眼先天性畸形的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）基本信息患兒姓名：患兒A，性別：女，年齡：3月齡，于2025年7月10日因“發(fā)現(xiàn)雙眼外觀異常3月”入院?；純合礕1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，出生時(shí)Apgar評(píng)分10分。父母非近親結(jié)婚，否認(rèn)家族遺傳病史，母親孕期無特殊用藥史、感染史及接觸有害物質(zhì)史。（二）主訴與現(xiàn)病史患兒出生后家長(zhǎng)即發(fā)現(xiàn)其雙眼外觀異常，右眼上瞼不能完全抬起，左眼眼球較右眼小。無眼紅、流淚、分泌物增多，無畏光、哭鬧不安等表現(xiàn)。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“先天性上瞼下垂（右眼）、先天性小眼球（左眼）”，為求進(jìn)一步診治來我院，門診以“眼先天性畸形”收入院。自發(fā)病以來，患兒精神狀態(tài)良好，吃奶正常，睡眠安穩(wěn)，大小便無異常，體重增長(zhǎng)至5.1kg。（三）既往史與個(gè)人史既往體健，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。按國(guó)家免疫規(guī)劃程序進(jìn)行預(yù)防接種。生長(zhǎng)發(fā)育與同齡兒基本一致，能抬頭，會(huì)微笑，追視物體尚可（右眼追視稍差）。（四）體格檢查1.全身檢查：體溫36.8℃，脈搏128次/分，呼吸32次/分，血壓75/50mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)良好，營(yíng)養(yǎng)中等。皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，前囟平軟，約1.5-×1.5-。頸軟，無抵抗。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率128次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大，腸鳴音正常。四肢活動(dòng)自如，肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。2.眼部?？茩z查：（1）視力檢查：因患兒年齡較小，無法配合視力表檢查，采用追視法及優(yōu)先注視法評(píng)估。右眼能追視眼前15-處紅色玩具，但追視范圍*局限（水平方向約30°，垂直方向約20°）；左眼追視反應(yīng)稍遲鈍，追視范圍水平方向約25°，垂直方向約15°。（2）眼瞼檢查：右眼上瞼遮蓋角膜上緣約3/4，瞼裂高度約2mm，上瞼提肌肌力約1mm（重度上瞼下垂）；左眼上瞼遮蓋角膜上緣約1/4，瞼裂高度約6mm，上瞼提肌肌力約8mm。雙眼瞼無紅腫、皮疹，睫毛排列整齊，無倒睫。（3）結(jié)膜與角膜：雙眼結(jié)膜無充血、水腫，球結(jié)膜光滑。右眼角膜透明，直徑約11mm，角膜上皮完整；左眼角膜透明，直徑約8mm（先天性小眼球表現(xiàn)），角膜上皮完整。（4）前房與虹膜：雙眼前房深度正常，房水清澈。右眼虹膜紋理清晰，瞳孔圓形，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏；左眼虹膜紋理稍顯稀疏，瞳孔圓形，直徑約2.5mm，對(duì)光反射稍遲鈍。（5）晶狀體與玻璃體：雙眼晶狀體透明，無混濁。玻璃體未見明顯混濁。（6）眼底檢查：患兒不配合散瞳眼底檢查，待入院后鎮(zhèn)靜下行眼底檢查。（7）眼壓檢查：采用非接觸式眼壓計(jì)測(cè)量，右眼眼壓12mmHg，左眼眼壓10mmHg，均在正常范圍。（五）輔助檢查1.眼部B超檢查（2025年7月10日）：右眼軸長(zhǎng)20.1mm，左眼軸長(zhǎng)16.5mm（同齡兒正常眼軸長(zhǎng)約18-20mm）；左眼眼球前后徑較右眼明顯縮短，眼球壁結(jié)構(gòu)完整，視網(wǎng)膜未見明顯脫離，玻璃體腔內(nèi)未見異?；芈?。右眼眼內(nèi)結(jié)構(gòu)未見明顯異常。2.眼眶CT檢查（2025年7月11日）：左眼眼眶容積較右眼小，眼球體積縮小，眼內(nèi)結(jié)構(gòu)尚可辨認(rèn)；右眼眼眶及眼球結(jié)構(gòu)未見明顯畸形。雙側(cè)視神經(jīng)走行尚可，未見明顯增粗或變細(xì)。3.血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等實(shí)驗(yàn)室檢查（2025年7月10日）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例45%，淋巴細(xì)胞比例52%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)250×10?/L；凝血酶原時(shí)間11.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒；谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，血肌酐35μmol/L，尿素氮2.5mmol/L。各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍，無手術(shù)禁忌證。4.散瞳眼底檢查（2025年7月12日，鎮(zhèn)靜后）：右眼眼底視乳頭顏色淡紅，邊界清晰，C/D約0.3，黃斑中心凹反光可見，視網(wǎng)膜血管走行正常，無出血、滲出；左眼眼底視乳頭顏色稍淡，邊界欠清晰，C/D約0.4，黃斑中心凹反光模糊，視網(wǎng)膜血管走行尚可，未見明顯出血、滲出。（六）護(hù)理評(píng)估1.生理方面：患兒右眼重度上瞼下垂，存在眼瞼閉合不全潛在風(fēng)險(xiǎn)，易導(dǎo)致角膜干燥、感染；左眼先天性小眼球，視力發(fā)育可能受影響?；純耗挲g小，無法表達(dá)自身不適，護(hù)理過程中需密切觀察眼部情況。2.心理社會(huì)方面：家長(zhǎng)對(duì)患兒病情存在焦慮、擔(dān)憂情緒，擔(dān)心疾病對(duì)患兒未來視力及外觀造成影響，缺乏疾病相關(guān)知識(shí)及護(hù)理技能。3.營(yíng)養(yǎng)與生長(zhǎng)發(fā)育：患兒目前營(yíng)養(yǎng)狀況良好，體重增長(zhǎng)正常，但需保證充足營(yíng)養(yǎng)以支持后續(xù)治療及恢復(fù)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院1-3天）1.患兒眼部無感染跡象，角膜保持透明濕潤(rùn)，無干燥、上皮損傷。2.家長(zhǎng)焦慮情緒得到緩解，能夠說出患兒疾病的基本相關(guān)知識(shí)及入院后的檢查、治療流程。3.患兒生命體征平穩(wěn)，營(yíng)養(yǎng)攝入充足，體重?zé)o下降。（二）中期目標(biāo)（入院4-7天，術(shù)前及術(shù)后1-2天）1.術(shù)前患兒眼部準(zhǔn)備合格，無手術(shù)禁忌證，家長(zhǎng)配合完成術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。2.術(shù)后患兒傷口無滲血、滲液，眼部無明顯腫脹、疼痛，未發(fā)生感染。3.家長(zhǎng)掌握術(shù)后眼部護(hù)理的基本方法，能夠正確為患兒滴眼藥水、涂眼膏。（三）長(zhǎng)期目標(biāo)（出院后1-3個(gè)月）1.患兒右眼上瞼下垂矯正效果良好，瞼裂高度恢復(fù)至正常范圍（約8-10mm），眼瞼閉合功能正常。2.患兒雙眼視力得到有效監(jiān)測(cè)與保護(hù)，左眼視力發(fā)育遲緩得到及時(shí)干預(yù)。3.家長(zhǎng)能夠熟練掌握患兒日常眼部護(hù)理技能，定期帶患兒復(fù)查，積極配合后續(xù)治療與康復(fù)訓(xùn)練。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)1.眼部護(hù)理：（1）保持眼部清潔：每日用無菌生理鹽水棉簽輕柔擦拭患兒雙眼瞼緣及睫毛根部，去除眼部分泌物，2次/日。擦拭時(shí)動(dòng)作輕柔，避免壓迫眼球，防止損傷角膜。觀察眼部有無紅腫、分泌物增多等感染跡象，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（2）角膜保護(hù)：因患兒右眼重度上瞼下垂，眼瞼不能完全閉合，易導(dǎo)致角膜干燥。遵醫(yī)囑給予人工淚液（玻璃酸鈉滴眼液）滴眼，4次/日，保持角膜濕潤(rùn)。夜間睡眠時(shí)，為患兒右眼涂抹紅霉素眼膏，并用無菌紗布輕輕覆蓋，以保護(hù)角膜，防止角膜上皮損傷。（3）眼部檢查配合：協(xié)助醫(yī)生完成各項(xiàng)眼部檢查，如眼部B超、CT、散瞳眼底檢查等。檢查前做好患兒安撫工作，對(duì)于需要鎮(zhèn)靜的檢查（如散瞳眼底檢查），嚴(yán)格按照醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物（水合氯醛），觀察用藥后患兒的反應(yīng)，確保檢查順利進(jìn)行。2.家長(zhǎng)健康教育與心理支持：（1）疾病知識(shí)宣教：采用通俗易懂的語(yǔ)言向家長(zhǎng)講解患兒所患疾?。ㄏ忍煨陨喜€下垂、先天性小眼球）的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后。發(fā)放疾病相關(guān)的健康教育手冊(cè)，結(jié)合患兒的具體情況進(jìn)行詳細(xì)說明，解答家長(zhǎng)的疑問，緩解其焦慮情緒。（2）術(shù)前準(zhǔn)備指導(dǎo)：向家長(zhǎng)介紹手術(shù)的目的、方式、麻醉方式及術(shù)前注意事項(xiàng)。告知家長(zhǎng)術(shù)前需為患兒禁食禁水（具體時(shí)間遵醫(yī)囑），協(xié)助患兒做好個(gè)人衛(wèi)生（如洗頭、洗澡），更換干凈的病號(hào)服。術(shù)前一天為患兒剪眼睫毛，遵醫(yī)囑給予抗生素滴眼液滴眼，預(yù)防感染。（3）心理支持：主動(dòng)與家長(zhǎng)溝通交流，傾聽其內(nèi)心的擔(dān)憂與顧慮，給予情感上的支持與安慰。向家長(zhǎng)介紹科室的醫(yī)療技術(shù)水平、手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)及成功案例，增強(qiáng)家長(zhǎng)對(duì)治療的信心。鼓勵(lì)家長(zhǎng)積極參與患兒的護(hù)理過程，給予患兒更多的關(guān)愛與陪伴。3.營(yíng)養(yǎng)支持與基礎(chǔ)護(hù)理：（1）營(yíng)養(yǎng)攝入：根據(jù)患兒的年齡及體重，指導(dǎo)家長(zhǎng)合理喂養(yǎng)，保證患兒每日奶量攝入充足（約800-1000ml）。喂奶時(shí)注意觀察患兒有無嗆咳、嘔吐等情況，防止發(fā)生誤吸。定期監(jiān)測(cè)患兒體重，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況。（2）基礎(chǔ)護(hù)理：保持病室環(huán)境安靜、整潔，溫度控制在22-24℃，濕度55-65%。每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，保持空氣新鮮。為患兒更換柔軟、舒適的衣物及床單，保持皮膚清潔干燥，預(yù)防壓瘡。密切監(jiān)測(cè)患兒生命體征，每日測(cè)量體溫、脈搏、呼吸3次，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（二）術(shù)后護(hù)理干預(yù)1.病情觀察：（1）生命體征監(jiān)測(cè)：術(shù)后返回病房，密切監(jiān)測(cè)患兒體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，每30分鐘測(cè)量1次，連續(xù)測(cè)量4次，待生命體征平穩(wěn)后改為每2小時(shí)測(cè)量1次，直至術(shù)后24小時(shí)。觀察患兒有無發(fā)熱、煩躁不安、嗜睡等異常表現(xiàn)，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（2）眼部情況觀察：觀察患兒右眼手術(shù)傷口有無滲血、滲液，眼瞼腫脹程度，瞼裂高度，角膜透明度及瞳孔對(duì)光反射等情況。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，傷口可能有少量滲血，可給予無菌紗布輕輕壓迫止血。如滲血較多或眼瞼腫脹明顯，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。觀察患兒有無頻繁眨眼、揉眼、哭鬧等不適表現(xiàn)，判斷患兒眼部疼痛程度，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛藥物。2.眼部護(hù)理：（1）傷口護(hù)理：保持手術(shù)傷口清潔干燥，避免患兒用手揉眼。每日用無菌生理鹽水棉簽輕輕擦拭傷口周圍的滲液及血痂，2次/日。遵醫(yī)囑給予抗生素滴眼液（妥布霉素滴眼液）滴眼，4次/日，抗生素眼膏（紅霉素眼膏）涂于眼瞼傷口處，1次/晚，預(yù)防感染。（2）眼瞼位置調(diào)整：術(shù)后注意觀察患兒右眼上瞼的位置，如發(fā)現(xiàn)上瞼過矯或欠矯，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。避免患兒頭部劇烈活動(dòng)，防止手術(shù)縫線松動(dòng)或脫落，影響手術(shù)效果。（3）角膜保護(hù)：術(shù)后患兒右眼眼瞼可能仍存在輕度閉合不全，繼續(xù)遵醫(yī)囑給予人工淚液滴眼，保持角膜濕潤(rùn)。夜間睡眠時(shí)，仍需涂抹紅霉素眼膏并覆蓋無菌紗布，直至眼瞼閉合功能恢復(fù)正常。3.疼痛與不適護(hù)理：術(shù)后患兒可能因眼部疼痛或不適而出現(xiàn)哭鬧不安。護(hù)理人員應(yīng)耐心安撫患兒，通過抱抱、輕聲說話、播放輕柔音樂等方式轉(zhuǎn)移患兒的注意力。如患兒哭鬧明顯，遵醫(yī)囑給予適量的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物（如對(duì)乙酰氨基酚混懸滴劑），并觀察用藥后的效果及不良反應(yīng)。4.家長(zhǎng)術(shù)后指導(dǎo)：（1）眼部護(hù)理操作指導(dǎo)：手把手教家長(zhǎng)正確的滴眼藥水、涂眼膏方法。滴眼藥水時(shí)，一手輕輕拉開患兒下眼瞼，另一手持眼藥水瓶，將藥液滴入下結(jié)膜囊內(nèi)，避免藥液直接滴在角膜上，滴藥后輕提上眼瞼，使藥液均勻分布。涂眼膏時(shí)，同樣拉開下眼瞼，將眼膏擠入下結(jié)膜囊內(nèi)，然后輕輕閉合眼瞼。告知家長(zhǎng)滴藥前需洗手，眼藥水瓶口避免接觸患兒眼部及睫毛，防止污染藥液。（2）飲食與活動(dòng)指導(dǎo)：指導(dǎo)家長(zhǎng)術(shù)后給予患兒清淡、易消化的飲食，保證奶量攝入充足。避免患兒劇烈哭鬧、咳嗽及頭部劇烈活動(dòng)，防止傷口裂開或出血?？蛇m當(dāng)讓患兒安靜玩耍，保證充足的睡眠。（3）出院前準(zhǔn)備：告知家長(zhǎng)患兒出院后的注意事項(xiàng)，如傷口護(hù)理、用藥方法、復(fù)查時(shí)間等。為家長(zhǎng)提供出院指導(dǎo)手冊(cè)，詳細(xì)記錄各項(xiàng)注意事項(xiàng)及聯(lián)系x，方便家長(zhǎng)隨時(shí)咨詢。（三）出院后護(hù)理隨訪與干預(yù)1.定期隨訪：制定詳細(xì)的隨訪計(jì)劃，告知家長(zhǎng)出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月帶患兒來院復(fù)查。隨訪內(nèi)容包括眼部傷口愈合情況、眼瞼位置及閉合功能、角膜情況、視力評(píng)估等。每次隨訪時(shí)，詳細(xì)記錄患兒的眼部情況，對(duì)比術(shù)前術(shù)后的變化，評(píng)估手術(shù)效果。2.視力監(jiān)測(cè)與康復(fù)訓(xùn)練：（1）視力監(jiān)測(cè)：采用適合嬰幼兒的視力評(píng)估方法（如追視法、優(yōu)先注視法、視覺誘發(fā)電位等）定期監(jiān)測(cè)患兒雙眼視力。對(duì)于左眼先天性小眼球?qū)е碌囊暳Πl(fā)育遲緩，及時(shí)與眼科醫(yī)生溝通，制定相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。（2）康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：指導(dǎo)家長(zhǎng)在家中為患兒進(jìn)行視力康復(fù)訓(xùn)練，如用色彩鮮艷的玩具吸引患兒追視，訓(xùn)練患兒的眼球運(yùn)動(dòng)能力；多與患兒進(jìn)行視覺交流，促進(jìn)視覺功能的發(fā)育。告知家長(zhǎng)訓(xùn)練時(shí)要耐心、循序漸進(jìn)，避免過度訓(xùn)練導(dǎo)致患兒疲勞。3.日常護(hù)理指導(dǎo)：（1）眼部保護(hù)：告知家長(zhǎng)日常生活中要注意保護(hù)患兒的眼睛，避免患兒接觸尖銳物品，防止眼部外傷。外出時(shí)，如陽(yáng)光強(qiáng)烈，可為患兒佩戴遮陽(yáng)帽或太陽(yáng)鏡，避免強(qiáng)光刺激眼睛。（2）眼部清潔：繼續(xù)保持患兒眼部清潔，每日用溫水輕柔擦拭眼瞼周圍，避免使用刺激性的清潔用品。如發(fā)現(xiàn)患兒眼部分泌物增多、紅腫等異常情況，及時(shí)帶患兒就醫(yī)。（3）營(yíng)養(yǎng)與生長(zhǎng)發(fā)育：指導(dǎo)家長(zhǎng)合理喂養(yǎng)患兒，保證患兒營(yíng)養(yǎng)均衡，適當(dāng)添加輔食（根據(jù)患兒月齡），補(bǔ)充維生素A、維生素C等對(duì)眼睛發(fā)育有益的營(yíng)養(yǎng)素。定期監(jiān)測(cè)患兒的生長(zhǎng)發(fā)育情況，確保患兒健康成長(zhǎng)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個(gè)性化護(hù)理方案：針對(duì)患兒年齡小、無法表達(dá)自身不適的特點(diǎn)，制定了個(gè)性化的護(hù)理方案，密切觀察患兒的眼部情況及生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并處理。在角膜保護(hù)方面，采取了日間滴人工淚液、夜間涂眼膏并覆蓋紗布的措施，有效預(yù)防了角膜干燥和感染。2.全面的家長(zhǎng)健康教育：從入院到出院，對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行了系統(tǒng)的健康教育，包括疾病知識(shí)、術(shù)前術(shù)后護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練等方面。通過手把手的操作指導(dǎo)，使家長(zhǎng)能夠熟練掌握眼部護(hù)理技能，為患兒出院后的持續(xù)護(hù)理提供了保障。同時(shí)，注重對(duì)家長(zhǎng)的心理支持，緩解了其焦慮情緒，增強(qiáng)了家長(zhǎng)對(duì)治療的信心。3.多學(xué)科協(xié)作：在護(hù)理過程中，與眼科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師等多學(xué)科人員密切協(xié)作，共同為患兒制定治療和護(hù)理計(jì)劃。如在術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方面，積極與醫(yī)生溝通，確保護(hù)理措施的科學(xué)性和有效性。（二）護(hù)理不足1.疼痛評(píng)估不夠精準(zhǔn)：由于患兒年齡小，無法用語(yǔ)言表達(dá)疼痛程度，只能通過觀察患兒的哭鬧、面部表情等間接判斷，可能導(dǎo)致疼痛評(píng)估不夠精準(zhǔn)，影響止痛藥物的使用效果。2.康復(fù)訓(xùn)練的多樣性不足：目前為患兒制定的視力康復(fù)訓(xùn)練方法較為單一，主要以追視訓(xùn)練為主，缺乏更多樣化的訓(xùn)練方式，可能影響康復(fù)訓(xùn)練的效果。3.出院隨訪的主動(dòng)性有待加強(qiáng)：雖然制定了隨訪計(jì)劃，但在實(shí)際工作中，主要依靠家長(zhǎng)帶患兒來院復(fù)查，護(hù)理人員主動(dòng)隨訪的次數(shù)較少，無法及時(shí)了解患兒出院后的護(hù)理情況及出現(xiàn)的問題