小兒顯微鏡下多血管炎血漿置換的護(hù)理個(gè)案顯微鏡下多血管炎（MicroscopicPolyangiitis，MPA）是一種系統(tǒng)性壞死性血管炎，主要累及小血管（毛細(xì)血管、小動(dòng)脈和小靜脈），臨床常表現(xiàn)為腎小球腎炎、肺出血、皮膚紫癜等多系統(tǒng)損害，兒童發(fā)病率較低但病情x迅速，若未及時(shí)治療病死率較高。血漿置換作為重要的治療手段，可快速清除體內(nèi)致病性抗體、免疫復(fù)合物及炎癥介質(zhì)，為病情控制爭(zhēng)取時(shí)間。本次護(hù)理個(gè)案針對(duì)1例小兒顯微鏡下多血管炎行血漿置換治療的患者，通過(guò)系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施與反思，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，為臨床同類病例提供參考。一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患兒男性，7歲，因“反復(fù)發(fā)熱伴皮疹2周，肉眼血尿3天”于2025年3月10日入院?；純合礕1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，生長(zhǎng)發(fā)育與同齡兒一致，無(wú)遺傳病家族史，無(wú)藥物過(guò)敏史。（二）現(xiàn)病史患兒2周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)于38.5-39.2℃，伴乏力、食欲減退，同時(shí)雙下肢出現(xiàn)散在針尖大小紫紅色皮疹，壓之不褪色，無(wú)瘙癢。家長(zhǎng)自行給予“布洛芬混懸液”口服后體溫可暫時(shí)下降，但皮疹未消退。1周前患兒出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)：白細(xì)胞12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78%，血紅蛋白115g/L，血小板230×10?/L；尿常規(guī)：尿蛋白（++），紅細(xì)胞（+++）；血沉65mm/h，C反應(yīng)蛋白45mg/L；給予“頭孢克肟”抗感染治療3天，癥狀無(wú)明顯改善。3天前患兒出現(xiàn)肉眼血尿，呈洗肉水樣，伴眼瞼及雙下肢水腫，尿量較前減少（約500ml/24h），為求進(jìn)一步診治來(lái)我院。（三）體格檢查T38.8℃，P110次/分，R22次/分，BP130/85mmHg，體重25kg。神志清楚，精神萎靡，全身皮膚黏膜無(wú)黃染，雙下肢可見(jiàn)對(duì)稱分布的紫癜樣皮疹，部分融合成片，壓之不褪色。眼瞼輕度水腫，球結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染。頸軟，無(wú)抵抗，雙側(cè)頸部未觸及腫大淋巴結(jié)。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心音有力，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。雙膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)輕度腫脹，壓痛陽(yáng)性，活動(dòng)受限。雙下肢輕度凹陷性水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞13.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例80%，血紅蛋白105g/L，血小板210×10?/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞比例3.5%；尿常規(guī)：尿蛋白（+++），紅細(xì)胞（++++），尿沉渣鏡檢紅細(xì)胞80-100個(gè)/HPF，可見(jiàn)紅細(xì)胞管型；24小時(shí)尿蛋白定量2.5g；血生化：白蛋白30g/L，血肌酐150μmol/L，尿素氮10.5mmol/L，尿酸450μmol/L，電解質(zhì)：血鉀4.8mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯98mmol/L，血鈣2.1mmol/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35s，TT16s，F(xiàn)IB4.5g/L；血沉75mm/h，C反應(yīng)蛋白60mg/L；自身抗體：抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）陽(yáng)性，髓過(guò)氧化物酶（MPO）-ANCA陽(yáng)性（滴度1:320），抗核抗體（ANA）陰性，抗雙鏈DNA抗體陰性；補(bǔ)體C30.6g/L，C40.15g/L。2.影像學(xué)檢查：胸部CT：雙肺紋理略增粗，未見(jiàn)明顯實(shí)變影；腹部B超：雙腎大小正常，實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，皮髓質(zhì)分界欠清晰，腎盂腎盞無(wú)擴(kuò)張；心臟彩超：心內(nèi)結(jié)構(gòu)及心功能未見(jiàn)明顯異常。3.腎穿刺活檢：光鏡下可見(jiàn)腎小球系膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞增生，部分腎小球有節(jié)段性壞死，伴中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，腎小管上皮細(xì)胞變性、壞死，腎間質(zhì)水腫及炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)；免疫熒光：腎小球內(nèi)可見(jiàn)IgM、C3沉積于系膜區(qū)及毛細(xì)血管壁。結(jié)合臨床及檢查結(jié)果，明確診斷為“顯微鏡下多血管炎，腎損害（AKI2期）”。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問(wèn)題1.體溫過(guò)高：與血管炎活動(dòng)期炎癥反應(yīng)有關(guān)。2.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與機(jī)體免疫力下降、血漿置換治療、激素及免疫抑制劑應(yīng)用有關(guān)。3.體液過(guò)多：與腎功能損害導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)。4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與食欲減退、蛋白尿?qū)е碌鞍讈G失有關(guān)。5.疼痛：與關(guān)節(jié)受累有關(guān)。6.焦慮（患兒及家屬）：與疾病認(rèn)知不足、治療過(guò)程復(fù)雜及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。7.潛在并發(fā)癥：出血、電解質(zhì)紊亂、過(guò)敏反應(yīng)、血栓形成（與血漿置換治療及疾病本身有關(guān)）。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患兒體溫控制在37.5℃以下，炎癥指標(biāo)（血沉、C反應(yīng)蛋白）逐漸下降。2.患兒住院期間無(wú)感染發(fā)生，體溫、血常規(guī)、感染指標(biāo)正常。3.患兒水腫減輕或消退，尿量恢復(fù)正常（≥1ml/kg/h），血肌酐、尿素氮逐漸下降至正常范圍。4.患兒食欲改善，營(yíng)養(yǎng)狀況得到維持或改善，白蛋白水平逐漸升高。5.患兒關(guān)節(jié)疼痛緩解，活動(dòng)能力恢復(fù)。患兒及家屬焦慮情緒緩解，對(duì)疾病及治療有正確認(rèn)知，積極配合治療與護(hù)理。7.患兒血漿置換治療順利完成，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。（三）護(hù)理計(jì)劃1.術(shù)前護(hù)理計(jì)劃：做好患兒及家屬的心理護(hù)理與健康宣教；完善血漿置換前各項(xiàng)檢查，評(píng)估患兒血管條件，準(zhǔn)備好治療用物及搶救藥品；監(jiān)測(cè)生命體征、尿量、腎功能等指標(biāo)。2.術(shù)中護(hù)理計(jì)劃：密切觀察患兒生命體征變化，監(jiān)測(cè)血漿置換過(guò)程中的不良反應(yīng)；確保體外循環(huán)管路通暢，準(zhǔn)確控制置換液量及速度；做好患兒的舒適護(hù)理與心理支持。3.術(shù)后護(hù)理計(jì)劃：密切觀察患兒病情變化，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)、腎功能等指標(biāo)；加強(qiáng)感染預(yù)防與控制；做好飲食護(hù)理、皮膚護(hù)理及用藥護(hù)理；觀察有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，及時(shí)處理。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）血漿置換術(shù)前護(hù)理1.心理護(hù)理與健康宣教：患兒年齡較小，對(duì)陌生環(huán)境及治療存在恐懼心理，表現(xiàn)為哭鬧、抗拒。責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患兒溝通，通過(guò)講故事、玩玩具等方式建立良好的護(hù)患關(guān)系，減輕患兒的恐懼。同時(shí)，向家屬詳細(xì)講解顯微鏡下多血管炎的疾病知識(shí)、血漿置換治療的目的、方法、過(guò)程、注意事項(xiàng)及可能的不良反應(yīng)，展示血漿置換的相關(guān)圖片和視頻，讓家屬對(duì)治療有充分的了解，緩解其焦慮情緒。告知家屬治療期間需要配合的事項(xiàng)，如保持患兒穿刺部位的固定、觀察患兒的反應(yīng)等，取得家屬的信任與配合。2.術(shù)前準(zhǔn)備：（1）完善檢查：協(xié)助患兒完成血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血型、傳染病篩查等檢查，確保各項(xiàng)指標(biāo)符合血漿置換治療的要求。（2）血管評(píng)估與準(zhǔn)備：患兒外周血管較細(xì)，選擇右側(cè)gu靜脈作為穿刺部位，術(shù)前清潔穿刺區(qū)域皮膚，剃毛，并用碘伏消毒。準(zhǔn)備好穿刺包、導(dǎo)絲、導(dǎo)管等用物，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行g(shù)u靜脈穿刺置管，置管后妥善固定導(dǎo)管，貼上透明敷貼，標(biāo)明置管日期、時(shí)間及長(zhǎng)度。（3）用物準(zhǔn)備：準(zhǔn)備好血漿置換機(jī)、體外循環(huán)管路、血漿分離器、生理鹽水、抗凝劑（枸櫞酸鈉）、置換血漿（同型新鮮冰凍血漿）及搶救藥品（腎上腺素、地塞米松、多巴胺等），檢查設(shè)備性能及用物的有效期、包裝完整性，確保設(shè)備正常運(yùn)行。（4）患兒準(zhǔn)備：術(shù)前禁食禁水4小時(shí)，防止治療過(guò)程中嘔吐引起窒息；更換清潔的病號(hào)服，排空大小便。3.病情監(jiān)測(cè)：密切監(jiān)測(cè)患兒體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，每1小時(shí)測(cè)量1次并記錄；觀察患兒皮疹、水腫的變化情況；準(zhǔn)確記錄24小時(shí)尿量，監(jiān)測(cè)尿色、尿質(zhì)；定期復(fù)查血常規(guī)、血生化、凝血功能等指標(biāo)，及時(shí)了解患兒病情變化。（二）血漿置換術(shù)中護(hù)理1.環(huán)境準(zhǔn)備：將患兒安置在安靜、整潔、溫度適宜（22-24℃）的治療室，室內(nèi)光線柔和，減少外界干擾。治療前用紫外線照射消毒治療室30分鐘，通風(fēng)換氣。2.生命體征監(jiān)測(cè)：患兒平臥于治療床上，連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)心率、心律、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征，每5-10分鐘記錄1次。治療開(kāi)始時(shí)血流速度宜慢（5-10ml/min），觀察15-20分鐘無(wú)不良反應(yīng)后，逐漸將血流速度調(diào)整至15-20ml/min，根據(jù)患兒的耐受情況調(diào)整。治療過(guò)程中密切觀察患兒的意識(shí)狀態(tài)、面色、皮膚溫度等，若出現(xiàn)血壓下降、心率加快、面色蒼白、出冷汗等休克表現(xiàn)，立即停止治療，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液、升壓等搶救措施。3.體外循環(huán)管路護(hù)理：確保體外循環(huán)管路連接緊密，無(wú)松動(dòng)、漏氣現(xiàn)象；觀察血漿分離器的濾過(guò)情況，有無(wú)凝血塊形成，若發(fā)現(xiàn)濾器顏色變深、跨膜壓升高，及時(shí)用生理鹽水沖洗濾器。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，避免管路污染。準(zhǔn)確記錄置換血漿量、置換時(shí)間、抗凝劑用量及出入量，確保置換量準(zhǔn)確無(wú)誤。4.不良反應(yīng)觀察與處理：（1）過(guò)敏反應(yīng)：密切觀察患兒有無(wú)皮疹、瘙癢、呼吸困難、喉頭水腫等過(guò)敏反應(yīng)，若出現(xiàn)輕微皮疹，遵醫(yī)囑給予地塞米松2mg靜脈推注；若出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，立即停止治療，給予腎上腺素0.1mg皮下注射、吸氧等搶救措施。（2）枸櫞酸鈉中毒：由于血漿置換過(guò)程中使用枸櫞酸鈉作為抗凝劑，可能引起低鈣血癥，表現(xiàn)為手足抽搐、心律失常等。治療過(guò)程中每30分鐘監(jiān)測(cè)血鈣濃度1次，若血鈣低于2.0mmol/L，遵醫(yī)囑給予10%葡萄糖酸鈣5-10ml緩慢靜脈推注。（3）出血：觀察穿刺部位有無(wú)滲血、出血，皮膚黏膜有無(wú)瘀斑、瘀點(diǎn)，若出現(xiàn)穿刺部位滲血，及時(shí)調(diào)整壓迫力度；若出現(xiàn)嚴(yán)重出血，遵醫(yī)囑給予止血藥物或補(bǔ)充凝血因子。5.舒適護(hù)理：治療過(guò)程中保持患兒體位舒適，適當(dāng)約束患兒肢體，防止其抓扯管路。給予患兒喜歡的玩具或動(dòng)畫(huà)片，分散其注意力，減輕不適感。及時(shí)為患兒擦汗，保持皮膚清潔干燥。（三）血漿置換術(shù)后護(hù)理1.病情監(jiān)測(cè)：（1）生命體征監(jiān)測(cè)：術(shù)后繼續(xù)監(jiān)測(cè)患兒生命體征，每30分鐘測(cè)量1次，平穩(wěn)后改為每1小時(shí)測(cè)量1次，持續(xù)24小時(shí)。觀察患兒有無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等感染跡象，若體溫超過(guò)38.5℃，及時(shí)給予物理降溫或遵醫(yī)囑使用退熱藥物。（2）腎功能監(jiān)測(cè)：準(zhǔn)確記錄24小時(shí)尿量，監(jiān)測(cè)尿色、尿質(zhì)變化；每日復(fù)查血肌酐、尿素氮等指標(biāo)，觀察腎功能恢復(fù)情況?；純盒g(shù)后第1天尿量增至800ml/24h，血肌酐降至120μmol/L，尿素氮降至8.5mmol/L；術(shù)后第3天尿量恢復(fù)至1000ml/24h，血肌酐降至90μmol/L，尿素氮降至6.0mmol/L。（3）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè)：每日復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)、白蛋白等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)貧血、凝血功能異常、電解質(zhì)紊亂及低蛋白血癥。術(shù)后第2天患兒血鈣恢復(fù)正常，血鉀、血鈉、血氯維持在正常范圍；術(shù)后第5天血紅蛋白升至115g/L，白蛋白升至35g/L。2.穿刺部位護(hù)理：gu靜脈置管術(shù)后，穿刺部位用無(wú)菌紗布覆蓋，并用彈力繃帶加壓包扎，每24小時(shí)更換1次敷料，觀察穿刺部位有無(wú)滲血、紅腫、疼痛等感染跡象。保持穿刺部位清潔干燥，避免患兒搔抓。指導(dǎo)患兒臥床休息時(shí)適當(dāng)抬高穿刺側(cè)肢體，避免過(guò)度活動(dòng)導(dǎo)致導(dǎo)管脫出或移位。術(shù)后第7天，患兒病情穩(wěn)定，遵醫(yī)囑拔除gu靜脈導(dǎo)管，拔除后按壓穿刺部位15-20分鐘，無(wú)滲血后用無(wú)菌紗布覆蓋，觀察24小時(shí)無(wú)異常。3.感染預(yù)防與控制：（1）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作：各項(xiàng)護(hù)理操作均嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，避免交叉感染。（2）環(huán)境管理：保持病室整潔，每日開(kāi)窗通風(fēng)2次，每次30分鐘；每日用含氯消毒劑擦拭床單位、床頭柜等物品表面1次；限制探視人員，減少人員流動(dòng)。（3）皮膚護(hù)理：患兒雙下肢有紫癜樣皮疹，保持皮膚清潔干燥，避免摩擦、搔抓皮疹部位，防止皮膚破損引起感染。每日觀察皮疹變化情況，若出現(xiàn)皮疹增多、融合或破損，及時(shí)給予對(duì)癥處理。（4）口腔護(hù)理：每日用生理鹽水為患兒進(jìn)行口腔護(hù)理2次，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。（5）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予患兒甲潑尼龍琥珀酸鈉（2mg/kg/d）靜脈滴注、環(huán)磷酰胺（10mg/kg/次，每周1次）靜脈沖擊治療，告知家屬藥物的作用、用法、劑量及可能的不良反應(yīng)，觀察患兒用藥后有無(wú)胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制等。4.體液管理：患兒術(shù)后仍有輕度水腫，遵醫(yī)囑給予利尿劑（呋塞米1mg/kg/次，每日2次）口服，準(zhǔn)確記錄出入量，控制液體入量（按尿量+500ml計(jì)算）。飲食上限制鈉鹽攝入，每日食鹽攝入量不超過(guò)2g。觀察患兒水腫變化情況，術(shù)后第3天患兒眼瞼及雙下肢水腫明顯減輕，術(shù)后第5天水腫完全消退。5.營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理：患兒食欲逐漸改善，給予高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等，保證患兒營(yíng)養(yǎng)攝入。避免食用辛辣、刺激性食物。每日監(jiān)測(cè)患兒體重變化，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況。術(shù)后1周患兒體重增加0.5kg，營(yíng)養(yǎng)狀況良好。6.疼痛護(hù)理：患兒關(guān)節(jié)疼痛逐漸緩解，指導(dǎo)患兒臥床休息時(shí)適當(dāng)抬高患肢，避免關(guān)節(jié)負(fù)重。若患兒仍有疼痛，遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥（布洛芬混懸液5-10mg/kg/次）口服，觀察用藥后疼痛緩解情況及有無(wú)胃腸道不良反應(yīng)。術(shù)后第4天患兒關(guān)節(jié)疼痛完全消失，活動(dòng)能力恢復(fù)正常。7.并發(fā)癥觀察與處理：（1）出血：觀察患兒皮膚黏膜有無(wú)瘀斑、瘀點(diǎn)，穿刺部位有無(wú)滲血，大便顏色、性狀等，若出現(xiàn)黑便、嘔血等消化道出血癥狀，及時(shí)遵醫(yī)囑給予止血藥物治療。（2）血栓形成：觀察患兒下肢有無(wú)腫脹、疼痛、皮膚溫度升高及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，若出現(xiàn)下肢深靜脈血栓跡象，及時(shí)行下肢血管超聲檢查，并遵醫(yī)囑給予抗凝治療。（3）電解質(zhì)紊亂：定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，若出現(xiàn)低鉀血癥、低鈉血癥等，及時(shí)遵醫(yī)囑補(bǔ)充相應(yīng)電解質(zhì)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個(gè)性化心理護(hù)理：針對(duì)患兒年齡小、恐懼治療的特點(diǎn)，采用講故事、玩玩具等方式建立良好護(hù)患關(guān)系，同時(shí)向家屬詳細(xì)講解疾病及治療知識(shí)，有效緩解了患兒及家屬的焦慮情緒，提高了治療依從性。2.嚴(yán)密的病情監(jiān)測(cè)：在血漿置換術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒生命體征、腎功能、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化及不良反應(yīng)，為治療提供了準(zhǔn)確的依據(jù)，確保了治療的安全性。3.規(guī)范的并發(fā)癥預(yù)防與處理：針對(duì)血漿置換可能出現(xiàn)的過(guò)敏反應(yīng)、枸櫞酸鈉中毒、出血等并發(fā)癥，制定了詳細(xì)的預(yù)防與處理措施，術(shù)中密切觀察，術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理，患兒未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。4.全面的營(yíng)養(yǎng)支持：根據(jù)患兒的病情特點(diǎn)，給予高蛋白、高維生素、易消化的飲食，同時(shí)結(jié)合藥物治療，有效改善了患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)了病情恢復(fù)。（二）護(hù)理不足1.健康教育的深度和廣度有待加強(qiáng)：雖然向家屬進(jìn)行了疾病及治療知識(shí)的宣教，但對(duì)于疾病的長(zhǎng)期管理、出院后的注意事項(xiàng)（如用藥依從性、定期復(fù)查的重要性、飲食及活動(dòng)指導(dǎo)等）講解不夠詳細(xì)，部分家屬對(duì)出院后的護(hù)理仍存在疑問(wèn)。2.患兒疼痛評(píng)估的精準(zhǔn)性不足：在患兒關(guān)節(jié)疼痛護(hù)理過(guò)程中，主要依靠患兒的主觀描述和護(hù)士的觀察來(lái)評(píng)估疼痛程度，缺乏客觀的疼痛評(píng)估工具（如FLACC疼痛評(píng)分x）