流感重癥和死亡病例個案調(diào)查表一、基本信息和既往史（一）基本信息1.姓名

1.1家長姓名(若是兒童，請?zhí)顚?:

2.性別

□

男

□

女

3.年齡□□歲

3.1

月齡□□月（1-12個月）4.職業(yè)

5.民族

族

6.身高

cm

體重

kg(<2歲嬰幼兒和孕婦不需登記)7.現(xiàn)住址：

8.聯(lián)系人：

9.聯(lián)系電話:（二）住院日期和診斷（住院病例填寫）1．入院日期：□□年□□月□□日2．本次入院臨床診斷：

（三）既往史1．有無下述基礎(chǔ)疾病1.1

慢性肺部疾病

□是

□否

□不清楚

如果是，□哮喘

□慢性支氣管炎□肺氣腫□慢性阻塞性肺疾病

□阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征□其他（請?zhí)顚懠膊∶Q）

1.2

心血管疾病

□是

□否

□不清楚如果是，□高血壓□冠心病

□其他（請?zhí)顚懠膊∶Q）

1.3

代謝性疾病

□是

□否

□不清楚如果是，□糖尿?。ㄕ堖x擇糖尿病類型：□1型

□2型

□不清楚）□高脂血癥

□其他（請?zhí)顚懠膊∶Q）

1.4

慢性腎臟疾病

□是

□否

□不清楚；如果是，請?zhí)顚懠膊∶Q

1.5

慢性肝臟疾病

□是

□否

□不清楚；如果是，請?zhí)顚懠膊∶Q

1.6

癌癥/腫瘤

□是□否

□不清楚；

如果是，請?zhí)顚懠膊∶Q

1.7

發(fā)病時處于免疫抑制狀態(tài)（如HIV/AIDS、糖皮質(zhì)激素或免疫抑制藥物治療或器官移植后等情況）

□是

□否

□不清楚；

如果是，請列出

1.8

是否有其他系統(tǒng)疾?。骸跏?/p>

□否

□不清楚□其他疾病1

□其他疾病2

□其他疾病3

2．（育齡期婦女，請詢問并填寫）是否懷孕？

□是

□否

□不清楚如果是，孕期

周，第

次

3．過去一年是否接種過季節(jié)性流感疫苗？

□是

□否

□不清楚二、臨床表現(xiàn)、治療、并發(fā)癥與轉(zhuǎn)歸（一）主要臨床表現(xiàn)患者發(fā)病后是否出現(xiàn)過下述癥狀或體征：1.發(fā)熱

□是

□否

□不清楚

請詳述本次發(fā)病后的最高體溫

℃2．咽痛

□是

□否

□不清楚3．咳嗽

□是

□否

□不清楚4．氣短或呼吸困難□是

□否□不清楚5.氣促□是

□否

□不清楚請詳述本次發(fā)病后觀察到的呼吸頻率最高值為

次/分鐘6.

肺部聽診異常□是

□否

□不清楚如果是，□異常呼吸音□干啰音

□濕啰音□捻發(fā)音□小水泡音□其他（請詳述）

7.X線表現(xiàn)為肺部異?！跏?/p>

□否

□不清楚

以下（第8-12項）僅5歲及以下嬰幼兒患者填寫，5歲以上兒童和成人跳至第（二）部分8.拒食或嗆奶

□是

□否

□不清楚9.

嚴(yán)重嘔吐□是

□否

□不清楚10.抽搐

□是

□否

□不清楚11.嗜睡或昏迷

□是

□否

□不清楚12.胸壁凹陷或平靜時喘鳴

□是

□否

□不清楚（二）治療1．發(fā)病后是否使用抗流感病毒藥物治療？□是

□否1.1如果是，請選擇抗流感病毒藥物名稱神經(jīng)氨酸酶抑制劑類藥物：□奧司他韋（達(dá)菲、奧爾菲、歐瑞斯等）□扎那米韋烷胺類藥物：□金剛烷胺□金剛乙烷2．是否使用糖皮質(zhì)激素治療？

□是

□否3．收治ICU：□是

□否（三）并發(fā)癥：

□有

□無（跳至第（四）部分）

□不清楚1.肺炎

□是

□否

□不清楚

如果是，請選擇肺炎類型：（可多選）□病毒性肺炎□細(xì)菌性肺炎□真菌性肺炎□其他（請?zhí)顚懠膊∶Q）

□不清楚2.呼吸衰竭

□是

□否

□不清楚3.急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)

□是

□否

□不清楚4.心力衰竭

□是

□否

□不清楚5.腎功能不全

□是

□否

□不清楚6.肝功能不全

□是

□否

□不清楚7.彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）

□是

□否

□不清楚8.感染中毒性休克

□是

□否

□不清楚9.其他1

其他2

（四）出院日期和診斷1.出院日期：□□年□□月□□日2.主要出院診斷

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