細(xì)菌性肺炎

細(xì)菌性肺炎是最常見的肺炎，隨著抗感染藥物和疫苗的應(yīng)用，肺炎總體病死率明顯下降。但

近年來(lái)肺炎的總體病死率不降反升，這與病原體變遷、不合理耐藥導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加、病

原學(xué)診斷困難、人口老齡化、伴有基礎(chǔ)疾病或免疫功能低下的患者人數(shù)增多等因素有關(guān)。

由于病原學(xué)診斷困難，大部分肺炎難以明確病因，因此多按照患病環(huán)境將肺炎分為社區(qū)獲得

性肺炎（communityaccuiredpneumonia.CAP）及醫(yī)院獲得性肺炎（hospitalacquired

pneumonia.HAP）,以指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性治療。社區(qū)獲得性肺炎是指在院外罹患的肺炎，包括具有

明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。社區(qū)獲得性肺炎的病原構(gòu)

成復(fù)雜，常見病原包括肺炎鏈球菌、非典型病原（指肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌）、

流感嗜血桿菌等，其他細(xì)菌性肺炎相對(duì)少見。病毒性肺炎可能在社區(qū)獲得性肺炎中占據(jù)一

定的比例，但是受季節(jié)性因素、流行情況等影響，確切的發(fā)病率并不十分清楚，有研究顯示

約占社區(qū)獲得性肺炎的1/3。醫(yī)院獲得性肺炎是指患者入院時(shí)不存在，也不處于潛伏期，而

于入院48小時(shí)后在醫(yī)院（包括老年護(hù)理院、康復(fù)院等）內(nèi)發(fā)生的肺炎。HAP是美國(guó)院內(nèi)

感染的第二大病因，導(dǎo)致患者平均住院時(shí)間延長(zhǎng)7~9天，并顯著增加病死率。近年來(lái)又提

出醫(yī)療保健相關(guān)性肺炎的概念，指感染前90天內(nèi)入住醫(yī)院2天以上的患者，在護(hù)理院或長(zhǎng)

期護(hù)理機(jī)構(gòu)中生活者，最近3個(gè)月內(nèi)接受過(guò)抗感染藥物治療、持續(xù)透析、居家輸液或傷口

護(hù)理者，以及與有多藥耐藥（MDR）感染的家人接觸后發(fā)生的肺炎。無(wú)感染高危因素的患

者常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌等，有感染高危因

素患者為銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、肺炎克雷伯菌等，金黃色葡萄球菌的感染也明顯增加。

一、社區(qū)獲得性肺炎

【臨床關(guān)鍵點(diǎn)】

1.CAP的診斷多為臨床診斷。

2.胸片是診斷CAP不可或缺的條件，需要結(jié)合其他臨床表現(xiàn)進(jìn)行判斷。

3.病原學(xué)檢查在CAP中的陽(yáng)性率不高，但是對(duì)重癥肺炎的治療具有指導(dǎo)意義。

4.細(xì)菌性肺炎最常見的感染途徑是上呼吸道定植菌的微量吸入。

5.CAP的治療基本為經(jīng)驗(yàn)性治療。

6.CAR的治療地點(diǎn)選擇和病情程度相關(guān)。

7.抗微生物藥物的選擇基于流行病學(xué)調(diào)查和患者的實(shí)際情況。

8.初始治療效果的主要評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為72小時(shí)的體溫變化情況。

9.初始治療失敗需要考慮多種情況。

10.抗微生物藥物治療肺炎的療程應(yīng)視具體病原而定。

臨床病例

女性，28歲，因“發(fā)熱、咳嗽”3天門診就診。初步病史采集：3天前凌晨2點(diǎn)突然感

覺發(fā)冷，后寒戰(zhàn)，體溫升高到39.3C。，伴咽痛、輕度咳嗽，全身酸痛。服用“泰諾”后，

體溫可下降，酸痛癥狀改善。數(shù)小時(shí)后會(huì)再次發(fā)冷，體溫升高。2天前咳嗽逐漸加重，咳

少量膿性痰，用力呼吸時(shí)右下胸疼痛，并感覺憋氣。匚服“阿莫西林”3次，每次2片。

癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。昨天夜間仍有發(fā)熱、咳嗽、胸痛，所以前來(lái)就診°無(wú)尿頻、尿急、尿痛，

無(wú)腹痛、腹瀉等癥狀。

初步病史采集后，因?yàn)榛颊哂邪l(fā)熱，以及咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀，首先考慮為呼吸道感染。

對(duì)于此類患者，臨床上隨之需要考慮以下相關(guān)問(wèn)題：

【問(wèn)題1］該患者呼吸道感染的主要部位是什么？

思路1：所有疑診呼吸道感染的患者都需要判斷呼吸道感染的部位，要確定是上呼吸道感染

還是下呼吸道感染。如果是上呼吸道感染，具體是普通感冒（急性鼻炎）、流行性感冒、化

膿性扁桃體炎，還是其他特殊類型的上呼吸道感染？如果考慮下呼吸道感染，則應(yīng)考慮具

體是氣管支氣管炎還是肺炎？

思路2:該患者開始時(shí)有咽痛癥狀，需要考慮上呼吸道感染可能。其后出現(xiàn)咳嗽、咳痰等

癥狀，則應(yīng)考慮為出現(xiàn)了下呼吸道感染。患者存在胸痛和氣短，尤其胸痛特征為胸膜性胸

痛.主要是由于肺炎發(fā)生在周邊部位累及胸膜而發(fā)生。所以應(yīng)考慮患者“肺炎”診斷的可

能。

知識(shí)點(diǎn)

1.上下呼吸道分界——環(huán)狀軟骨。上呼吸道感染一般以鼻咽部癥狀為主，如咽痛、流涕，出

現(xiàn)喉炎時(shí)可有聲嘶；咳嗽往往因?yàn)檠拾W或咽干誘發(fā)，常為干咳。下呼吸道感染咳嗽癥狀多

明顯，常伴咳痰，尤其是希性痰；若為干咳，則多為刺激性咳嗽。

2.胸膜性胸痛——胸痛隨深呼吸而加重，定位準(zhǔn)確。屏氣時(shí)可明顯減輕或消失。提示病變

累及臟層胸膜。常見于胸膜炎、肺炎，有時(shí)見于肺栓塞。

【問(wèn)題2】有無(wú)發(fā)病的誘因？

思路：有些社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)生可能存在誘因，在詢問(wèn)病史中如能及時(shí)發(fā)現(xiàn)這些誘因，

對(duì)明確感染病原非常重要。比如無(wú)基礎(chǔ)疾病的青年人，發(fā)病前勞累或淋雨，可能會(huì)發(fā)生肺

炎鏈球菌引起的感染；有出差或使用空調(diào)經(jīng)歷時(shí)，要與嗜肺軍團(tuán)桿菌的感染相鑒別；有護(hù)理

肺炎患者或相應(yīng)暴露史時(shí)，則要警惕傳染性病原所致的肺炎，如流感病毒、支原體等；有動(dòng)

物（特別是禽類）暴露史，則要警惕禽流感病毒跨種屬感染人的可能。

注意：在詢問(wèn)病史過(guò)程中，尤其要重視有無(wú)聚集性肺炎病例，瞥惕急性傳染性肺炎的發(fā)生。

因此，根據(jù)疾病的類型詢問(wèn)有關(guān)流行病學(xué)、個(gè)人史、職業(yè)史和家族史等十分必要，該患的病

史采集存在著類似的缺陷，應(yīng)予警惕。

知識(shí)點(diǎn)

由于一些病毒性肺炎進(jìn)展迅速，易發(fā)生急性呼吸衰竭甚或急性呼吸窘迫綜合征，預(yù)后差，尤

其是聚集性病毒性肺炎病例，如人感染禽流感肺炎等急性呼吸道傳染病。一旦發(fā)現(xiàn)類似病

例，即刻向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，進(jìn)行特殊病原的檢測(cè)。

【問(wèn)題3】病史采集結(jié)束后，下一步查體應(yīng)重點(diǎn)做哪些方面？

思路1:對(duì)門診就診患者而言，為進(jìn)一步明確患者呼吸道感染的部位，在門診進(jìn)行查體的重

點(diǎn)，應(yīng)包括.①可能感染的呼吸道部位相關(guān)的體格檢查如咽部和扁桃體是否存在充血、增

大和膿性分泌等感染征象，肺部有無(wú)實(shí)變體征和啰音，胸膜有無(wú)摩擦感和摩擦音，特別是胸

痛的患者，如出現(xiàn)胸膜摩擦音等體征，更支持由于局部炎性滲出導(dǎo)致的胸膜炎性反應(yīng)；（2鼻

竇、腮腺以及頭頸和鎖骨上等淺表淋巴結(jié)，也應(yīng)快速檢查，有利于排除其他鑒別診斷。

思路2:上述這些體征能否有利于判定病情嚴(yán)重程度？這些重點(diǎn)查體主要是有利于初步確

定患者病變部位或性質(zhì)，而對(duì)病情嚴(yán)重程度的判斷價(jià)值有限。如果患者的臨床情況較差，

需要特別關(guān)注患者的體溫、呼吸頻率、脈搏和血壓等生命體征，同時(shí)要注意觀察患者的意識(shí)

狀態(tài)（如是否存在意識(shí)障礙）、呼吸困難的程度（有無(wú)三凹征）等情況。

知識(shí)點(diǎn)

肺實(shí)變體征：肺部實(shí)變時(shí)可以出現(xiàn)病變部位叩診濁音，語(yǔ)顫增強(qiáng)，可以聞及支氣管呼吸音。

門診查體記錄

T38.5C。，一般狀況尚可，呼吸稍急促，咽充血,雙扁桃體不大。雙肺呼吸音清晰，未聞及

干、濕性啰音。心率96次/分，心臟無(wú)雜音。

【問(wèn)題4】上述門診記錄是否準(zhǔn)確反映了患者的體征？

思路：從問(wèn)題3的分析可以知道，該查體記錄存在以下問(wèn)題：①因?yàn)樵摶颊叽嬖诟邿帷?/p>

短等表現(xiàn)，需要對(duì)患者進(jìn)行生命征的檢查。比如“呼吸稍急促”的描述就不夠清晰，需要

有準(zhǔn)確的呼吸次數(shù)；②在重點(diǎn)查體時(shí)，肺部體檢只記錄了聽診的情況，未提及炎癥累及胸膜

可能出現(xiàn)的摩擦感和摩擦音等體征。雖然聽診非常敏感，更容易發(fā)現(xiàn)異常的體征，但是仍

然需要關(guān)注視觸叩等檢查，

該患者補(bǔ)充相關(guān)檢查后的體檢結(jié)果為：

T38.6C°,P94次/分，R30次/分，BP125/85mmHg0意識(shí)清楚，口唇無(wú)發(fā)綠咽充血，

雙扁桃體不大。雙下胸壁未觸及胸膜摩擦感，右前下胸部叩診呈濁音，未聞干、濕性啰音

和胸膜摩擦音。心率94次/分，律齊，心臟未聞異常雜音。

【問(wèn)題5】結(jié)合上述體檢結(jié)果，為明確診斷應(yīng)進(jìn)一步實(shí)施哪些檢查？

思路：通過(guò)上述體檢結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)患者呼吸頻率明顯增快，且有肺部異常體征。結(jié)合患者

的癥狀，應(yīng)首先考慮肺部感染(肺炎)的診斷。因?yàn)榘l(fā)病地點(diǎn)在社區(qū)，而非醫(yī)療機(jī)楂，所

以考慮社區(qū)獲得性肺炎的診斷。為進(jìn)一步明確肺炎的診斷該患者應(yīng)進(jìn)行血常規(guī)和胸片檢查。

知識(shí)點(diǎn)

社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.癥狀：咳嗽、咳痰、伴或不伴胸痛。

2.發(fā)熱。

3.體檢：肺部啰音或肺實(shí)變體征。

4.血WBC升高或降低。

5.胸片顯示片狀、斑片狀或間質(zhì)性病變。

上述1?4具備一項(xiàng)或5即可診斷肺炎。

門診輔助檢查

血常規(guī)檢查：白細(xì)胞18.6x109/L,中性粒細(xì)胞83乳桿狀核8%,淋巴細(xì)胞7%,單核細(xì)胞2乳

血紅蛋白145g/L,血小板180x1。

影像檢查見圖6-2-1。

圖6-2-1胸部正側(cè)位X線片(CXR)

【問(wèn)題6】如何判讀該患的血常規(guī)？

思路：患者血常規(guī)的特點(diǎn)為：白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例明顯升高，核左移，提示患者為

嚴(yán)重的細(xì)菌感染。

注意：為鑒別細(xì)菌或病毒感染，還常常通過(guò)檢查C-反應(yīng)蛋白(C-responsiveprotein.CRP)

和降鈣素原(procalcitonin.PCT)oCRP和PCT明顯增加時(shí)提示細(xì)菌感染。

【問(wèn)題7】如何判讀患者的胸片？

思路1:圖6-2-1正位（后前位）胸片（左）提示右中下肺野淺淡的磨玻璃樣高密度滲出

性病變，而側(cè)位片（右）可見肺部病變位于右中葉（病變上緣為水平裂，下緣為斜裂），呈

現(xiàn)典型實(shí)變征象（病變密度均勻增高，邊界清晰，以葉間裂為界，有時(shí)可見到支氣管充氣相）。

思路2:CXR是否對(duì)診斷肺炎有確鑿依據(jù)，需要結(jié)合臨床各種資料進(jìn)行綜合判定。此類患

者初診時(shí)應(yīng)同時(shí)檢查正側(cè)位胸片，不僅可以判斷病變性質(zhì)，還可以有助于確定病變部位。該

病例如果僅僅行正位胸片，則可能較難分辨病變部位在中葉或下葉。如果能經(jīng)CXR即可確

定肺部病變性質(zhì)，則無(wú)需進(jìn)一步檢查胸部CT；如果仍然難以確定病變性質(zhì)、部位和范圍，

則應(yīng)在有條件時(shí)行胸部c—檢查。

結(jié)合臨床癥狀、體征、實(shí)瞼室輔助檢查和CXR,該患者可診斷為右中葉大葉性肺炎.

【問(wèn)題8］該患者究竟是何種病原所致肺炎？如何診斷？

思路1:正確判斷弓I起社區(qū)獲得性肺炎的病原菌是臨床醫(yī)生及早合理應(yīng)用抗感染藥物、正確

選擇適當(dāng)劑量和療程的關(guān)鍵。細(xì)菌性肺炎可依據(jù)典型病原和非典型病原的種類和性質(zhì)選擇

相應(yīng)類型的抗感染藥物。常見的細(xì)菌性肺炎，往往表現(xiàn)為高熱、咳嗽、咳膿痰、WBC增高

伴中性粒細(xì)胞比例增加、CXR表現(xiàn)為局限性肺葉段實(shí)變等；病毒性肺炎則較少表現(xiàn)為膿痰，

且WBC正常甚或減少，CXR表現(xiàn)為肺多葉段受累，需要盡快以實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)為依據(jù)，選擇相

應(yīng)抗RNA或抗DNA病毒藥物；原發(fā)性真菌性社區(qū)獲得性肺炎盡管較少（如隱球菌肺炎、

曲霉菌肺炎等），但臨床仍不時(shí)有散在報(bào)道，診斷較為困難，常常經(jīng)正規(guī)抗感染治療無(wú)效、

特異性抗原檢測(cè)或活檢穿剌方能確診。

該患者表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)、WBC顯著升高、CXR呈大葉性肺炎改變等均強(qiáng)烈提示該患者最

可能為細(xì)菌感染。

思路2:細(xì)菌感染獲得病原診斷最常規(guī)的方法為痰培養(yǎng)+藥敏和（或）血培養(yǎng)+藥敏；非典

型病原和病毒目前均主要依賴于血清抗體檢測(cè)和病原核酸，臨床實(shí)驗(yàn)室一般無(wú)分離培養(yǎng)的條

件。

注意：應(yīng)該在抗生素使用前留取標(biāo)本行細(xì)菌培養(yǎng)，否則陽(yáng)性率將減低；如考慮病毒（如流感

病毒）感染，在應(yīng)用抗病毒藥物之前，也應(yīng)留取咽拭子標(biāo)本。

知識(shí)點(diǎn)

肺炎病原檢測(cè)的常用方法

L痰涂片革蘭染色（快速）。

2.痰、血液或胸水細(xì)菌培養(yǎng)。

3.尿抗原（肺鏈、軍團(tuán)菌，快速）。

4.血清學(xué)檢查：病原抗體（軍團(tuán)菌、肺炎支原體、肺炎衣原體）。

【問(wèn)題9］如何確定該患者治療的地點(diǎn)？是選擇門診還是住院治療？

思路1：肺炎患者治療地點(diǎn)主要取決于肺炎的嚴(yán)重程度,目前對(duì)肺炎嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)有多種

標(biāo)準(zhǔn)，如CURB-65/CRB-65評(píng)分（圖6-2-2）、PSI評(píng)分（肺炎嚴(yán)重程度指數(shù)評(píng)分，圖6-2-

3）等“如果采用CRB-65這一標(biāo)準(zhǔn)，則該患者呼吸頻率為30次，評(píng)分為1分、可考慮住

院治療。

社區(qū)獲得性肺炎CRB-65評(píng)分（每項(xiàng)1分）

1.意識(shí)障礙

。分死亡極低危，可門診治療

2.呼吸頻率N30次/分

>1~2分死亡危險(xiǎn)增加，可住院治療

3.收縮壓<90mmHg或舒張壓W60mmHg3~4分高危，需緊急住院治療或ICU

4.年齡、65歲

圖6-2-2社區(qū)獲得性肺炎CRB-65評(píng)分

肺炎嚴(yán)重程度指數(shù)評(píng)分

圖6-2-3PSI評(píng)分

思路2:選擇肺炎患者的治療地點(diǎn)也和是否需要進(jìn)行感染病原檢測(cè)有關(guān)。如果病情輕，可

以在門診接受治療，一般不需要進(jìn)行病原學(xué)檢查。而有些肺炎患者，盡管在早期較輕，但

病情進(jìn)展相對(duì)較快，需要住院治療進(jìn)行病原學(xué)檢查，以期如初始治療失敗，可根據(jù)陽(yáng)性病原

檢查結(jié)果指導(dǎo)治療方案的變更。

【問(wèn)題10］該患者應(yīng)如何治療？

思路1：門診患者往往不進(jìn)行病原學(xué)檢查，而住院患者如果進(jìn)行病原學(xué)檢查，則除了痰涂片

革蘭染色或尿抗原檢測(cè)外，其他檢測(cè)方法均無(wú)法在短期獲得明確病原診斷“因此，絕大多

數(shù)肺炎患者的診斷開始往往都是臨床診斷。即便將多種方法結(jié)合起來(lái)，最終病原診斷陽(yáng)性

率目前也僅50%左右，因比多數(shù)肺炎患者最終診斷也是臨床診斷°

由于不能及時(shí)明確病原，因此抗微生物藥物的選擇時(shí)也主要根據(jù)患者的臨床特征，結(jié)合肺炎

人群的病原流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果確定，即為經(jīng)驗(yàn)性治療。

思路2:肺炎患者的預(yù)后與抗感染藥物開始使用的時(shí)間也有一定關(guān)系，臨床診斷肺炎后，首

劑抗感染藥物應(yīng)該在4小時(shí)以內(nèi)使用，否則患者死亡率可能增加。

注意：重癥社區(qū)獲得性肺炎最常見致病菌包括肺炎球菌和軍團(tuán)菌，因?yàn)槟壳胺窝浊蚓嬖谇?/p>

霉素高度耐藥菌株，因此，對(duì)于重癥肺炎，抗感染藥物的選擇應(yīng)同時(shí)覆蓋耐青霉素的肺炎球

菌和軍團(tuán)菌。對(duì)青霉素高耐菌株有效的常用藥物為頭花曲松、頭抱嘎月虧、左氧氟沙星和莫

西沙星，以及萬(wàn)古霉素。對(duì)軍團(tuán)菌（及其他非典型病原，如肺炎支原體、肺炎衣原體）有

效的主要藥物有大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素、阿奇霉素等）和氨哇諾酮中的左氧氨沙星和莫西沙星。

知識(shí)點(diǎn)

1.社區(qū)獲得性肺炎的常見病原構(gòu)成

（1）肺炎球菌、非典型病原（肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌）、流感嗜血桿菌。

（2）上述病原占肺炎病原的80%~85%以上，其他少見病原包括葡萄球菌、腸桿菌屬等，病

毒感染可能達(dá)到1/3,但目前缺少有效診斷。

2.社區(qū)獲得性肺炎經(jīng)驗(yàn)治療方案

（1）門診患者：大環(huán)內(nèi)酯類"多西環(huán)素；呼吸哇諾酮年內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類（存在合并

疾病或耐藥肺炎鏈球菌可能）。

（2）住院患者：呼吸嘍諾酮邛內(nèi)酰胺類（頭抱曲松、頭抱嚏后或氨芳西林）十大環(huán)內(nèi)酯類。

（3）重癥監(jiān)護(hù)室患者邛內(nèi)酰胺類（頭抱曲松、頭抱（8月虧或氨節(jié)西林）+呼吸口奎諾酮/大環(huán)

內(nèi)酯類。

*我國(guó)肺炎鏈球菌和肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯耐藥率高且多為高耐，故現(xiàn)已少用。

住院后治療

該患者住院留取痰培養(yǎng)后使用頭抱膚辛2g靜脈點(diǎn)滴bid.3天后體溫下降至38.SC。，但咳

嗽、咳痰和氣短癥狀變化不明顯。體檢示右下肺叩診呈濁音，可聞支氣管呼吸音。

【問(wèn)題11］該患者入院后治療有效？下一步應(yīng)如何處理？

思路：由于在未獲得病原學(xué)診斷的情況下開始經(jīng)驗(yàn)性治療，需要對(duì)治療效果進(jìn)行及時(shí)準(zhǔn)確

的評(píng)價(jià)，以便選擇合理的治療措施。對(duì)肺炎病情好轉(zhuǎn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)包括發(fā)熱程度、呼吸道癥

狀、體征、血常規(guī)、胸片及病原學(xué)檢查。其中48~72小時(shí)的體溫變化作為初始治療效果

判斷的主要標(biāo)準(zhǔn)。

如果出現(xiàn)體溫顯著下降或恢復(fù)正常，則判斷為初始治療有效。反之，則應(yīng)判斷為初始治療

失敗。該患者經(jīng)頭胞吠辛抗感染治療，體溫?zé)o明顯下降，故可判斷為初始治療失敗。

知識(shí)點(diǎn)

社區(qū)獲得性肺炎初始治療失敗原因

1.抗感染治療未覆蓋病原。

2.病原耐藥Q

3.出現(xiàn)合并癥（如膿胸）。

4.診斷錯(cuò)誤（如肺栓塞、血管炎或阻塞性肺炎等）。

該患者入院第4天痰培養(yǎng)+藥敏結(jié)果回報(bào)：痰涂片鏡檢示中性粒細(xì)胞/上皮細(xì)胞>2.5：1；

肺炎鏈球菌（青霉素MIC>2ug/ml）對(duì)頭抱曲松、左氧銀沙星、莫西沙星敏感。

【問(wèn)題12】對(duì)該檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)該如何判讀？下一步應(yīng)如何處理？

思路1：為了保證所進(jìn)行的痰培養(yǎng)有診斷價(jià)值,需要了解標(biāo)本是否是來(lái)源于下呼吸道且未被

上呼吸道污染。常用檢查方法為痰革蘭染色后進(jìn)行低倍鏡檢查，觀察中性粒細(xì)胞和上皮細(xì)

胞之比，若大于2.5則提示為下呼吸道來(lái)源的樣本。該患者痰標(biāo)本符合該要求。如果低于

該比例，提示標(biāo)本被上呼吸道分泌物污染，其結(jié)果將不準(zhǔn)確。

思路2:對(duì)療效不滿意或難以獲取有效呼吸道分泌物者，則應(yīng)經(jīng)纖維或電子支氣管鏡檢查氣

道情況，排除阻塞性肺炎的可能，同時(shí)可以通過(guò)局部灌洗，獲取病變部位標(biāo)本，進(jìn)行感染病

原的相應(yīng)監(jiān)測(cè)。

該患痰培養(yǎng)為肺炎鏈球菌,因?yàn)閷?duì)青霉素的MIC%大于因此判斷為青霉素高耐菌株。

應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果換用抗感染藥物。

知識(shí)點(diǎn)

肺炎球菌青霉素耐藥：肺炎球菌耐青霉素的主要機(jī)制為青霉素結(jié)合蛋白結(jié)構(gòu)突變，使得對(duì)B

內(nèi)酰胺類的親和力下降。

1.中耐：2用/ml>MIC>0.5pg/ml,可通過(guò)加大藥物劑量獲得有效治療。

2.高耐：MIC>2因/ml,須換用對(duì)高耐菌株有效的藥物。

根據(jù)藥敏結(jié)果，換用莫西沙星0.4ivgttqd抗感染治療，該患2天后體溫恢復(fù)正常。復(fù)查

血常規(guī)示W(wǎng)BC8.5x109/L,N83%o

【問(wèn)題13】換用抗感染裝物后的治療效果如何？下一步應(yīng)如何處理？

思路1:該患者在換用抗感染藥物2天后體溫恢復(fù)正常，根據(jù)問(wèn)題12中的分析，應(yīng)判斷

為治療有效。對(duì)于治療有效的患者，進(jìn)一步處理需要考慮的問(wèn)題有」①何時(shí)開始口服藥物

的序貫治療；②抗感染藥物的療程；③其他需要觀察和復(fù)查的情況。

思路2:肺炎抗感染何時(shí)開始序貫治療？一般當(dāng)肺炎患者體溫降至正常后即可換用口服抗

感染藥物出院治療，體溫工常3天后即可停用抗感染藥物。治療有效的健康青年人肺炎充

分吸收的時(shí)間平均為2點(diǎn)。因此一般建議患者在停止治療后2~3周再門診復(fù)查胸片。如

果復(fù)查過(guò)早，炎癥陰影吸收不完全可造成誤判，還可能被迫再次進(jìn)行復(fù)查，增加患者的負(fù)擔(dān)

和胸部X線暴露。

知識(shí)點(diǎn)

肺炎的抗感染治療療程

1.肺炎球菌：熱退后2~3天，共7~10天。

2.非典型病原：10~14天。

3.肺實(shí)質(zhì)壞死的肺炎（金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌）：療程＞2周。

進(jìn)一步詢問(wèn)患者，既往身體健康，否認(rèn)呼吸系統(tǒng)及其他基礎(chǔ)疾病病史。前天整個(gè)上午和同

伴打羽毛球，中午和同伴聚餐，飲多量啤酒，聊天。下午回家后覺疲乏，休息，后夜間出

現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱。

【問(wèn)題14］該患者為什么罹患“肺炎”？

思路1：該患者為肺炎球菌肺炎，肺炎球菌可作為定植菌定植在健康人的口腔。正常情況

下，呼吸道具有良好的局部防御機(jī)制，即使有少量致病病原微生物進(jìn)入下呼吸道，也會(huì)被清

除或吞噬。但當(dāng)疲勞過(guò)度或醉酒時(shí)，由于上氣道肌肉張力下降，使進(jìn)入下呼吸道的含有細(xì)

菌的口咽部分泌物顯著增加，同時(shí)下呼吸道內(nèi)吞噬細(xì)胞功能也受到影響，不能及時(shí)清除進(jìn)入

其內(nèi)的細(xì)菌，進(jìn)而導(dǎo)致肺炎的發(fā)生。

思路2:該患者因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)即飲酒等造成疲勞和呼吸道的防御機(jī)制受損，是導(dǎo)致肺炎的重要原

因。

【問(wèn)題15］該患者出現(xiàn)青霉素高耐肺炎鏈球菌感染的原因？

思路1:青霉素耐藥肺炎鏈球菌的感染發(fā)生率呈逐漸上升趨勢(shì)，但比例仍相對(duì)較低.該患

者出現(xiàn)該類細(xì)菌感染的原因值得探討。病史中易被忽略的一個(gè)細(xì)節(jié)是患者起病初曾服用“阿

莫西林”，追問(wèn)病史，該患者既往時(shí)有咽部不適，自認(rèn)為“咽炎”，服用“消炎藥”后感覺癥

狀好轉(zhuǎn)。因此家中備有抗生素，使用頻率較高。

思路2:而從問(wèn)題1的分析可以知道，細(xì)菌性肺炎的感染往往是因?yàn)榭谘什慷ㄖ簿奈搿?/p>

使用B內(nèi)酰胺類抗生素或大環(huán)內(nèi)酯類抗生素可能造成口咽部定植菌中的耐藥菌被篩選出來(lái)。

一次用藥所造成的影響可能使耐藥菌在口咽部的定植持續(xù)3個(gè)月之久。因此，應(yīng)加強(qiáng)抗生

素（和其他抗微生物藥物）的管理和患者教育。

【問(wèn)題16］病史和體檢特征與不同病原肺炎之間的關(guān)聯(lián)。

思路：見表6-2-lo

表6-2-1病史和體檢特征與不同病原肺炎之間的關(guān)聯(lián)

征相關(guān)病原

環(huán)境暴露

近期旅行史：暴露于污染的空調(diào)、冷水塔或其他冷飲水污染嗜肺軍團(tuán)桿菌感染

的旅館和醫(yī)院等

地方病流行史,如美國(guó)等組織胞漿菌病

動(dòng)物暴露

接觸感染的牛、羊、貓、狗等立克次體

接觸感染禽類禽流感茄毒A/H5N1.A/H7N9等

宿主因素

糖尿病酮癥肺炎鏈球菌.金前端球菌

酗酒肺炎鏈球菌.肺炎克田伯桿菌、金何萄球菌

慢性阻塞性肺病、支氣管擴(kuò)張癥肺鏈、流感嗜血、卡他莫拉、銅綠假單胞菌

實(shí)體器官移植（＞3個(gè)月）肺鋅、流感、軍團(tuán)、CMV、PCP

體征

間斷有惡臭味痰厭依菌或混合厭依菌感染

大皰性鼓膜炎肺炎支原體

腦炎肺炎支原體、蟲克次體、軍團(tuán)

小腦共濟(jì)失調(diào)肺炎支原體、軍團(tuán)

多形紅斑肺炎支原體

結(jié)節(jié)性紅斑肺炎衣原體、結(jié)核

[CAP病原診療流程圖】

二、醫(yī)院獲得性肺炎

【臨床關(guān)鍵點(diǎn)】

1.臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)所見對(duì)HAP診斷特異性甚低，還應(yīng)注意排除肺不張、心?力衰

竭和肺水腫、基礎(chǔ)疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和ARDS等。

2.準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷對(duì)HAP處理的重要性甚過(guò)CAP,尤需重視血培養(yǎng)和呼吸道分泌物的定量、

半定量培養(yǎng)。

3.對(duì)臨床診斷HAP的患者應(yīng)及早進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。

4.主要根據(jù)患者是否具有多藥耐藥菌感染的風(fēng)險(xiǎn)選擇使月抗感染藥物。

5.重癥HAP患者初始治療時(shí)不僅應(yīng)選擇合適抗感染藥物，還應(yīng)注意給藥劑量和給藥方式。

6.一旦取得細(xì)菌學(xué)資料，就要對(duì)初始抗感染藥物進(jìn)行調(diào)整。

7.初始治療無(wú)效的患者，需要擴(kuò)大鑒別診斷范圍，同時(shí)重復(fù)病原學(xué)檢查。

8.建議短療程治療。

臨床病例

男性，66歲，退休工人，因“胸椎術(shù)后2天，發(fā)熱伴咳嗽、咳痰1天"自外科轉(zhuǎn)入，初

步的病史采集：患者2天前因"胸椎管狹窄”于外科行后路T1。、T-胸椎減壓術(shù)及內(nèi)固定

術(shù)，1天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.3C。，伴咳嗽、咳痰，為多量黃白色黏痰，不易咳出。無(wú)

胸痛、喘憋，無(wú)咳粉紅色泡沫痰，無(wú)夜間端坐呼吸，無(wú)雙下肢水腫。

既往高血壓病史c吸煙30包/年。

查體：T37.4C。，P104次/分，R18次/分，BP100/70mmHg,被動(dòng)臥位。肺部呼吸運(yùn)動(dòng)

度對(duì)稱，語(yǔ)顫對(duì)稱，雙肺呼吸音粗，未聞干濕性啰音。心率104次/分，心律齊，無(wú)雜音。

腹部平軟，無(wú)壓痛及反跳痛。雙下肢無(wú)可凹性水腫。

初步病史采集后，因?yàn)榛颊咝刈凳中g(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，伴有咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀，臨床上隨

之需要考慮以下相關(guān)問(wèn)題：

【問(wèn)題1］患者術(shù)后發(fā)熱的原因是什么？

思路1：該患者為老年男性，住院行胸椎減壓術(shù)及內(nèi)固定術(shù)后1天出現(xiàn)發(fā)熱，同時(shí)伴有咳

嗽、咳痰等呼吸系統(tǒng)的癥狀，首先考慮院內(nèi)感染的可能性。此患者胸椎術(shù)后臥床期間出現(xiàn)

發(fā)熱，首先疑診呼吸道感染。還需要判斷呼吸道感染部位，患者無(wú)咽痛、流涕等上呼吸道

感染的癥狀，以咳嗽、咳痰為主，應(yīng)考慮出現(xiàn)了下呼吸道感染。胸部查體未聞及干濕性啰

音，還應(yīng)鑒別是氣管支氣管炎還是肺炎?；颊哂虚L(zhǎng)期吸煙史，還應(yīng)詢問(wèn)此前是否有慢性咳

嗽、咳痰、喘息病史，除外如慢性阻塞性肺疾病等基礎(chǔ)性肺臟疾病的急性加重。

思路2:該患者胸椎術(shù)后第2天出現(xiàn)發(fā)熱，還應(yīng)除外手術(shù)部位相關(guān)感染、泌尿系統(tǒng)感染等

其他部位感染的可能性。還應(yīng)除外術(shù)后吸收熱、藥物熱等原因。

【問(wèn)題2］該患者是否存在罹患院內(nèi)獲得性肺炎的危險(xiǎn)因素？

思路：與HAP相關(guān)的危險(xiǎn)因素可以分為：①宿主因素：年齡、基礎(chǔ)疾?。苑尾考膊?、

惡性腫瘤等）、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、免疫受損、昏迷、誤吸、近期呼吸道感染等；②醫(yī)療因素：如腹

部、胸部手術(shù)、應(yīng)用抗感染藥物及免疫抑制劑、抑酸藥物、輸血、長(zhǎng)期住院特別是久居ICU、

留置胃管、人工氣道和機(jī)械通氣。此患者高齡、有長(zhǎng)期吸煙史，吸煙可增加下呼吸道細(xì)菌

定植風(fēng)險(xiǎn)，胸部手術(shù)后臥床導(dǎo)致自主排痰能力受損，存在HAP的高危因素。有些發(fā)病的危

險(xiǎn)因素與病原學(xué)分布相關(guān)：如昏迷、頭部創(chuàng)傷、近期流感病毒感染、糖尿病、腎衰竭與金黃

色葡萄球菌感染相關(guān)；長(zhǎng)期住ICU、長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、應(yīng)用抗感染藥物、支氣管擴(kuò)張癥、

粒細(xì)胞缺乏等與銅綠假單胞菌感染有關(guān)；應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、地方性因素與軍團(tuán)菌感染有關(guān),

腹部手術(shù)、有明確吸入史的患者容易罹患厭氧菌感染。

【問(wèn)題3］為明確診斷應(yīng)進(jìn)一步實(shí)施哪些檢查？

思路1：患者病史及體檢結(jié)果支持下呼吸道感染診斷，還需進(jìn)一步明確感染部位。HAP診

斷依據(jù)同CAP.X線檢查出現(xiàn)新的或進(jìn)展的肺部浸潤(rùn)影加上下列三個(gè)臨床證候中的兩個(gè)或以

上可臨床診斷為肺炎：①再度發(fā)熱；②向細(xì)胞增多或減少；③膿性氣道分泌物。此患者具

備發(fā)熱、咳痰等臨床表現(xiàn)，還應(yīng)行血常規(guī)、胸部X線檢查、尿抗原及血清學(xué)檢查明確病原。

思路2:HAP的臨床診斷應(yīng)包括兩層含義，一方面明確患者是否患有肺炎，另一方面應(yīng)確

定肺炎的病原學(xué)。病原學(xué)診斷的要求與步驟和CAP相同，所有疑診HAP的患者都必須在

應(yīng)用抗感染藥物之前進(jìn)行病原學(xué)檢查。必須強(qiáng)調(diào)：①準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷對(duì)HAP處理的重要

性甚于CAP；②HAP患者除呼吸道標(biāo)本外應(yīng)常規(guī)做血培養(yǎng)2次；③蜉吸道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)

尤需重視半定量培養(yǎng)；4在免疫損害宿主應(yīng)重視特殊病原體（真菌、肺孑包子菌、分枝桿菌、

病毒）的檢查；⑤為減少上呼吸道菌群污染，應(yīng)采用下呼吸道防污染采樣技術(shù)；⑥在ICU內(nèi)

住院的患者應(yīng)進(jìn)行連續(xù)性病原學(xué)和耐藥性監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)臨床治療。此患者有發(fā)熱、咳痰，首

選進(jìn)行痰涂片、痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)。

知識(shí)點(diǎn)

1.臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)所見對(duì)HAP診斷特異性甚低，還應(yīng)注意排除肺不張、心力衰

竭和肺水腫、基礎(chǔ)疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和ARDS等。粒細(xì)胞缺乏、嚴(yán)重脫

水患者并發(fā)HAP時(shí)X線檢查可以陰性，肺抱子菌肺炎有10%~20%的患者X線檢查完全正

?！?/p>

2.HAP病原診斷常用的方法有：

(1)痰定量培養(yǎng)：分離的致病菌或條件致病菌濃度210%fu/ml,可認(rèn)為是肺炎的致病菌；

^104cfu/ml,則為污染函；介于兩者之間，建議重復(fù)痰培養(yǎng)；如連續(xù)分離到相同細(xì)菌兩次

以上，濃度也可認(rèn)為是致病菌。

(2)經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引：受口咽部細(xì)菌污染的機(jī)會(huì)較咳痰為少，如吸引物細(xì)

菌培養(yǎng)濃度可認(rèn)為是感染病原菌。

(3)防污染樣本毛刷：如細(xì)菌濃度NlCPcfij/ml,可認(rèn)為是感染的病原體0

(4)支氣管肺泡灌洗：如細(xì)菌濃度N10%fu/ml,防污染BAL標(biāo)本細(xì)菌濃度210%fu/ml,

可認(rèn)為是致病菌。

(5)經(jīng)皮細(xì)針抽吸(percutaneousfine-needleaspiration,PFNA):一般用于對(duì)抗感染藥物

經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效或其他檢查不能確定者。

(6)血和胸腔積液培養(yǎng)：其結(jié)果須排除操作過(guò)程中皮膚細(xì)菌的污染。血和痰培養(yǎng)分離到相

同細(xì)菌，可確定為肺炎的病原菌。如僅血培養(yǎng)陽(yáng)性，但不能用其他原因如腹腔感染、靜脈

導(dǎo)管相關(guān)性感染等解釋，血培養(yǎng)的細(xì)菌也可認(rèn)為是肺炎的病原菌。胸腔積液培養(yǎng)的細(xì)菌可

認(rèn)為是肺炎的致病菌。

第一次輔助檢查

血常規(guī)檢查：白細(xì)胞24.4x100I,中性粒細(xì)胞91%,淋巴細(xì)胞6機(jī)單核細(xì)胞2乳血紅蛋白

152g/L,血小板117x109人。

影像檢查見圖6-2-4。

圖6-2-4胸部正位X線片（床旁CXR）

【問(wèn)題4］該患者是否可診斷為醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎？

思路：患者有發(fā)生HAP的危險(xiǎn)因素，有發(fā)熱、咳痰的臨床表現(xiàn)，血常規(guī)提示白細(xì)胞總數(shù)及

中性粒細(xì)胞分類均明顯升高，如影像學(xué)見到新增的肺內(nèi)浸潤(rùn)影即可臨床診斷為HAP。因?yàn)?/p>

床旁胸片提供的信息有限，對(duì)疑診HAP者應(yīng)盡可能行胸部正側(cè)位X線檢查。此患者由于

術(shù)后不能直立，無(wú)法行胸部正側(cè)位X線檢查。床旁X線胸片顯示雙下肺野近膈肌處透過(guò)

度降低，雙側(cè)肋膈角顯示不清晰，右下可見少許斑片樣滲出影，左下肺心緣旁似可見較大范

圍高密度影。盡管此種表現(xiàn)難以與體位、吸氣不足導(dǎo)致的盤狀肺不張、少許胸腔積液、肺

水腫、肺栓塞等病變鑒別，但仍屬于雙肺野中新發(fā)的高宓度陰影，應(yīng)初步診斷為為醫(yī)院內(nèi)獲

得性肺炎，但仍需進(jìn)一步經(jīng)檢查明確感染病原。

【問(wèn)題5］該患者如何治療？

思路1：此患者有發(fā)生肺炎的危險(xiǎn)因素，有明確的感染表現(xiàn)，應(yīng)積極給予抗感染藥物治療。

思路2:此患者入院時(shí)間＜5天，屬于早發(fā)型HAP,多藥耐藥（MDR）感染相關(guān)的危險(xiǎn)因素

較少，所感染常見病原體為腸桿菌科細(xì)菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感金黃

色葡萄球菌（MSSA）等?？垢腥舅幬锟蛇x擇：第二、三代頭抱菌素（不必均包括有抗假單

胞菌活性者）、B內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑；青霉素過(guò)敏者選用氟瞳諾酮或克林霉素聯(lián)合

大環(huán)內(nèi)酯類。

思路3：此患者胸部手術(shù)后臥床導(dǎo)致自主排痰能力受損，是此次發(fā)生下呼吸道感染的主要誘

因。因此除抗感染治療外，還應(yīng)積極改善患者自主排痰功能，包括戒煙、進(jìn)行深呼吸鍛煉、

輔助咳嗽、病情許可時(shí)側(cè)郢位或俯臥位體位引流、給予祛痰藥物等。

思路4:胸部手術(shù)、仰臥體位可損害患者肺通氣及換氣功能，在合并下呼吸道感染時(shí)更易加

重肺功能的損害。因此還應(yīng)監(jiān)測(cè)血氧飽和度決定是否給予氧療，必要時(shí)行動(dòng)脈血?dú)夥治觥?/p>

還應(yīng)監(jiān)測(cè)血清離子、肝腎功能等監(jiān)測(cè)以及早發(fā)現(xiàn)其他臟器功能損傷。

知識(shí)點(diǎn)

與多藥耐藥（MDR）感染有關(guān)的危險(xiǎn)因素

1.過(guò)去90天內(nèi)應(yīng)用抗感染藥物治療。

2.住院5天或5天以上。

3.所在地區(qū)或病區(qū)細(xì)菌耐藥發(fā)生率高。

4.有醫(yī)療保健相關(guān)性肺炎的高危因素：感染前90天內(nèi)入住醫(yī)院2天以上，在護(hù)理院或長(zhǎng)期

護(hù)理機(jī)構(gòu)中生活者，持續(xù)透析、居家輸液或傷口護(hù)理者，以及家人有多藥耐藥菌感染者。

5.免疫功能受損或應(yīng)用免疫抑制藥物。

【問(wèn)題6］該患者治療過(guò)程中應(yīng)評(píng)估哪些指標(biāo)？

思路1：初始經(jīng)驗(yàn)治療后48~72小時(shí)應(yīng)對(duì)治療效果進(jìn)行及時(shí)準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)。醫(yī)院內(nèi)獲得性

肺炎病情好轉(zhuǎn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)包括臨床指標(biāo)和微生物指標(biāo)。因此應(yīng)監(jiān)測(cè)患者發(fā)熱程度、呼吸道

癥狀、體征、血常規(guī)、胸片等臨床指標(biāo)，評(píng)價(jià)病情改善、緩解、延遲緩解、復(fù)發(fā)、失敗或死

亡。也應(yīng)動(dòng)態(tài)進(jìn)行病原學(xué)監(jiān)測(cè)，評(píng)價(jià)病原學(xué)是否清楚、再感染、復(fù)燃或定植。影像學(xué)改善

往往滯后于臨床癥狀，如果胸片顯示進(jìn)展為多葉病變或48小時(shí)內(nèi)病變擴(kuò)大250%,出現(xiàn)空

洞或胸腔積液應(yīng)引起重視，

思路2:還應(yīng)追查抗感染藥物治療前留取的病原學(xué)檢查結(jié)果，初始經(jīng)驗(yàn)治療有效時(shí)可根據(jù)病

原學(xué)檢查結(jié)果簡(jiǎn)化治療方案，針對(duì)特異性病原進(jìn)行治療。初始經(jīng)驗(yàn)治療無(wú)效時(shí)應(yīng)根據(jù)病原

學(xué)檢查結(jié)果調(diào)整治療方案，

住院后治療

該患者轉(zhuǎn)入我科后留取痰培養(yǎng)，使用頭抱映辛（2gbid）靜脈點(diǎn)滴3天，發(fā)熱無(wú)顯著緩解。

1天前咳嗽、咳痰增多，痰為黃白色痰，精神淡漠，10分鐘前出現(xiàn)煩躁、意識(shí)模糊，無(wú)四

肢抽搐，無(wú)大小便失禁。

查體：T37.8C。，P122次/分，R38次/分，BP90/72mmHgo嗜睡，呼之可應(yīng)，查體不能

配合。雙側(cè)瞳孔等大等圓，左3mm，右3mm，雙側(cè)對(duì)光反射靈敏。肺部呼吸運(yùn)動(dòng)度對(duì)稱，

語(yǔ)顫對(duì)稱，雙肺可聞散在痰鳴音。心率122次/分，心律齊，無(wú)雜音。雙下肢無(wú)可凹性水

腫。四肢肌張力正常，肌力檢查無(wú)法配合。病理反射未引出。

【問(wèn)題7］該患者初始治療是否有效？

思路：患者經(jīng)初始經(jīng)驗(yàn)性治療3天后，發(fā)熱無(wú)明顯緩解，咳嗽、咳痰癥狀加重并出現(xiàn)神志

異常，肺部查體出現(xiàn)痰鳴音，考慮初始經(jīng)驗(yàn)性治療失敗。

【問(wèn)題8】應(yīng)盡快行哪些處置措施？

思路1：患者胸部手術(shù)后合并下呼吸道感染，排痰無(wú)力，初始經(jīng)驗(yàn)性治療效果不佳，突發(fā)煩

躁、意識(shí)障礙；查體雙肺可聞痰鳴音，雙側(cè)下肢無(wú)可凹性水腫。四肢肌張力正常，病理反

射未引出，首先考慮排痰不暢導(dǎo)致通氣功能障礙。應(yīng)即刻吸痰，暢通氣道。盡快行血?dú)夥?/p>

析、胸部X線檢查明確病因。并密切監(jiān)測(cè)生命體征、血氧飽和度，必要時(shí)可予氣管插管,

開放氣道。

思路2:患者初始經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效，呼吸道感染進(jìn)展，同付合并意識(shí)障礙，應(yīng)行電解質(zhì)分析、

肝腎功能檢查了解有無(wú)電解質(zhì)平衡紊亂及多器官功能衰竭。

思路3:患者近1天出現(xiàn)神志改變.突發(fā)煩躁、意識(shí)模糊，除考慮初始治療失敗、下呼吸

道感染進(jìn)展外，還應(yīng)考慮是否合并神經(jīng)系統(tǒng)病變、肺栓塞等病變?；颊卟轶w四肢肌張力正

常，病理反射未引出，暫無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，繼續(xù)觀察病情，必要時(shí)行頭顱影像學(xué)檢查。

患者初始抗感染治療效果不佳,必要時(shí)可行腰穿除外神經(jīng)系統(tǒng)感染。此外還應(yīng)除外肺栓塞、

心力衰竭等疾病。

補(bǔ)充檢查

立即給予吸痰治療，吸出黃白痰液約100ml。

血常規(guī)檢查：白細(xì)胞13.15x109/L,中性粒細(xì)胞92.59%,血紅蛋白126g/L,血小板101x

9

10/LO

血?dú)夥治觯ㄎ?0L/min）：pH7.15,PCO2103.9mmHg,PO262mmHg,HCO330mmol/Lo

+

電解質(zhì).NaF47.5mmol/L,K3.65mmol/L,cr120.5mmol/L0

生化：TP45.2g/L,Alb29.8g/L,TBIL29.0nmol/L,DBIL9.7pmol/L,Urea9.90mmol/LUA

92pmol/L,GLU6.49mmcl/Lo

D-Dimer391ng/mlo

復(fù)查胸部正位X線片見圖6-2-5。

圖6?2-5胸部正位X線片（床旁CXR）

【問(wèn)題9］此患者病情加重最可能的原因是什么？

思路1：患者近1天出現(xiàn)神志改變，突發(fā)煩躁、意識(shí)模糊，吸出約100ml黃白色痰液，血

常規(guī)仍提示細(xì)菌性感染。血?dú)夥治鍪炯毙院粑运嶂卸臼Т鷥斊?提示下呼吸道感染加重，

痰液引流不暢導(dǎo)致通氣功能障礙，引起缺氧及二氧化碳潴留，肺性腦病。

思路2:患者此次床旁胸片顯示拍照時(shí)的投影體位不對(duì)稱，但可見右肺體積似有縮小，右肺

透過(guò)度低于左肺，明確顯示左下肺斑片狀影，雙側(cè)肋膈角鈍（右側(cè)略為明顯）。進(jìn)一步提示

為醫(yī)院獲得性肺炎，右肺體積縮小考慮為痰液引流不暢導(dǎo)致肺不張。

【問(wèn)題10］此患者是否應(yīng)當(dāng)調(diào)整抗感染治療？

思路1：經(jīng)初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療3天后，患者臨床癥狀惡化，血常規(guī)仍提示感染，胸部

床旁X線片提示醫(yī)院獲得性肺炎，且不排除合并肺不張，提示初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療失敗，

應(yīng)及時(shí)調(diào)整抗感染治療方案。

思路2:患者抗感染治療前留取的病原學(xué)資料結(jié)果未回，仍應(yīng)給予經(jīng)驗(yàn)性治療?；颊呓?

天病情進(jìn)展迅速，出現(xiàn)呼吸功能衰竭，屬重度HAP,應(yīng)重新評(píng)估患者是否存在多藥耐藥菌感

染的危險(xiǎn)?；颊叽舜稳朐阂殉^(guò)5天，近期自骨科病房轉(zhuǎn)至呼吸內(nèi)科病房，初始抗感染治

療無(wú)效，多藥耐藥菌感染風(fēng)險(xiǎn)增加。病原體應(yīng)考慮腸桿菌科細(xì)菌、流感嗜血桿菌、高度耐

藥的革蘭陰性桿菌（銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌）及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）?？?/p>

感染治療應(yīng)選擇能覆蓋上述細(xì)菌的廣譜藥物，可聯(lián)合靜脈用藥。

知識(shí)點(diǎn)

初始抗感染藥物治療無(wú)效的原因

1.診斷錯(cuò)誤：肺栓塞、肺不張、肺泡出血、ARDS等誤診為肺炎。

2.宿主因素：高齡、痰液引流不暢、機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)、雙側(cè)肺浸潤(rùn)、抗感染藥物治療史等。

3.病原菌和治療因素：初始治療未覆蓋某些病原菌、細(xì)菌對(duì)抗感染藥物耐藥；抗感染藥物的

使用劑量不足，難以有效建制感染；常見的耐藥菌包括銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌等，以及其

他少見病原體如結(jié)核分枝桿菌、真菌、呼吸道病毒等。

4.合并其他可能導(dǎo)致發(fā)熱的疾?。喝绫歉]炎、靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染、偽膜性腸炎、泌尿系感染

等。

該患者轉(zhuǎn)往ICU給予氣管插管、床旁支氣管鏡吸痰，給予美洛培南（0.5gQ6h）聯(lián)合環(huán)丙沙

星（400mg,Q12h）靜點(diǎn)3天，體溫較前下降。

入住ICU第二天、第三天痰培養(yǎng)回報(bào)結(jié)果均為洋蔥伯克霍爾德菌，對(duì)哌拉西林/他理巴坦、

頭抱他咤、美洛培南敏感，環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、替卡西林耐藥。

血常規(guī)檢查：白細(xì)胞11.86x109/L,中性