腋窩包塊病程記錄樣板一、首次病程記錄（一）基本信息患者信息：姓名：XXX，性別：X，年齡：XX歲，職業(yè)：XXX，住院號：XXXXXX，入院日期：XXXX年XX月XX日，入院科室：乳腺外科/普外科主訴：發(fā)現(xiàn)右側(cè)/左側(cè)腋窩包塊XX天（月），伴/不伴疼痛XX天（月）（二）現(xiàn)病史患者于XX天（月）前無意間發(fā)現(xiàn)右側(cè)/左側(cè)腋窩包塊，初始大小約XXcm×XXcm（如“黃豆大小”“2cm×3cm”），質(zhì)地（軟/韌/硬），邊界（清/不清），活動度（可活動/固定），伴/不伴局部疼痛（疼痛性質(zhì)：脹痛/刺痛/隱痛，與月經(jīng)/活動/按壓的關(guān)系），伴/不伴局部皮膚紅腫、發(fā)熱，伴/不伴乳頭溢液（顏色：血性/漿液性/膿性），伴/不伴體重下降（近XX月下降XXkg）、乏力、盜汗等癥狀。曾于外院/自行口服“XXX藥物”（如抗生素）治療，包塊（縮小/增大/無變化），疼痛（緩解/加重/無變化）。為進(jìn)一步診治，今日來我院就診，門診查乳腺+腋窩超聲（報告號：XXXX）提示“右側(cè)/左側(cè)腋窩可見一大小約XXcm×XXcm低回聲/等回聲/高回聲結(jié)節(jié)，邊界清/不清，形態(tài)規(guī)則/不規(guī)則，內(nèi)回聲均勻/不均勻，可見/未見血流信號，未見/可見淋巴結(jié)腫大”，門診以“腋窩包塊性質(zhì)待查”收入院。患者自發(fā)病以來，精神、食欲、睡眠可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化（或具體變化情況）。（三）既往史既往體健/否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性病史；否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史；否認(rèn)藥物、食物過敏史；預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜媱澾M(jìn)行。（四）個人史與家族史個人史：生于原籍，無長期外地旅居史，無煙酒嗜好，無粉塵、化學(xué)毒物接觸史，月經(jīng)史：初潮XX歲，周期XX天，經(jīng)期XX天，末次月經(jīng)XXXX年XX月XX日（女性患者），孕X產(chǎn)X（女性患者）；家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史，否認(rèn)直系親屬乳腺腫瘤、淋巴瘤等疾病史。（五）體格檢查一般情況：TXXX℃，PXXX次/分，RXXX次/分，BPXXX/XXXmmHg，身高XXXcm，體重XXXkg，BMIXXXkg/m2。神志清楚，精神可，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大（除腋窩外）。專科檢查（腋窩及乳腺）：右側(cè)/左側(cè)腋窩：可觸及一大小約XXcm×XXcm包塊，位于腋窩（前/中/后）群，質(zhì)地（軟/韌/硬，如“橡皮樣”“軟骨樣”），邊界（清/不清），表面（光滑/粗糙），活動度（可隨手指推動/固定，與皮膚/深部組織有無粘連），壓痛（陽性/陰性），局部皮膚（正常/紅腫/溫度升高/破潰），無波動感，擠壓包塊無分泌物溢出。乳腺：雙側(cè)乳腺對稱，無畸形，皮膚無橘皮樣改變、酒窩征，乳頭無內(nèi)陷、溢液。雙側(cè)乳腺未觸及明顯腫塊，雙側(cè)腋窩其余淋巴結(jié)未觸及腫大，雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)未觸及腫大。（六）輔助檢查超聲檢查（XXXX年XX月XX日，我院門診）：乳腺+腋窩超聲示“右側(cè)/左側(cè)腋窩可見一大小約XXcm×XXcm低回聲結(jié)節(jié)，邊界清，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)回聲均勻，CDFI示其內(nèi)可見少量血流信號；雙側(cè)乳腺未見明顯占位性病變，雙側(cè)鎖骨上未見腫大淋巴結(jié)”（附報告復(fù)印件）。實驗室檢查（XXXX年XX月XX日，我院門診）：血常規(guī)：WBCXXX×10?/L，NXXX%，HbXXXg/L，PLTXXX×10?/L（正常/異常，如異常需標(biāo)注原因）；腫瘤標(biāo)志物（CEA、CA15-3）：CEAXXXng/mL，CA15-3XXXU/mL（正常/異常）。（七）初步診斷右側(cè)/左側(cè)腋窩包塊性質(zhì)待查（考慮：淋巴結(jié)炎？脂肪瘤？副乳？淋巴瘤？轉(zhuǎn)移瘤？）（其他合并癥，如高血壓2級）（八）診斷依據(jù)主訴：發(fā)現(xiàn)右側(cè)/左側(cè)腋窩包塊XX天（月）；?？撇轶w：右側(cè)/左側(cè)腋窩可觸及XXcm×XXcm包塊，質(zhì)地、邊界、活動度等特征；輔助檢查：超聲提示腋窩結(jié)節(jié)，實驗室檢查未見明顯異常（或異常結(jié)果）。（九）鑒別診斷腋窩淋巴結(jié)炎：多伴局部疼痛、皮膚溫度升高，血常規(guī)可見白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，超聲提示淋巴結(jié)腫大、皮髓質(zhì)分界清，抗感染治療后可縮??；腋窩脂肪瘤：質(zhì)地軟，邊界清，活動度好，無壓痛，超聲提示高回聲或等回聲結(jié)節(jié)，內(nèi)無血流信號；腋窩副乳：多雙側(cè)對稱出現(xiàn)，與月經(jīng)周期相關(guān)（經(jīng)期脹痛），超聲提示乳腺組織回聲；淋巴瘤：多伴全身癥狀（低熱、盜汗、體重下降），可觸及多發(fā)腫大淋巴結(jié)，質(zhì)地韌，活動度可，需病理活檢明確；轉(zhuǎn)移瘤：多有原發(fā)腫瘤病史（如乳腺癌、肺癌），包塊質(zhì)地硬，邊界不清，活動度差，腫瘤標(biāo)志物可能升高。（十）診療計劃完善相關(guān)檢查：血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血沉、凝血功能、肝腎功能、傳染病篩查，胸部CT（排除肺部原發(fā)灶），必要時行腋窩包塊超聲引導(dǎo)下穿刺活檢；對癥治療：若伴疼痛，暫予“布洛芬緩釋膠囊0.3gpobid”止痛；待檢查結(jié)果回報后，明確診斷，制定進(jìn)一步治療方案（如抗感染、手術(shù)切除等）；向患者及家屬告知病情及診療計劃，簽署相關(guān)知情同意書。記錄醫(yī)師：XXX記錄時間：XXXX年XX月XX日XX:XX二、病程記錄（后續(xù)隨訪）（一）XXXX年XX月XX日（入院第2天）病情變化：患者訴右側(cè)/左側(cè)腋窩包塊疼痛較前（緩解/加重），無發(fā)熱、皮膚紅腫，精神、食欲可。輔助檢查回報：血常規(guī)：WBC8.5×10?/L，N65%（正常）；C反應(yīng)蛋白5mg/L（正常）；凝血功能、肝腎功能未見明顯異常；胸部CT：雙肺未見明顯占位性病變，雙側(cè)腋窩未見多發(fā)腫大淋巴結(jié)。診療調(diào)整：今日上午行右側(cè)/左側(cè)腋窩包塊超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，過程順利，術(shù)后穿刺點無出血、滲液，患者無不適。標(biāo)本送病理檢查，待結(jié)果回報。醫(yī)患溝通：告知患者穿刺術(shù)后注意事項（避免穿刺點沾水、避免劇烈活動），病理結(jié)果需3-5個工作日出具，囑患者耐心等待。記錄醫(yī)師：XXX記錄時間：XXXX年XX月XX日XX:XX（二）XXXX年XX月XX日（入院第5天，病理結(jié)果回報）病情變化：患者無腋窩疼痛，穿刺點愈合良好，無不適主訴。病理結(jié)果回報：（右側(cè)/左側(cè)腋窩）穿刺組織示“淋巴結(jié)反應(yīng)性增生，可見淋巴細(xì)胞彌漫性增生，伴少量漿細(xì)胞浸潤，未見腫瘤細(xì)胞”（病理號：XXXX）。診斷修正：右側(cè)/左側(cè)腋窩淋巴結(jié)反應(yīng)性增生診療調(diào)整：排除腫瘤及感染性疾病，予出院，囑患者：①避免腋窩局部刺激，保持清潔；②若包塊增大、疼痛加重或出現(xiàn)其他不適，及時復(fù)診；③1月后門診復(fù)查腋窩超聲。出院告知：向患者及家屬詳細(xì)說明出院注意事項，開具出院帶藥（如無特殊，無需帶藥），辦理出院手續(xù)。記錄醫(yī)師：XXX記錄時間：XXXX年XX月XX日XX:XX三、出院小結(jié)（摘要）入院時間：XXXX年XX月XX日出院時間：XXXX年