演講人：日期:急診科急性腦卒中溶栓治療要點(diǎn)目錄CATALOGUE01時(shí)間窗管理02患者篩選標(biāo)準(zhǔn)03溶栓藥物應(yīng)用04并發(fā)癥防治05多科協(xié)作機(jī)制06術(shù)后管理規(guī)范PART01時(shí)間窗管理黃金時(shí)間窗識(shí)別臨床癥狀快速評(píng)估通過(guò)FAST（面癱、肢體無(wú)力、言語(yǔ)障礙、時(shí)間）評(píng)分系統(tǒng)快速識(shí)別疑似腦卒中患者，結(jié)合NIHSS量表量化神經(jīng)功能缺損程度。030201影像學(xué)精準(zhǔn)判定采用CT或MRI排除出血性卒中，并通過(guò)灌注成像評(píng)估缺血半暗帶范圍，為溶栓決策提供客觀依據(jù)。禁忌癥篩查嚴(yán)格排除近期手術(shù)史、活動(dòng)性出血、嚴(yán)重高血壓（>185/110mmHg）等絕對(duì)禁忌癥，權(quán)衡抗凝藥物使用史等相對(duì)禁忌癥風(fēng)險(xiǎn)。DNT控制目標(biāo)多學(xué)科協(xié)作機(jī)制建立急診科、影像科、神經(jīng)內(nèi)科的綠色通道協(xié)作流程，確保從入院到開(kāi)始溶栓的全程時(shí)間（DNT）控制在60分鐘內(nèi)。溶栓藥箱預(yù)配置在急診搶救單元常備阿替普酶等溶栓藥物，并定期核查效期與儲(chǔ)存條件，減少藥物準(zhǔn)備環(huán)節(jié)耗時(shí)。標(biāo)準(zhǔn)化時(shí)間節(jié)點(diǎn)記錄明確分診、影像檢查、實(shí)驗(yàn)室報(bào)告、用藥準(zhǔn)備等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的時(shí)間截點(diǎn)，通過(guò)電子病歷系統(tǒng)自動(dòng)抓取數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)控。分診流程優(yōu)化分級(jí)預(yù)警系統(tǒng)依據(jù)院前急救通訊（如120預(yù)警）啟動(dòng)卒中團(tuán)隊(duì)待命，分診臺(tái)設(shè)置專用卒中評(píng)估區(qū)域，優(yōu)先處理疑似病例。平行作業(yè)模式定期回顧延誤病例的根本原因分析（RCA），針對(duì)常見(jiàn)瓶頸環(huán)節(jié)（如家屬溝通、設(shè)備調(diào)度）制定改進(jìn)方案并追蹤落實(shí)效果。在患者完成影像檢查的同時(shí)同步進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室抽血、建立靜脈通路等操作，利用等待結(jié)果時(shí)間完成知情同意書簽署。質(zhì)量改進(jìn)閉環(huán)PART02患者篩選標(biāo)準(zhǔn)禁忌癥快速排查合并疾病篩查重點(diǎn)排查是否存在惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能不全或近期消化道出血等可能增加治療風(fēng)險(xiǎn)的疾病。03確認(rèn)患者血壓是否控制在安全范圍內(nèi)（通常收縮壓<185mmHg，舒張壓<110mmHg），避免溶栓后發(fā)生顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。02高血壓控制狀態(tài)出血傾向評(píng)估需全面檢查患者是否有活動(dòng)性出血、近期重大手術(shù)或創(chuàng)傷史，排除凝血功能障礙及血小板計(jì)數(shù)異常等情況。01神經(jīng)功能缺損量化通過(guò)NIHSS評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者意識(shí)水平、語(yǔ)言功能、運(yùn)動(dòng)能力等進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估，分?jǐn)?shù)越高提示神經(jīng)損傷越嚴(yán)重。NIHSS評(píng)分應(yīng)用溶栓治療閾值通常NIHSS評(píng)分≥4分可作為溶栓治療的參考指標(biāo)，但需結(jié)合影像學(xué)結(jié)果綜合判斷缺血性卒中的可逆性。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)價(jià)值治療前后重復(fù)NIHSS評(píng)分可客觀反映神經(jīng)功能恢復(fù)情況，為后續(xù)治療調(diào)整提供依據(jù)。影像學(xué)確認(rèn)指征CT排除出血急診非增強(qiáng)CT必須明確排除顱內(nèi)出血，同時(shí)觀察是否存在早期缺血性改變（如灰白質(zhì)界限模糊）。多模態(tài)影像評(píng)估條件允許時(shí)采用CT灌注或MRI-DWI序列，精準(zhǔn)識(shí)別缺血半暗帶范圍，篩選可能獲益的溶栓患者。大血管閉塞鑒別CTA或MRA檢查有助于發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈等大血管閉塞，指導(dǎo)是否聯(lián)合血管內(nèi)取栓治療。PART03溶栓藥物應(yīng)用rtPA劑量計(jì)算基于體重精準(zhǔn)給藥rtPA標(biāo)準(zhǔn)劑量為0.9mg/kg（最大劑量90mg），需通過(guò)患者實(shí)際體重計(jì)算總劑量，其中10%劑量在1分鐘內(nèi)靜脈推注，剩余90%在1小時(shí)內(nèi)持續(xù)泵入。肥胖患者無(wú)需調(diào)整劑量，但需嚴(yán)格核對(duì)體重?cái)?shù)據(jù)來(lái)源（如家屬提供或床旁測(cè)量）。特殊人群劑量調(diào)整劑量計(jì)算雙人核對(duì)制度對(duì)于高齡（>80歲）或輕型卒中（NIHSS<5分）患者，需評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)后個(gè)體化給藥。合并嚴(yán)重肝腎功能不全者需考慮代謝延遲風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)聯(lián)合藥學(xué)團(tuán)隊(duì)調(diào)整方案。護(hù)士與醫(yī)生需獨(dú)立計(jì)算并交叉核對(duì)劑量，使用專用計(jì)算表格記錄原始數(shù)據(jù)、計(jì)算過(guò)程及最終結(jié)果，避免因小數(shù)點(diǎn)錯(cuò)誤導(dǎo)致醫(yī)療事故。123無(wú)菌配制流程溶栓專用輸液器需配備0.22μm過(guò)濾器，禁止與其他藥物共用靜脈通路。如必須聯(lián)合用藥，需建立第二條靜脈通道且距離穿刺點(diǎn)>10cm，并明確標(biāo)注"溶栓專用"警示標(biāo)識(shí)。藥物相容性管理時(shí)效性控制配制后需在2小時(shí)內(nèi)使用，超過(guò)時(shí)限必須廢棄。護(hù)士需在輸液袋上清晰標(biāo)注配制時(shí)間、藥物濃度及失效時(shí)間，每30分鐘檢查溶液是否出現(xiàn)渾濁或沉淀。在層流凈化臺(tái)內(nèi)操作，使用0.9%氯化鈉注射液作為溶媒，禁止使用葡萄糖溶液（可能引起藥物降解）。先用注射器抽取預(yù)定劑量rtPA，再注入100ml溶媒中，輕柔翻轉(zhuǎn)混勻10次，避免劇烈震蕩導(dǎo)致蛋白變性。配液規(guī)范操作輸注開(kāi)始后每15分鐘測(cè)量血壓（維持<185/110mmHg）、心率及血氧飽和度，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)觀察心律失常。出現(xiàn)血壓驟升時(shí)立即暫停輸注，靜脈給予拉貝洛爾或尼卡地平。輸注過(guò)程監(jiān)控生命體征密集監(jiān)測(cè)采用NIHSS量表每小時(shí)評(píng)分1次，重點(diǎn)關(guān)注意識(shí)水平、肢體肌力及語(yǔ)言功能變化。神經(jīng)功能惡化≥4分時(shí)立即啟動(dòng)CT復(fù)查流程，排除顱內(nèi)出血。神經(jīng)系統(tǒng)動(dòng)態(tài)評(píng)估建立專用出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，每30分鐘檢查穿刺部位、牙齦、結(jié)膜及二便情況。備好冷沉淀、血小板等止血藥物，輸血科需提前配型備用。嚴(yán)重出血時(shí)按"5分鐘響應(yīng)流程"終止溶栓并啟動(dòng)逆轉(zhuǎn)方案。出血并發(fā)癥防控PART04并發(fā)癥防治出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警01通過(guò)影像學(xué)檢查排除顱內(nèi)出血高風(fēng)險(xiǎn)患者，評(píng)估血小板計(jì)數(shù)、凝血功能等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，確保符合溶栓治療標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)格篩選適應(yīng)癥與禁忌癥02溶栓后每小時(shí)評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化及肢體活動(dòng)度，若出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐或血壓驟升，需立即復(fù)查頭顱CT。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀03聯(lián)合神經(jīng)外科、介入科制定應(yīng)急預(yù)案，備好新鮮冰凍血漿、血小板等血制品，確保出血時(shí)能快速實(shí)施逆轉(zhuǎn)治療。建立多學(xué)科協(xié)作機(jī)制預(yù)處理與藥物選擇輕度過(guò)敏（皮疹、瘙癢）立即暫停溶栓并給予抗組胺藥物；重度過(guò)敏（喉頭水腫、休克）需腎上腺素靜推并啟動(dòng)高級(jí)生命支持。分級(jí)處理流程設(shè)備與人員配置溶栓治療室常備氣管插管套裝、腎上腺素自動(dòng)注射器，確保醫(yī)護(hù)人員熟練掌握過(guò)敏性休克的搶救流程。對(duì)過(guò)敏體質(zhì)患者優(yōu)先選用人源性纖溶酶原激活劑（rt-PA），輸注前靜脈注射地塞米松或苯海拉明降低過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)。過(guò)敏反應(yīng)預(yù)案再灌注損傷處理腦保護(hù)策略溶栓后維持血壓在目標(biāo)范圍（通常收縮壓<180mmHg），避免過(guò)高灌注導(dǎo)致腦水腫，必要時(shí)使用尼莫地平預(yù)防血管痙攣。1自由基清除劑應(yīng)用靜脈輸注依達(dá)拉奉等抗氧化藥物，中和再灌注后產(chǎn)生的氧自由基，減輕神經(jīng)元氧化應(yīng)激損傷。2影像學(xué)動(dòng)態(tài)評(píng)估溶栓后24小時(shí)內(nèi)行彌散加權(quán)成像（DWI）聯(lián)合灌注加權(quán)成像（PWI），早期識(shí)別缺血半暗帶進(jìn)展或出血轉(zhuǎn)化跡象。3PART05多科協(xié)作機(jī)制優(yōu)先檢查權(quán)限影像科需為疑似腦卒中患者預(yù)留專用設(shè)備時(shí)段，確保CT/MRI檢查在到院后極短時(shí)間內(nèi)完成，避免因排隊(duì)延誤溶栓時(shí)間窗?？焖儆跋裨u(píng)估配備專職放射科醫(yī)師實(shí)時(shí)判讀影像，重點(diǎn)識(shí)別早期缺血性改變（如ASPECTS評(píng)分）及出血征象，為臨床決策提供即時(shí)依據(jù)。標(biāo)準(zhǔn)化報(bào)告流程采用結(jié)構(gòu)化報(bào)告模板，明確標(biāo)注關(guān)鍵指標(biāo)（如梗死核心、半暗帶范圍），并通過(guò)院內(nèi)信息系統(tǒng)同步傳輸至急診和神經(jīng)內(nèi)科。影像科綠色通道急診科通過(guò)專用通訊系統(tǒng)觸發(fā)神經(jīng)內(nèi)科急會(huì)診，要求神內(nèi)醫(yī)師在接通知后規(guī)定時(shí)間內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，參與NIHSS評(píng)分及溶栓適應(yīng)癥評(píng)估。一鍵啟動(dòng)機(jī)制根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度劃分響應(yīng)等級(jí)（如Ⅰ級(jí)需5分鐘內(nèi)到場(chǎng)），確保高危病例獲得優(yōu)先處置，同時(shí)優(yōu)化神內(nèi)人力資源分配。分級(jí)響應(yīng)制度會(huì)診醫(yī)師需與急診團(tuán)隊(duì)共同填寫溶栓治療知情同意書，詳細(xì)記錄禁忌癥排查結(jié)果及個(gè)體化用藥方案，實(shí)現(xiàn)診療過(guò)程可追溯。聯(lián)合決策記錄神內(nèi)急會(huì)診流程術(shù)前快速激活對(duì)符合血管內(nèi)取栓指征者，導(dǎo)管室團(tuán)隊(duì)需在影像確認(rèn)大血管閉塞后立即進(jìn)入備戰(zhàn)狀態(tài)，完成設(shè)備預(yù)熱、器械準(zhǔn)備及人員就位?？缈剖医唤訕?biāo)準(zhǔn)制定包含關(guān)鍵信息（如發(fā)病時(shí)間、抗凝狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病）的標(biāo)準(zhǔn)化交接單，由急診護(hù)士與導(dǎo)管室護(hù)士雙人核對(duì)，減少信息傳遞誤差。應(yīng)急處理預(yù)案針對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的再灌注損傷、血管穿孔等并發(fā)癥，提前備齊搶救藥品（如魚精蛋白、降壓藥）及介入栓塞材料，確保及時(shí)干預(yù)。導(dǎo)管室聯(lián)動(dòng)準(zhǔn)備PART06術(shù)后管理規(guī)范神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)NIHSS評(píng)分動(dòng)態(tài)追蹤每2小時(shí)重復(fù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分，評(píng)估神經(jīng)功能缺損進(jìn)展或改善情況，尤其關(guān)注新發(fā)偏癱、失語(yǔ)或視野缺損等局灶性癥狀。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)對(duì)疑似腦水腫患者實(shí)施有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，維持顱內(nèi)壓低于20mmHg，結(jié)合腦灌注壓（CPP）調(diào)整治療方案，預(yù)防繼發(fā)性腦損傷。意識(shí)狀態(tài)評(píng)估每小時(shí)監(jiān)測(cè)患者意識(shí)水平變化，采用格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）量化評(píng)估，重點(diǎn)關(guān)注瞳孔反應(yīng)、肢體活動(dòng)及言語(yǔ)功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦疝或再灌注損傷征兆。血壓控制標(biāo)準(zhǔn)溶栓后24小時(shí)內(nèi)收縮壓需嚴(yán)格控制在140-180mmHg范圍內(nèi)，舒張壓低于105mmHg，避免血壓波動(dòng)導(dǎo)致出血轉(zhuǎn)化或再梗死風(fēng)險(xiǎn)。溶栓后血壓閾值優(yōu)先使用靜脈注射拉貝洛爾或尼卡地平，避免舌下含服硝苯地平引起的血壓驟降，降壓速度控制在每小時(shí)下降15%-20%。降壓藥物選擇合并慢性高血壓患者可適當(dāng)放寬上限至185/110mmHg，但需結(jié)合基線血壓及靶器官損害情況制定個(gè)體化方案。個(gè)體化調(diào)整策略轉(zhuǎn)運(yùn)ICU指征意識(shí)障礙加重患者出現(xiàn)GCS評(píng)分下降≥2分或持續(xù)嗜睡/昏迷，需轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行高級(jí)生命支持及氣道管理。01血