急性腦卒中護理指南演講人：日期:目

錄CATALOGUE02急診綠色通道處置01院前急救與初步評估03急性期監(jiān)護要點04并發(fā)癥預防護理05早期康復介入方案06出院準備與延續(xù)護理院前急救與初步評估01面部（Face）觀察手臂（Arm）力量測試要求患者微笑或做面部表情，觀察是否有一側面部下垂或無法對稱活動，提示可能的面神經麻痹。讓患者雙臂平舉10秒，若一側手臂無法維持或明顯下垂，提示肢體肌力下降。FAST識別法應用要點言語（Speech）評估通過簡單對話（如重復短句）判斷是否存在言語含糊、用詞錯誤或理解障礙，提示語言中樞受損。時間（Time）記錄準確記錄癥狀出現時間，為后續(xù)溶栓或取栓治療提供關鍵時間窗依據，誤差需控制在15分鐘內。生命體征快速監(jiān)測流程采用GCS評分（格拉斯哥昏迷量表），記錄睜眼、語言及運動反應，≤8分需緊急氣道管理。意識狀態(tài)分級快速血糖儀檢測排除低血糖（＜3.9mmol/L）或高血糖（＞16.7mmol/L）導致的類似卒中癥狀。血糖檢測評估呼吸頻率（異常提示腦干受累或誤吸風險），體溫升高可能加重腦損傷，需及時物理降溫。呼吸與體溫篩查優(yōu)先測量雙側血壓，排除主動脈夾層；心率異常（如房顫）需警惕心源性栓塞，同時記錄脈氧飽和度。血壓與心率監(jiān)測安全轉運注意事項體位管理疑似顱內壓增高者抬高床頭30°，頭偏向一側防誤吸；避免頸部過度屈曲影響腦血流。轉運設備配置攜帶便攜式心電監(jiān)護儀、氧氣瓶及吸引裝置，確保靜脈通路通暢，備急救藥品（如甘露醇）。途中監(jiān)測頻率每5分鐘記錄生命體征，重點關注瞳孔變化（不等大提示腦疝）、意識惡化或癲癇發(fā)作。目標醫(yī)院選擇優(yōu)先送往具備卒中中心資質的醫(yī)院，提前通知急診科啟動綠色通道，縮短DNT（入院至溶栓時間）。急診綠色通道處置02需快速完成病史采集、體格檢查及實驗室檢測，排除出血傾向、近期手術史等禁忌癥，確保符合靜脈溶栓指征。溶栓治療時間窗管理嚴格評估適應癥與禁忌癥根據患者體重精確計算阿替普酶或替奈普酶用量，避免劑量不足或過量導致的再灌注損傷或出血風險。藥物選擇與劑量標準化溶栓后每15分鐘評估NIHSS評分及生命體征，早期識別癥狀性顱內出血或血管再閉塞征兆。動態(tài)監(jiān)測神經功能變化影像學檢查優(yōu)先級判定非增強CT快速排除出血作為首選檢查，需在到院后25分鐘內完成掃描，重點觀察基底節(jié)區(qū)、丘腦等常見梗死部位及早期缺血征象（如灰白質界限消失）。多模態(tài)MRI精準評估缺血半暗帶CTA/MRA明確責任血管對疑似后循環(huán)卒中或超時間窗患者，采用DWI-PWI不匹配分析判斷可挽救腦組織范圍。優(yōu)先安排大血管閉塞患者進行血管成像，為血管內治療提供解剖學依據，同時評估側支循環(huán)代償情況。123多學科團隊啟動標準疑似大血管閉塞病例當NIHSS評分≥6分或存在凝視麻痹、嚴重失語等皮質癥狀時，立即通知神經介入團隊準備機械取栓。特殊人群干預需求針對妊娠期、抗凝治療中或凝血功能異?；颊?，由血液科、產科專家參與制定個體化治療方案。合并多系統(tǒng)功能障礙對伴有嚴重高血壓、心功能不全或腎功能異常的患者，需同步啟動心血管、重癥醫(yī)學等多學科會診。急性期監(jiān)護要點03NIHSS評分應用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）是評估神經功能缺損程度的金標準，需每小時監(jiān)測意識水平、眼球運動、面癱、肢體肌力等指標，動態(tài)記錄病情變化趨勢。神經功能動態(tài)評估量表GCS評分結合評估格拉斯哥昏迷量表（GCS）可輔助判斷患者意識狀態(tài)，重點關注睜眼反應、語言反應及運動反應，與NIHSS聯(lián)合使用提高評估準確性。瞳孔觀察與記錄持續(xù)監(jiān)測雙側瞳孔大小、對光反射及對稱性，異常瞳孔變化可能提示腦疝或腦干損傷，需緊急干預。血壓與血糖調控范圍血壓分層管理缺血性卒中患者血壓應控制在收縮壓＜180mmHg（未溶栓）或＜160mmHg（溶栓后），出血性卒中需維持收縮壓在140-160mmHg，避免血壓波動加重腦損傷。030201血糖目標值設定血糖水平需嚴格控制在4.4-7.8mmol/L，高血糖可加劇腦缺血損傷，低血糖則導致神經功能惡化，必要時持續(xù)胰島素泵調控。24小時動態(tài)監(jiān)測通過動脈內測壓或無創(chuàng)動態(tài)血壓儀持續(xù)監(jiān)測，結合血糖儀每小時檢測，確保參數穩(wěn)定在目標范圍內。氣道管理與氧療策略氣道開放優(yōu)先級對意識障礙（GCS≤8分）或吞咽困難患者，立即置入口咽通氣管或行氣管插管，預防誤吸及低氧血癥。機械通氣參數調整對需機械通氣者，采用肺保護性通氣策略（潮氣量6-8ml/kg，PEEP5-8cmH?O），定期監(jiān)測血氣分析以優(yōu)化呼吸參數。經鼻導管或面罩給氧，維持SpO?≥94%，避免過度氧療（FiO?＞50%）導致自由基損傷；COPD患者需個體化調整氧流量。氧飽和度維持標準并發(fā)癥預防護理04吞咽障礙篩查與營養(yǎng)支持采用洼田飲水試驗等工具對患者進行系統(tǒng)性吞咽功能評估，明確是否存在誤吸風險，為后續(xù)護理提供依據。標準化篩查流程根據吞咽障礙程度調整食物性狀，如糊狀、泥狀或增稠液體，確保營養(yǎng)攝入的同時降低誤吸概率。聯(lián)合言語治療師、營養(yǎng)師制定康復計劃，通過吞咽訓練改善患者功能，逐步過渡至經口進食。個性化飲食方案對重度吞咽障礙患者實施腸內營養(yǎng)支持，定期監(jiān)測胃管位置及營養(yǎng)指標，避免電解質紊亂或營養(yǎng)不良。鼻飼或胃造瘺管理01020403多學科協(xié)作干預為臥床患者配備梯度壓力彈力襪或間歇充氣加壓裝置，促進下肢靜脈回流，減少血液淤滯風險。遵醫(yī)囑使用低分子肝素等抗凝藥物，定期監(jiān)測凝血功能，平衡血栓預防與出血風險。在病情穩(wěn)定后協(xié)助患者進行被動關節(jié)活動或床旁坐位訓練，逐步增加下肢肌肉泵作用。采用Caprini評分等工具動態(tài)評估血栓風險，觀察下肢腫脹、皮溫變化等早期癥狀，及時干預。下肢深靜脈血栓預防措施機械性預防措施藥物抗凝治療早期康復訓練風險評估與監(jiān)測吸入性肺炎風險控制抬高床頭30°-45°進食或休息，借助重力減少胃內容物反流，餐后保持直立位至少30分鐘。體位管理策略使用脈搏血氧儀監(jiān)測進食后血氧飽和度變化，聽診肺部呼吸音，及時發(fā)現隱匿性誤吸事件。誤吸預警監(jiān)測每4-6小時進行口腔清潔，減少致病菌定植，尤其關注經鼻飼或氣管插管患者的口咽部衛(wèi)生。口腔護理強化010302指導護理人員掌握“慢喂少喂”原則，避免快速灌注食物，喂食前后檢查胃殘余量以評估耐受性。喂養(yǎng)技術規(guī)范04早期康復介入方案05體位擺放與關節(jié)保護良肢位擺放原則保持患側肢體功能位，避免關節(jié)攣縮和肌肉萎縮，如肩關節(jié)外展45°、肘關節(jié)伸展、腕背伸等，每2小時調整一次體位以預防壓瘡。關節(jié)被動活動訓練由護理人員或康復師協(xié)助完成患側肩、肘、腕、髖、膝等關節(jié)的被動屈伸、旋轉運動，每日3-4次，每次10-15分鐘，維持關節(jié)活動度。壓力分散與支撐工具使用采用減壓墊、枕頭或矯形器支撐患側肢體，避免局部長期受壓導致血液循環(huán)障礙，同時預防足下垂和肩關節(jié)半脫位。床上活動進階訓練橋式運動訓練指導患者仰臥位屈膝，雙足平踏床面，抬起臀部形成“橋”狀，增強核心肌群和下肢力量，為坐位平衡奠定基礎。翻身訓練輔助從半臥位逐步過渡到床邊坐位，初期需扶持患者肩部和腰部，后期通過重心轉移訓練提升坐位耐力與穩(wěn)定性。從仰臥位向患側或健側翻身時，護理人員協(xié)助患者交叉雙腿、擺動上肢，利用健側肢體帶動患側完成動作，逐步過渡到自主翻身。床邊坐位平衡練習言語功能刺激技巧聽理解訓練通過圖片、實物或簡單指令（如“指鼻子”“拿杯子”）刺激患者聽覺通路，逐步增加句子復雜度和反應速度，強化語言解碼能力。口語表達誘導從單音、單詞（如“啊”“水”）開始，利用口型模仿、語音反饋設備輔助發(fā)音，鼓勵患者復述短句或完成填空式對話。非語言溝通替代方案針對嚴重失語患者，引入手勢、寫字板或溝通圖冊，建立基礎需求表達方式，同時持續(xù)進行語言功能重塑訓練。出院準備與延續(xù)護理06家屬照護能力培訓康復訓練輔助技巧指導家屬協(xié)助患者進行被動關節(jié)活動、平衡訓練及語言康復練習，強調動作規(guī)范性與漸進性，避免二次損傷。緊急情況應對演練教授家屬識別腦卒中復發(fā)征兆（如突發(fā)偏癱、言語障礙），并模擬急救流程，包括保持呼吸道通暢、及時聯(lián)系急救服務等關鍵步驟?；A護理技能指導培訓家屬掌握翻身、拍背、口腔清潔等基礎護理操作，預防壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥，確?；颊呔蛹易o理質量與安全性。無障礙通道設置調整床鋪高度至患者坐位可輕松上下，配備床邊護欄；夜間照明系統(tǒng)需覆蓋通道，避免光線不足導致行動障礙。臥室功能優(yōu)化緊急呼叫系統(tǒng)配置在臥室、浴室等區(qū)域安裝一鍵呼叫裝置，連接家屬手機或社區(qū)服務中心，確?；颊咄话l(fā)狀況時能快速求助。移除門檻、鋪設防滑地板，確保輪椅通行順暢；衛(wèi)生間加裝扶手和沐浴椅，降低跌倒風險，提升患者生活自理便利性。居家環(huán)境改造建議