急性腎功能衰竭連續(xù)性腎臟替代治療急救與護理方案演講人01急性腎功能衰竭連續(xù)性腎臟替代治療急救與護理方案急性腎功能衰竭連續(xù)性腎臟替代治療急救與護理方案在急診搶救室的燈光下，我曾遇到一位因重癥肺炎合并感染性休克導致的急性腎功能衰竭（AKI）患者：患者男性，58歲，入院時血肌酐（Scr）達980μmol/L，尿量持續(xù)12小時＜50ml，伴有嚴重代謝性酸中毒（pH6.98）和高鉀血癥（K?6.8mmol/L）。當時，患者意識模糊、血壓僅維持在70/40mmHg，生命垂危。正是通過及時啟動連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并配合系統(tǒng)的急救與護理，患者最終轉危為安，腎功能逐步恢復。這一經歷讓我深刻認識到：AKI作為臨床危重癥，CRRT是挽救患者生命的關鍵技術，而科學、精細的急救與護理則是CRRT成功的基石。本文將結合臨床實踐，從急救流程、CRRT治療全程護理、并發(fā)癥管理、康復指導及團隊協作五個維度，系統(tǒng)闡述AKI患者CRRT的急救與護理方案，為同行提供可借鑒的臨床路徑。急性腎功能衰竭連續(xù)性腎臟替代治療急救與護理方案一、急性腎功能衰竭的急救流程與早期干預：為CRRT爭取“黃金時間”急性腎功能衰竭的急救核心是“快速識別、穩(wěn)定生命體征、糾正可逆因素”，為后續(xù)CRRT治療創(chuàng)造條件。臨床工作中，AKI的早期干預直接影響患者預后，需遵循“時間就是腎單位”的原則，分階段推進。02AKI的早期識別與危險分層AKI的早期識別與危險分層AKI的早期識別是急救的前提。根據KDIGO（腎臟?。焊纳迫蝾A后）指南，AKI的診斷標準為：48小時內Scr升高≥26.5μmol/L，或7天內Scr升高≥基線1.5倍，或尿量＜0.5ml/（kgh）持續(xù)≥6小時。在急診場景中，需重點關注高危人群：-高危因素暴露者：如膿毒癥、大手術后、使用腎毒性藥物（如抗生素、造影劑）、嚴重容量失衡（脫水或水腫）患者；-臨床表現異常者：如出現乏力、納差、惡心、少尿或無尿、水腫（尤其是肺水腫征象）、電解質紊亂（如高鉀血癥所致心律失常）等；-實驗室指標異常者：Scr、尿素氮（BUN）快速升高，血氣分析顯示代謝性酸中毒，尿常規(guī)見蛋白尿、管型尿等。AKI的早期識別與危險分層對高?；颊咝柽M行危險分層：極高危（Scr＞353.6μmol/L或尿量＜0.3ml/（kgh）持續(xù)＞24小時，合并血流動力學不穩(wěn)定）需立即啟動CRRT；高危（Scr升高≥50%或尿量＜0.5ml/（kgh）持續(xù)＞12小時，合并電解質紊亂或酸中毒）需密切監(jiān)測，隨時準備CRRT；中危（Scr升高≥30%，尿量＜0.5ml/（kgh）持續(xù)＞6小時）以病因治療和對癥支持為主。03急救期核心干預措施循環(huán)功能維護：糾正休克與容量管理AKI患者常因膿毒癥、心功能不全或血容量不足導致循環(huán)障礙，而腎臟灌注不足會進一步加重AKI，形成惡性循環(huán)。急救期需立即建立靜脈通路（首選深靜脈置管），快速容量復蘇：-補液原則：對血容量不足者（如出血、脫水），采用“晶體液+膠體液”聯合復蘇，初始30分鐘內輸注生理鹽水或乳酸林格氏液500-1000ml，后根據中心靜脈壓（CVP）、血壓（BP）、尿量（UO）調整速度，目標為MAP≥65mmHg、UO≥0.5ml/（kgh）；-容量負荷過重者：如肺水腫（表現為呼吸困難、SpO?下降、濕啰音），需限制液體入量（＜1000ml/24h），聯合利尿劑（如呋塞米20-40mg靜脈注射），但需注意：若已存在少尿型AKI，利尿劑效果有限，過度使用可能加重腎損傷，此時應盡早CRRT脫水。內環(huán)境紊亂糾正：電解質與酸堿平衡-高鉀血癥：AKI患者鉀排泄障礙，易出現致命性高鉀（K?＞6.0mmol/L）。急救措施包括：①10%葡萄糖酸鈣10-20ml緩慢靜脈注射（拮抗心肌細胞膜鉀離子效應，保護心功能）；②5%碳酸氫鈉100-250ml靜脈滴注（促進鉀離子向細胞內轉移，同時糾正酸中毒）；③胰島素+葡萄糖（普通胰島素6-12U+50%葡萄糖50ml靜脈注射，促進細胞攝鉀）。若上述處理無效或K?＞6.5mmol/L，需立即啟動CRRT降鉀。-代謝性酸中毒：pH＜7.15或HCO??＜12mmol/L時，需糾正酸中毒，可予5%碳酸氫鈉（計算公式：所需碳酸氫鈉mmol=（24-患者HCO??）×體重×0.6），但需注意：快速補堿可能加重容量負荷，且CRRT可持續(xù)清除酸性物質，故酸中毒嚴重者應優(yōu)先考慮CRRT。原發(fā)病治療與腎毒性因素規(guī)避AKI的急救需“治本”與“治標”并重：-控制感染：膿毒癥是AKI最常見的病因，需立即完善病原學檢查（血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)等），在未明確病原體前，經驗性使用廣譜抗生素（如碳青霉烯類），并根據藥敏結果及時調整；-停用腎毒性藥物：立即停用非必需的腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素、非甾體抗炎藥、造影劑等），對必需藥物（如抗生素）選擇腎毒性小、劑量調整的品種（如萬古霉素需監(jiān)測血藥濃度）；-解除梗阻：若AKI由尿路梗阻（如結石、腫瘤）引起，需立即解除梗阻（如導尿、輸尿管支架置入），這是恢復腎功能的關鍵。04CRRT啟動時機的精準把握CRRT啟動時機的精準把握1CRRT并非AKI的常規(guī)治療，而是針對“有危及生命的并發(fā)癥或藥物難以糾正的內環(huán)境紊亂”。KDIGO指南推薦：2-絕對適應癥：高鉀血癥（K?＞6.5mmol/L伴心電圖改變）、嚴重代謝性酸中毒（pH＜7.15）、尿毒癥并發(fā)癥（如心包炎、腦病、難治性水腫）；3-相對適應癥：容量負荷過負荷（如肺水腫對利尿劑無反應）、膿毒癥伴AKI（合并MODS）、嚴重電解質紊亂（如Na?＞160mmol/L或＜115mmol/L）。4如前文所述的感染性休克AKI患者，因合并嚴重高鉀血癥、代謝性酸中毒和循環(huán)不穩(wěn)定，我們立即啟動了CRRT，正是抓住了“黃金時機”，避免了心臟驟停等致命事件。CRRT啟動時機的精準把握二、CRRT治療全程精細化護理：從“設備啟動”到“治療結束”的系統(tǒng)化管理CRRT是一項技術依賴性強的治療，護理工作貫穿治療前、中、后全程，每個環(huán)節(jié)的疏漏都可能影響治療效果或導致并發(fā)癥。作為臨床護士，需熟練掌握設備操作、參數監(jiān)測、管路維護等技能，同時具備敏銳的病情觀察力，實現“精細化、個體化”護理。05治療前準備：確保治療“安全啟動”患者評估與溝通-病情評估：詳細查閱患者病歷，明確AKI病因、Scr/BUN水平、電解質及酸堿平衡結果、凝血功能（PT、APTT、PLT）、有無出血傾向（如消化道潰瘍、術后）；評估生命體征（BP、HR、R、SpO?）、意識狀態(tài)、血管通路情況（中心靜脈置管部位、通暢性、有無感染跡象）；-患者及家屬溝通：CRRT治療時間長（通常24-72小時）、費用較高，且可能發(fā)生并發(fā)癥（如出血、感染），需向家屬解釋治療目的、過程、潛在風險，簽署知情同意書，緩解其焦慮情緒。曾有家屬因擔心費用拒絕治療，通過耐心解釋“CRRT能救命，且延誤治療可能導致不可逆腎損傷”，最終同意治療，為患者爭取了生存機會。設備與用物準備-CRRT設備選擇：根據患者病情選擇機型（如Prismaflex、Diapact等），檢查設備性能（電源、管路完整性、自檢功能）；-管路預充：嚴格按照操作流程安裝管路（動脈端、靜脈端、濾器、置換液、廢液袋），用生理鹽水+肝素（1000ml生理鹽水+肝素鈉10-20mg）預充，排盡空氣，檢查有無滲漏，預充后需閉式循環(huán)15-30分鐘，使濾器充分肝素化；-置換液與抗凝劑準備：置換液常用碳酸氫鹽置換液（如Port配方），需現配現用或使用商品化置換液，注意離子濃度（Na?135-145mmol/L、K?2-4mmol/L、Ca2?1.25-1.75mmol/L）；抗凝劑根據患者凝血功能選擇：普通肝素（適用于無出血風險者，首劑15-20mg，追加5-10mg/h）、低分子肝素（適用于輕度出血風險者，如那屈肝素0.3-0.4ml皮下注射）、枸櫞酸局部抗凝（適用于高出血風險者，如術后、消化道出血，需監(jiān)測濾器后離子鈣0.25-0.4mmol/L，全身離子鈣＞1.0mmol/L）。血管通路建立與維護CRRT需建立臨時性血管通路，首選中心靜脈置管（頸內靜脈、股靜脈、鎖骨下靜脈），護理要點包括：-置管前評估：評估穿刺部位皮膚有無破損、感染，凝血功能（PLT＜50×10?/L時需謹慎）；-置管中配合：協助醫(yī)生擺好體位（如頸內靜脈穿刺時去枕仰頭、偏向對側），嚴格無菌操作（鋪巾、消毒、戴無菌手套），監(jiān)測生命體征；-置管后護理：妥善固定導管（縫線+敷料），避免打折、脫出；每日更換敷料（無菌透明敷料，若滲血滲液及時更換），觀察穿刺部位有無紅腫、滲液、滲血；管路使用后需“肝素鹽水封管”（普通肝素100mg+生理鹽水2ml），正壓封管，防止血栓形成。06治療中監(jiān)測與動態(tài)調整：確保治療“有效安全”治療中監(jiān)測與動態(tài)調整：確保治療“有效安全”CRRT治療中，患者病情和機器參數隨時變化，需持續(xù)監(jiān)測、及時調整，這是護理工作的核心。生命體征與病情監(jiān)測No.3-持續(xù)監(jiān)測：心電監(jiān)護（HR、BP、SpO?、體溫），每15-30分鐘記錄1次；觀察患者意識狀態(tài)（有無煩躁、嗜睡、昏迷）、呼吸頻率（有無呼吸困難、發(fā)紺）、皮膚溫度色澤（有無濕冷、發(fā)花）；-出入量管理：嚴格記錄每小時出入量（CRRT脫水量、置換液量、超濾量、輸液量、尿量、引流量等），保持“負平衡”（出量＞入量），目標根據患者容量狀態(tài)調整（如肺水腫患者每小時負平衡50-100ml）；-實驗室指標監(jiān)測：治療期間每4-6小時監(jiān)測Scr、BUN、電解質（K?、Na?、Cl?、Ca2?）、血氣分析（pH、HCO??），根據結果調整置換液配方（如高鉀血癥者降低置換液中K?濃度，酸中毒者增加HCO??濃度）。No.2No.1機器參數監(jiān)測與報警處理CRRT治療中常見報警及處理：-跨膜壓（TMP）升高：提示濾器凝血或管路打折，先檢查管路是否通暢，若無效則用生理鹽水沖洗濾器（100ml快速沖洗，避免用力過猛導致血栓脫落），若反復報警需更換濾器；-靜脈壓（VP）升高：提示靜脈端管路扭曲、導管貼壁或血栓形成，調整導管位置，輕輕轉動導管，若無效則考慮溶栓（尿激酶1-2萬U+生理鹽水2ml導管內保留15分鐘）或更換導管；-動脈壓（AP）降低：提示血流量不足（如導管位置不良、患者血壓下降），檢查導管位置，調整患者體位，若血壓低則補充血容量或使用血管活性藥物；-漏血報警：提示濾器破膜，立即停止治療，更換濾器和管路，防止血液丟失。抗凝效果監(jiān)測-普通肝素抗凝：每4-6小時監(jiān)測活化凝血時間（ACT），目標為基礎值的1.5-2.0倍（正常80-120秒，治療120-180秒）；若ACT延長＞3倍，提示抗凝過度，需暫停肝素，必要時魚精蛋白拮抗（1mg魚精素拮抗100mg肝素）；-枸櫞酸抗凝：每2小時監(jiān)測濾器后離子鈣（iCa2?）和全身iCa2?，目標濾器后iCa2?0.25-0.4mmol/L，全身iCa2?＞1.0mmol/L；若全身iCa2?＜0.9mmol/L，出現手足抽搐、心律失常，需補充鈣劑（10%葡萄糖酸鈣10-20ml靜脈緩慢注射）；-出血風險觀察：觀察皮膚黏膜有無出血點、瘀斑，穿刺部位有無滲血，尿液顏色（有無血尿），糞便顏色（有無黑便），若出血傾向加重，需調整抗凝方案（如改用枸櫞酸抗凝或無抗凝）。舒適度護理CRRT治療時間長達數小時，患者易出現煩躁、焦慮、體位不適，需加強人文關懷：-保持病室安靜、整潔，調整室溫（22-24℃），減少噪音干擾；協助患者每2小時翻身1次，避免壓瘡；指導患者深呼吸、聽音樂，緩解緊張情緒；對煩躁患者適當使用約束帶（需簽署知情同意書），防止非計劃性拔管。07治療后護理：確保治療“有效延續(xù)”治療后護理：確保治療“有效延續(xù)”CRRT治療結束后，護理工作并未結束，需做好導管維護、并發(fā)癥預防及病情觀察，為后續(xù)治療或康復奠定基礎。導管拔管與維護-拔管指征：患者AKI恢復（Scr下降＞25%，尿量＞1000ml/24h）、病情穩(wěn)定、無需繼續(xù)CRRT；-拔管護理：拔管前評估凝血功能（PLT＞80×10?/L，INR＜1.5），嚴格無菌操作，拔管后按壓穿刺點15-30分鐘（避免用力過猛導致皮下血腫），用無菌敷料覆蓋，觀察24小時（有無出血、血腫、感染）；-導管長期維護：若需保留導管（如長期血液透析），每周更換敷料2次，每次透析前后嚴格封管，避免導管相關血流感染（CRBSI）。病情觀察與記錄-治療后持續(xù)監(jiān)測Scr、BUN、電解質變化，評估腎功能恢復情況；-記錄尿量、液體出入量，觀察有無容量負荷過重（如呼吸困難、水腫）或容量不足（如血壓下降、尿量減少）的征象；-觀察有無CRRT相關并發(fā)癥（如導管感染、濾器相關性血栓、電解質紊亂），發(fā)現異常及時報告醫(yī)生?？祻椭笇c心理支持-心理支持：AKI患者常因病情危重、治療時間長產生焦慮、抑郁情緒，主動與患者溝通，解釋病情進展，介紹成功案例，增強治療信心；-活動指導：病情穩(wěn)定后，鼓勵早期床上活動（如翻身、坐起），逐步下床活動，預防深靜脈血栓和肌肉萎縮；-飲食指導：AKI恢復期需“優(yōu)質低蛋白、高維生素、限限限磷”飲食（蛋白質0.6-0.8g/（kgd），以動物蛋白為主，如雞蛋、牛奶；限制鈉（＜2g/d）、鉀（＜2g/d）、磷（＜800mg/d）攝入），避免加重腎臟負擔。三、CRRT常見并發(fā)癥的預防與處理：降低治療風險，提高患者安全CRRT治療過程中，由于體外循環(huán)、抗凝、導管等因素，可能出現多種并發(fā)癥，護理人員需具備“預見性思維”，早期識別、及時處理，最大限度降低并發(fā)癥風險。08導管相關并發(fā)癥：預防是關鍵導管相關并發(fā)癥：預防是關鍵導管是CRRT的“生命線”，也是并發(fā)癥的主要來源，其中以導管相關血流感染（CRBSI）和導管功能障礙最為常見。導管相關血流感染（CRBSI）-危險因素：留置時間＞7天、導管護理不當、患者免疫力低下、輸入污染液體；-預防措施：①嚴格執(zhí)行無菌操作（置管時、換藥時、透析時）；②每日更換敷料（無菌透明敷料，若潮濕、污染及時更換）；③避免導管用于輸血、抽血（除非緊急情況）；④保持導管密閉性，減少接口開放次數；-處理措施：懷疑CRBSI時，立即拔管并做尖端培養(yǎng)，同時做血培養(yǎng)（需氧+厭氧），根據藥敏結果使用抗生素（如萬古霉素、頭孢他啶），若患者出現膿毒癥休克，需立即啟動抗感染治療。導管功能障礙-常見原因：導管扭曲、貼壁、血栓形成；-預防措施：妥善固定導管（避免打折、受壓），指導患者避免過度活動置管側肢體；每次治療后正確封管（肝素鹽水+正壓封管）；-處理措施：導管扭曲或貼壁：調整導管位置，輕輕轉動導管；導管血栓形成：尿激酶溶栓（1-2萬U+生理鹽水2ml導管內保留15-30分鐘，若無效可重復2-3次），若溶栓失敗需重新置管。09抗凝相關并發(fā)癥：平衡“抗凝”與“出血”抗凝相關并發(fā)癥：平衡“抗凝”與“出血”抗凝是CRRT的難點，既要防止濾器凝血保證治療效率，又要避免出血加重病情。出血-常見部位：穿刺部位、消化道、顱內；-預防措施：對高出血風險患者（如術后、消化道潰瘍、PLT＜50×10?/L），優(yōu)先選擇枸櫞酸局部抗凝；治療期間密切觀察出血征象（皮膚瘀斑、黑便、血尿、意識改變）；-處理措施：立即停止抗凝，使用魚精蛋白拮抗（普通肝素抗凝者）或補充鈣劑（枸櫞酸抗凝者），積極處理原發(fā)病（如消化道出血者使用質子泵抑制劑、內鏡止血）。濾器凝血21-常見原因：抗凝不足、血流速度過慢（＜150ml/min）、患者高凝狀態(tài)；-處理措施：若濾器凝血嚴重（TMP＞300mmHr，跨膜壓快速上升），需更換濾器和管路，避免血液丟失。-預防措施：根據患者凝血功能選擇合適抗凝方案和劑量；維持血流速度200-250ml/min；治療中若TMP＞250mmHr，及時沖洗濾器；310代謝與電解質并發(fā)癥：避免“過度糾正”代謝與電解質并發(fā)癥：避免“過度糾正”CRRT持續(xù)清除溶質，易導致電解質紊亂和酸堿失衡，需動態(tài)監(jiān)測、及時調整。低鈣血癥-原因：枸櫞酸抗凝時，枸櫞酸與鈣離子結合，導致全身iCa2?下降；-預防與處理：每2小時監(jiān)測全身iCa2?，若＜1.0mmol/L，予10%葡萄糖酸鈣10-20ml/h靜脈泵入，同時減少枸櫞酸輸入速度。堿中毒-原因：置換液中HCO??濃度過高或輸入量過大；-預防與處理：根據血氣分析結果調整置換液中HCO??濃度（初始32mmol/L，根據pH值調整至22-26mmol/L），若pH＞7.50，可暫時降低HCO??濃度或暫停CRRT。四、多維度康復護理與患者教育：從“急性期”到“恢復期”的全程照護AKI患者經CRRT治療后，雖脫離生命危險，但腎功能恢復需數周至數月，甚至部分患者轉為慢性腎臟病（CKD）。因此，康復護理與患者教育需貫穿始終，幫助患者實現“生理-心理-社會”的全面康復。11營養(yǎng)支持：為腎功能恢復提供“物質基礎”營養(yǎng)支持：為腎功能恢復提供“物質基礎”AKI患者處于高分解代謝狀態(tài)，合理的營養(yǎng)支持是促進腎功能恢復的關鍵。營養(yǎng)需求評估-能量：25-30kcal/（kgd），以碳水化合物為主（占總能量的50%-60%），如葡萄糖、脂肪乳（中/長鏈脂肪乳，避免加重肝臟負擔）；01-蛋白質：非高分解代謝者0.6-0.8g/（kgd），高分解代謝者（如膿毒癥、燒傷）1.0-1.2g/（kgd），以優(yōu)質蛋白（雞蛋、瘦肉、牛奶）為主，避免植物蛋白（如豆制品）；02-其他：維生素（維生素C、B族）、礦物質（鐵、鋅），限制磷（＜800mg/d）、鉀（＜2g/d）、鈉（＜2g/d）。03營養(yǎng)支持途徑1-腸內營養(yǎng)（EN）：首選途徑，若患者胃腸道功能存在，盡早啟動（如鼻飼、空腸營養(yǎng)），能保護腸黏膜屏障，減少細菌移位；2-腸外營養(yǎng)（PN）：適用于EN不耐受或不足者（如腸梗阻、嚴重腹脹），需注意監(jiān)測血糖（目標4.4-10mmol/L）、肝功能，避免再喂養(yǎng)綜合征。3我曾護理一位重癥AKI患者，因長期禁食、營養(yǎng)支持不足，出現肌肉萎縮、免疫力下降，后通過個性化營養(yǎng)方案（腸內營養(yǎng)+腸外營養(yǎng)），2周后體重增加2kg，感染發(fā)生率明顯下降，腎功能恢復速度加快。12心理護理：重建“戰(zhàn)勝疾病”的信心心理護理：重建“戰(zhàn)勝疾病”的信心AKI患者因病情危重、治療時間長、對預后擔憂，易出現焦慮、抑郁、恐懼等心理問題，甚至拒絕治療。心理護理需“個性化、多維度”：1.建立信任關系：主動與患者溝通，傾聽其訴求，用通俗易懂的語言解釋病情和治療計劃，避免使用專業(yè)術語；2.情緒疏導：鼓勵患者表達內心感受，如“您現在感覺怎么樣？”“對治療有什么擔心嗎？”，給予情感支持（如握住患者的手、點頭示意）；3.家庭支持：指導家屬多陪伴、多鼓勵，讓患者感受到家庭溫暖，同時向家屬解釋病情，避免過度焦慮影響患者情緒；4.成功案例分享：介紹AKI經CRRT治療后康復的案例，增強患者治療信心。曾有年輕患者因擔心預后而拒絕治療，通過分享一位類似病例“3個月后恢復正常工作”的經歷，最終積極配合治療。3214513出院指導：實現“院外-院內”無縫銜接出院指導：實現“院外-院內”無縫銜接AKI恢復期患者出院后需定期復查、自我管理，出院指導需“具體、可操作”：1.定期復查：出院后1周、2周、1個月復查Scr、BUN、電解質，之后每月復查1次，直至腎功能穩(wěn)定；2.用藥指導：嚴格遵醫(yī)囑用藥，避免使用腎毒性藥物（如慶大霉素、布洛芬），若需服用降壓藥（如ACEI/ARB），需監(jiān)測血鉀（避免高鉀血癥）；3.生活方式：①飲食：繼續(xù)優(yōu)質低蛋白、限限限磷飲食，避免暴飲暴食；②活動：循序漸進增加活動量（如從散步開始，避免劇烈運動）；③戒煙限酒：吸煙會加重腎臟缺血，酒精需嚴格限制；4.自我監(jiān)測：每日監(jiān)測體重（每日固定時間、穿同樣衣服，體重2天內增加＞2kg提示容量負荷過重）、尿量（＜1000ml/24h需警惕腎功能惡化）、血壓（＜130/80mmHg），若出現水腫、呼吸困難、尿量減少，立即就醫(yī)。團隊協作與質量控制：構建CRRT治療的“安全網”CRRT治療不是“單打獨斗”，而是醫(yī)生、護士、藥師、技師、營養(yǎng)師等多學科團隊（MDT）協作的結果。同時，質量控制是保障CRRT療效、降低并發(fā)癥的關鍵。14多學科團隊協作：發(fā)揮“1+1＞2”的效應多學科團隊協作：發(fā)揮“1+1＞2”的效應1.醫(yī)生：負責