“七步洗手法”揉搓≥15秒，清水沖洗后干手（使用一次性干手巾或干手器）；速干手消毒：取足量速干手消毒劑（覆蓋雙手所有皮膚），揉搓至干燥（無需用水沖洗）。（二）職業(yè)防護要求1.防護用品選擇：接觸血液、體液時戴手套；呼吸道傳染病防控時，根據(jù)傳播類型選擇口罩（飛沫傳播用醫(yī)用外科口罩，空氣傳播用N95口罩），必要時加戴護目鏡、防護服；處理銳器（如針頭、刀片）時，禁止徒手回套針帽，使用后立即放入銳器盒（防滲漏、防刺穿）。2.銳器傷應急處理：立即從近心端向遠心端擠壓傷口，排出污染血液（禁止局部擠壓）；流動水沖洗傷口≥5分鐘，用碘伏或酒精消毒；報告科室感控專員，評估暴露源（患者是否為傳染病源），必要時接種疫苗或服用預防性藥物。（三）醫(yī)務人員健康管理新入職人員及在崗人員每年進行健康體檢，篩查乙肝、結(jié)核等傳染??；高風險崗位（如感染科、口腔科）人員定期接種乙肝疫苗、流感疫苗，必要時接種肺炎疫苗；患呼吸道感染、皮膚感染等傳染性疾病時，暫停直接接觸患者的工作，待痊愈后返崗。四、消毒與隔離操作規(guī)范（一）環(huán)境消毒管理1.空氣消毒：自然通風：每日開窗通風≥2次，每次≥30分鐘；機械通風：普通病房采用新風系統(tǒng)，感染性疾病科病房使用負壓通風（空氣流向為清潔區(qū)→半污染區(qū)→污染區(qū)）；紫外線消毒：無人時開啟，每次≥60分鐘，每周用酒精擦拭燈管，每季度監(jiān)測輻照強度（≥70μW/cm2）。2.物體表面消毒：普通病房：床頭柜、門把手等高頻接觸表面，每日用500mg/L含氯消毒劑擦拭1次；感染性病房：物體表面用1000mg/L含氯消毒劑擦拭，每班1次，遇污染時隨時消毒；終末消毒：患者出院/轉(zhuǎn)科/死亡后，對床單元、家具等用1000mg/L含氯消毒劑擦拭，被褥暴曬或送洗衣房消毒。（二）醫(yī)療器械消毒滅菌高度危險性器械（如手術(shù)器械、血管導管）：必須滅菌（壓力蒸汽滅菌或低溫滅菌），滅菌前徹底清洗，滅菌后生物監(jiān)測合格方可使用；中度危險性器械（如胃鏡、呼吸機管路）：采用高水平消毒（如2%戊二醛浸泡30分鐘，或含氯消毒劑浸泡），消毒后用無菌水沖洗；低度危險性器械（如聽診器、血壓計）：清潔為主，污染時用500mg/L含氯消毒劑擦拭。（三）隔離措施實施1.隔離標識與患者安置：飛沫隔離（如流感）：患者單間或同病種安置，病房通風良好，醫(yī)護人員戴醫(yī)用外科口罩；空氣隔離（如肺結(jié)核）：患者安置在負壓病房，醫(yī)護人員戴N95口罩，病房門保持關(guān)閉；接觸隔離（如多重耐藥菌感染）：患者單間或床邊隔離，醫(yī)護人員穿隔離衣、戴手套，診療用品專用。2.患者管理：隔離患者限制探視，探視者需遵守防護要求；患者出院時，對其衣物、個人物品進行消毒，指導其做好居家防護。五、醫(yī)療廢物管理規(guī)范（一）分類收集要求感染性廢物：被血液、體液污染的棉球、紗布、一次性器械等，放入黃色醫(yī)療廢物袋；損傷性廢物：針頭、刀片、安瓿等銳器，放入防刺穿的銳器盒；病理性廢物：手術(shù)切除的組織、器官，放入專用密封容器；藥物性廢物：過期藥品、疫苗、廢棄的細胞毒性藥物，單獨收集；化學性廢物：廢棄的消毒劑、實驗室化學試劑，分類收集并標注成分。（二）處置流程與要求1.包裝與暫存：醫(yī)療廢物袋/盒需扎緊封口，外貼標簽（注明科室、日期、類別）；暫存點應遠離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)，每日用500mg/L含氯消毒劑消毒地面、墻面，暫存時間≤48小時。2.交接與轉(zhuǎn)運：與醫(yī)療廢物處置公司雙人交接，登記廢物重量、類別、交接時間，資料保存≥3年；轉(zhuǎn)運時使用專用工具，避免泄漏、遺撒。六、感染監(jiān)測與應急處置（一）感染監(jiān)測內(nèi)容1.醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測：感控科每月統(tǒng)計全院及科室感染率，分析手術(shù)部位感染、導管相關(guān)感染等重點指標，識別感染聚集性事件。2.病原體與耐藥菌監(jiān)測：臨床微生物室定期公布細菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果（如MRSA、CRE檢出率），指導臨床抗菌藥物合理使用。3.消毒滅菌效果監(jiān)測：每月監(jiān)測手術(shù)室、供應室的空氣、物體表面、醫(yī)務人員手的細菌數(shù)，每季度監(jiān)測消毒器械（如紫外線燈、滅菌器）的性能。（二）應急處置機制1.預警與上報：科室發(fā)現(xiàn)3例及以上疑似同源感染病例（如同一手術(shù)切口感染、同一病原體感染），立即上報感控科；感控科評估后，2小時內(nèi)上報醫(yī)院感染管理委員會，必要時啟動暴發(fā)應急預案。2.暴發(fā)處置流程：隔離患者，暫停相關(guān)診療操作（如手術(shù)、內(nèi)鏡檢查）；開展流行病學調(diào)查，追溯感染源（如污染器械、環(huán)境）；強化消毒措施（如終末消毒、增加消毒頻次），對密切接觸者進行篩查；分析事件原因，制定整改措施，持續(xù)跟蹤效果。（三）持續(xù)質(zhì)量改進采用PDCA循環(huán)（計劃-執(zhí)行-檢查-處理）優(yōu)化感控流程：計劃（P）：針對監(jiān)測發(fā)