腎內(nèi)科透析合并感染護(hù)理細(xì)則演講人：日期:目錄CATALOGUE透析操作感染防控感染早期識(shí)別與監(jiān)測(cè)抗感染治療用藥護(hù)理并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理措施營(yíng)養(yǎng)與免疫支持管理出院隨訪與宣教01透析操作感染防控PART血管通路無(wú)菌操作規(guī)范穿刺前皮膚消毒流程敷料更換與觀察要點(diǎn)導(dǎo)管接口標(biāo)準(zhǔn)化處理采用兩步消毒法，先用碘伏或氯己定以穿刺點(diǎn)為中心螺旋式消毒，范圍直徑≥5cm，待干后再進(jìn)行二次消毒，確保無(wú)菌屏障完整。每次連接透析管路前，需用75%酒精棉片包裹導(dǎo)管接口旋轉(zhuǎn)擦拭15秒，并嚴(yán)格遵循“不觸碰”原則，避免手部污染。透明敷料每7天更換一次，紗布敷料每2天更換；更換時(shí)需評(píng)估穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、滲液或膿性分泌物，并記錄異常情況。透析機(jī)外部消毒每周至少一次過(guò)氧乙酸或次氯酸鈉循環(huán)消毒，消毒后需進(jìn)行殘余濃度檢測(cè)，確保殘留量低于安全閾值（如過(guò)氧乙酸<1ppm）。水路系統(tǒng)化學(xué)消毒復(fù)用透析器處理規(guī)范采用自動(dòng)復(fù)用機(jī)進(jìn)行清洗-消毒-檢測(cè)流程，消毒劑首選過(guò)氧乙酸，且每支透析器復(fù)用次數(shù)不得超過(guò)規(guī)定上限并標(biāo)注清晰。每日治療結(jié)束后，使用含氯消毒劑擦拭機(jī)器表面（濃度500mg/L），重點(diǎn)清潔觸摸屏、按鍵及壓力傳感器等高頻接觸部位。透析設(shè)備消毒執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)03操作環(huán)境分區(qū)管理要求02空氣凈化動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)治療室安裝層流凈化系統(tǒng)，每月檢測(cè)空氣菌落數(shù)（≤4CFU/皿·15min），紫外線燈管每半年檢測(cè)輻照強(qiáng)度（≥70μW/cm2）。人員流動(dòng)控制策略醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入治療區(qū)前需更換專(zhuān)用工作服及鞋套，患者家屬限制在指定等候區(qū)，減少交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。01清潔區(qū)與污染區(qū)物理隔離治療區(qū)與污物處理區(qū)需設(shè)置獨(dú)立通道，墻面張貼分區(qū)標(biāo)識(shí)；清潔區(qū)僅存放無(wú)菌物品，污染區(qū)放置醫(yī)療廢物桶及復(fù)用器械預(yù)處理容器。02感染早期識(shí)別與監(jiān)測(cè)PART常見(jiàn)感染癥狀篩查要點(diǎn)呼吸道與泌尿系統(tǒng)癥狀篩查針對(duì)咳嗽、膿痰、尿頻尿急等典型癥狀，需與透析相關(guān)并發(fā)癥（如容量負(fù)荷過(guò)重）進(jìn)行鑒別診斷。03關(guān)注患者是否出現(xiàn)寒戰(zhàn)、乏力、食欲驟降等非特異性表現(xiàn)，結(jié)合血壓波動(dòng)、心率增快等生命體征變化綜合判斷。02全身性感染癥狀評(píng)估局部感染體征監(jiān)測(cè)重點(diǎn)觀察透析導(dǎo)管插入部位是否出現(xiàn)紅腫、滲液、壓痛或皮膚溫度升高，警惕蜂窩織炎或膿腫形成。01關(guān)鍵檢驗(yàn)指標(biāo)監(jiān)測(cè)頻率炎癥標(biāo)志物檢測(cè)C反應(yīng)蛋白（CRP）及降鈣素原（PCT）每周至少檢測(cè)兩次，動(dòng)態(tài)評(píng)估感染進(jìn)展與治療效果。血培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)透析前后均需監(jiān)測(cè)中性粒細(xì)胞比例及絕對(duì)值，輔助識(shí)別隱匿性感染。疑似血流感染時(shí)，應(yīng)在抗生素使用前完成雙側(cè)血培養(yǎng)，并根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗感染方案。白細(xì)胞計(jì)數(shù)與分類(lèi)測(cè)量方法與頻次體溫超過(guò)閾值時(shí)，需立即排查感染源，并記錄伴隨癥狀（如盜汗、意識(shí)改變），為臨床決策提供依據(jù)。異常體溫處理流程長(zhǎng)期趨勢(shì)分析建立電子體溫曲線圖，結(jié)合透析充分性指標(biāo)（如Kt/V）分析感染與透析效果的關(guān)聯(lián)性。采用同一部位（如腋下或耳溫）每日至少測(cè)量三次，透析過(guò)程中每小時(shí)記錄一次，避免因透析液溫度干擾判斷。體溫動(dòng)態(tài)記錄規(guī)范03抗感染治療用藥護(hù)理PART抗生素給藥時(shí)機(jī)與劑量調(diào)整透析后給藥原則特殊人群用藥劑量調(diào)整依據(jù)根據(jù)抗生素的藥代動(dòng)力學(xué)特性，優(yōu)先選擇透析后給藥，確保藥物在血液中達(dá)到有效濃度，避免因透析清除導(dǎo)致藥效降低。結(jié)合患者腎功能殘余情況、透析頻率及藥物蛋白結(jié)合率，通過(guò)計(jì)算肌酐清除率或采用治療藥物監(jiān)測(cè)（TDM）動(dòng)態(tài)調(diào)整劑量。對(duì)于老年或合并肝功能障礙患者，需進(jìn)一步減少劑量或延長(zhǎng)給藥間隔，防止藥物蓄積毒性。藥物不良反應(yīng)觀察重點(diǎn)過(guò)敏反應(yīng)監(jiān)測(cè)密切觀察患者是否出現(xiàn)皮疹、瘙癢、喉頭水腫等速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)，尤其對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素需加強(qiáng)皮試結(jié)果追蹤。肝腎毒性評(píng)估定期檢測(cè)轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素及尿常規(guī)，警惕氨基糖苷類(lèi)或萬(wàn)古霉素引起的腎小管損傷或膽汁淤積。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如使用喹諾酮類(lèi)或碳青霉烯類(lèi)抗生素時(shí)，需關(guān)注患者是否出現(xiàn)頭痛、抽搐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)。嚴(yán)格按照藥物半衰期設(shè)定采血時(shí)間點(diǎn)，如萬(wàn)古霉素需在給藥前（谷濃度）和輸注結(jié)束后1小時(shí)（峰濃度）分別采集標(biāo)本。采血時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)化采集后立即送檢，避免溶血或延遲檢測(cè)導(dǎo)致結(jié)果偏差，尤其對(duì)穩(wěn)定性差的抗生素（如美羅培南）需低溫保存。標(biāo)本處理規(guī)范協(xié)同臨床藥師分析血藥濃度數(shù)據(jù)，若低于治療窗需追加劑量，高于安全范圍則需調(diào)整方案并記錄不良反應(yīng)。結(jié)果解讀與反饋血藥濃度監(jiān)測(cè)配合流程04并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理措施PART導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防置管及維護(hù)過(guò)程中需遵循無(wú)菌技術(shù)，包括手衛(wèi)生、穿戴無(wú)菌手套及口罩，使用碘伏或氯己定消毒穿刺部位，降低病原體侵入風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)格無(wú)菌操作規(guī)范定期評(píng)估導(dǎo)管功能及周?chē)つw狀況，更換敷料時(shí)觀察有無(wú)紅腫、滲液等感染征象，采用透明敷料便于觀察，并記錄維護(hù)時(shí)間及操作人員。導(dǎo)管日常維護(hù)管理指導(dǎo)患者保持導(dǎo)管干燥，避免牽拉或污染，出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀時(shí)立即報(bào)告醫(yī)護(hù)人員，以便早期干預(yù)?；颊呓逃白晕冶O(jiān)測(cè)一旦懷疑血流感染，立即采集血培養(yǎng)（包括導(dǎo)管血及外周血），完善炎癥指標(biāo)檢測(cè)（如PCT、CRP），并根據(jù)經(jīng)驗(yàn)性抗生素使用指南啟動(dòng)廣譜抗生素治療。血流感染應(yīng)急處置預(yù)案快速識(shí)別與病原學(xué)送檢若確診導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，評(píng)估導(dǎo)管保留必要性，嚴(yán)重感染或真菌感染需拔除導(dǎo)管，并行導(dǎo)管尖端培養(yǎng)以明確病原體。導(dǎo)管處理與感染源控制聯(lián)合感染科、重癥醫(yī)學(xué)科會(huì)診，監(jiān)測(cè)患者生命體征及器官功能，必要時(shí)轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)支持或連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。多學(xué)科協(xié)作與重癥支持水電解質(zhì)失衡調(diào)控原則個(gè)體化透析方案調(diào)整根據(jù)患者血鉀、血鈣、血磷等電解質(zhì)水平及容量狀態(tài)，動(dòng)態(tài)調(diào)整透析液成分（如鉀濃度、碳酸氫鹽濃度）及超濾量，避免透析中低血壓或心律失常。營(yíng)養(yǎng)與藥物協(xié)同管理限制高鉀、高磷食物攝入，結(jié)合磷結(jié)合劑及活性維生素D使用，糾正繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，定期監(jiān)測(cè)iPTH及骨代謝標(biāo)志物。實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)與預(yù)警系統(tǒng)透析過(guò)程中持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓及血氧飽和度，出現(xiàn)肌痙攣、惡心等失衡綜合征癥狀時(shí)，立即降低血流速度或暫停超濾，并補(bǔ)充高滲溶液緩解癥狀。05營(yíng)養(yǎng)與免疫支持管理PART感染期營(yíng)養(yǎng)配方調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者感染程度及透析頻率，動(dòng)態(tài)調(diào)整蛋白質(zhì)攝入量（1.2-1.5g/kg/d），優(yōu)先選擇優(yōu)質(zhì)蛋白如乳清蛋白，同時(shí)限制磷攝入以減輕腎臟負(fù)擔(dān)。高蛋白低磷飲食設(shè)計(jì)感染期基礎(chǔ)代謝率升高，需提供30-35kcal/kg/d熱量，并針對(duì)性補(bǔ)充維生素B族、C及鋅等免疫相關(guān)微量元素，避免營(yíng)養(yǎng)缺乏性免疫功能下降。熱量與微量元素補(bǔ)充對(duì)胃腸道功能受損患者采用短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，必要時(shí)聯(lián)合靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，確保能量與氮平衡，維持正氮代謝狀態(tài)。腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)協(xié)同方案免疫功能評(píng)估干預(yù)策略免疫標(biāo)志物動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)定期檢測(cè)淋巴細(xì)胞亞群（CD4+/CD8+比值）、免疫球蛋白（IgG/IgA/IgM）及補(bǔ)體C3/C4水平，評(píng)估細(xì)胞與體液免疫狀態(tài)，指導(dǎo)個(gè)體化干預(yù)。免疫調(diào)節(jié)劑應(yīng)用指征感染源控制與免疫協(xié)同對(duì)持續(xù)低免疫球蛋白血癥患者，依據(jù)血清水平皮下注射丙種球蛋白；合并嚴(yán)重感染時(shí)，可短期使用胸腺肽α1增強(qiáng)T細(xì)胞功能。結(jié)合微生物培養(yǎng)結(jié)果，在靶向抗感染治療同時(shí)，通過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持、糾正貧血（EPO應(yīng)用）及控制炎癥因子（CRP/PCT監(jiān)測(cè)）多維度提升免疫應(yīng)答。123液體出入量精準(zhǔn)記錄動(dòng)態(tài)調(diào)整干體重根據(jù)每日體重變化、中心靜脈壓（CVP）及肺部聽(tīng)診結(jié)果，每周至少兩次評(píng)估干體重，避免容量負(fù)荷過(guò)重誘發(fā)肺水腫或低血壓。分時(shí)段容量管理嚴(yán)格記錄透析間期每8小時(shí)液體出入量（包括口服、靜脈輸入、尿液及超濾量），采用電子秤量化食物含水量，誤差控制在±50ml內(nèi)。并發(fā)癥預(yù)警系統(tǒng)建立當(dāng)24小時(shí)液體正平衡＞1000ml或出現(xiàn)端坐呼吸、頸靜脈怒張時(shí)，立即啟動(dòng)多學(xué)科會(huì)診，調(diào)整透析方案及利尿劑使用策略。06出院隨訪與宣教PART居家感染自檢方法指導(dǎo)體溫監(jiān)測(cè)與記錄每日至少測(cè)量?jī)纱误w溫，重點(diǎn)關(guān)注是否出現(xiàn)持續(xù)性低熱或驟升高熱，同時(shí)觀察是否伴隨寒戰(zhàn)、乏力等全身癥狀。導(dǎo)管/傷口觀察檢查透析導(dǎo)管插入部位或手術(shù)傷口是否出現(xiàn)紅腫、滲液、化膿或異常疼痛，定期拍照記錄以便復(fù)診時(shí)對(duì)比。尿液與血液異常識(shí)別注意尿液顏色、渾濁度變化，若出現(xiàn)血尿或絮狀物需警惕；透析后穿刺點(diǎn)出血不止或皮下淤青擴(kuò)大需及時(shí)上報(bào)。癥狀日記管理記錄咳嗽、腹瀉、皮膚皮疹等非特異性癥狀的頻率和程度，幫助醫(yī)生判斷潛在感染源。復(fù)診指標(biāo)與緊急就醫(yī)指征血常規(guī)（重點(diǎn)關(guān)注白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等炎癥標(biāo)志物檢測(cè)，影像學(xué)檢查如胸部X線（疑似肺部感染時(shí)）。常規(guī)復(fù)診項(xiàng)目緊急就醫(yī)情形透析通路異常體溫持續(xù)超過(guò)38.5℃且口服退熱藥無(wú)效，導(dǎo)管相關(guān)血流感染（如寒戰(zhàn)高熱后血壓驟降），或意識(shí)模糊等膿毒癥前兆癥狀。內(nèi)瘺震顫消失、導(dǎo)管流量驟減或堵塞，合并局部皮膚溫度升高時(shí)需立即處理。手衛(wèi)生規(guī)范使用七步洗手法，接觸導(dǎo)管前后、如廁后及進(jìn)食前必須用含酒精洗手液或肥皂流水