軟骨粘液樣纖維瘤的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女，28歲，因“左膝關節(jié)疼痛伴活動受限3個月，加重1周”于2025年3月10日入院?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)左膝關節(jié)隱痛，活動后加重，休息后可緩解，未予重視。1周前疼痛明顯加劇，呈持續(xù)性脹痛，夜間尤甚，影響睡眠，左膝關節(jié)活動范圍明顯縮小，行走需借助拐杖。為求進一步診治，來我院就診，門診以“左脛骨近端占位性病變”收入骨科病房?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲稍差，睡眠質(zhì)量差，二便正常，體重較前減輕約3kg。（二）現(xiàn)病史患者3個月前出現(xiàn)左膝關節(jié)隱痛，VAS疼痛評分3分，上下樓梯時疼痛明顯，休息后可降至1-2分。自行外敷膏藥（具體不詳）后癥狀無明顯緩解。1周前疼痛突然加重，VAS評分升至7-8分，夜間常因疼痛醒來，需口服“布洛芬緩釋膠囊”（0.3g/次，每日2次）緩解疼痛，但效果逐漸減弱。左膝關節(jié)屈伸活動受限，主動屈伸范圍：屈60°，伸-10°（正常屈135°，伸0°）。行走時左下肢不敢負重，需借助單拐輔助。無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無關節(jié)腫脹、畸形，無皮膚破潰及異常分泌物。（三）既往史既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史。否認肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認手術(shù)、外傷史，否認輸血史。否認食物、藥物過敏史。預防接種史隨當?shù)赜媱潏?zhí)行。（四）身體評估T：36.5℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：120/80mmHg，身高165-，體重52kg，BMI19.1kg/m2。神志清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等，自動體位（需借助拐杖）。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱生理彎曲存在，無畸形及壓痛。?？茩z查：左膝關節(jié)無明顯腫脹，皮膚溫度正常，無靜脈曲張。左脛骨近端外側(cè)可觸及一約3-×4-大小的骨性突起，質(zhì)地硬，邊界尚清，壓痛明顯，活動度差。左膝關節(jié)主動屈伸范圍：屈60°，伸-10°；被動屈伸范圍：屈90°，伸0°。浮髕試驗陰性，研磨試驗陽性，側(cè)方應力試驗陰性，抽屜試驗陰性。左下肢感覺、血運正常，足背動脈搏動良好，各趾活動自如。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例32%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。血沉（ESR）：15mm/h（正常參考值0-20mm/h）。C反應蛋白（CRP）：8mg/L（正常參考值0-10mg/L）。堿性磷酸酶（ALP）：85U/L（正常參考值40-150U/L）。血鈣、血磷水平正常。腫瘤標志物（CEA、AFP、CA19-9）均在正常范圍內(nèi)。2.影像學檢查：左膝關節(jié)X線片（2025年3月8日，門診）：左脛骨近端干骺端可見一偏心性、膨脹性骨質(zhì)破壞區(qū)，大小約3.5-×4.2-，邊界清晰，有硬化邊，內(nèi)可見散在鈣化點，骨皮質(zhì)變薄，無骨膜反應。左膝關節(jié)間隙正常，關節(jié)面光滑。3.左膝關節(jié)CT平掃+三維重建（2025年3月9日，門診）：左脛骨近端干骺端見類圓形低密度灶，邊界清晰，直徑約3.8-，病灶內(nèi)密度不均勻，可見多發(fā)點狀鈣化影，病灶周邊骨皮質(zhì)明顯變薄，*局部可見輕微膨脹，但無明顯破裂。鄰近軟組織未見明顯腫脹。4.左膝關節(jié)MRI平掃+增強（2025年3月10日，入院后）：左脛骨近端干骺端見一不規(guī)則形異常信號灶，T1WI呈低信號，T2WI呈混雜高信號，內(nèi)可見低信號鈣化影，病灶大小約3.6-×4.0-×3.2-，邊界清晰，周圍可見低信號環(huán)（硬化邊）。增強掃描病灶邊緣及內(nèi)部分隔可見輕度強化，中央粘液樣成分無強化。病灶鄰近骨髓腔可見少許水腫信號，左膝關節(jié)腔內(nèi)可見少量積液。5.病理檢查：入院后行左脛骨近端病灶穿刺活檢術(shù)，病理回報（病理號：2025-03156）：鏡下見腫瘤組織由梭形、星形細胞構(gòu)成，細胞排列成束狀或網(wǎng)狀，基質(zhì)呈粘液樣或軟骨樣，可見多核巨細胞散在分布，細胞異型性不明顯，核分裂象罕見。結(jié)合免疫組化結(jié)果（S-100蛋白陽性，Vimentin陽性，CK陰性，Ki-67x約2%），符合軟骨粘液樣纖維瘤。二、護理計劃與目標（一）護理問題1.慢性疼痛：與腫瘤壓迫周圍組織、關節(jié)活動受限有關。2.軀體活動障礙：與疼痛、關節(jié)活動受限、擔心病情有關。3.焦慮：與對疾病性質(zhì)不了解、擔心手術(shù)效果及預后有關。4.睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛、焦慮有關。5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與食欲差、疼痛影響進食有關。6.知識缺乏：缺乏疾病相關知識、手術(shù)前后注意事項及康復鍛煉知識。7.潛在并發(fā)癥：切口感染、出血、下肢深靜脈血栓形成、關節(jié)僵硬、腫瘤復發(fā)等。（二）護理目標1.患者疼痛得到有效控制，VAS疼痛評分降至3分以下。2.患者軀體活動能力逐漸改善，左膝關節(jié)活動范圍逐步擴大，出院時可獨立行走（借助助行器或手杖）。3.患者焦慮情緒緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通，積極配合治療護理。4.患者睡眠質(zhì)量改善，每晚睡眠時間達6-8小時，無夜間痛醒。5.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或略有增加，血清白蛋白水平正常。6.患者掌握疾病相關知識、手術(shù)前后注意事項及康復鍛煉方法，能正確執(zhí)行康復計劃。7.患者未發(fā)生切口感染、出血、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，或并發(fā)癥發(fā)生后得到及時有效處理。（三）護理措施計劃針對以上護理問題及目標，制定詳細的護理措施計劃，包括疼痛管理、活動指導、心理護理、睡眠改善、營養(yǎng)支持、健康教育及并發(fā)癥預防等方面，確保護理工作有序、有效地開展。三、護理過程與干預措施（一）術(shù)前護理干預1.疼痛管理：評估患者疼痛情況，采用數(shù)字疼痛評分法（VAS）每日定時評估，記錄疼痛程度、性質(zhì)、持續(xù)時間及誘發(fā)因素。遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥（布洛芬緩釋膠囊0.3gpobid），指導患者正確服藥，觀察藥物療效及不良反應，如胃腸道不適、頭暈等。同時采用非藥物鎮(zhèn)痛方法，如放松訓練（深呼吸、漸進式肌肉放松）、音樂療法（患者喜歡的舒緩音樂）、冷敷（左膝關節(jié)處，每次15-20分鐘，每日3次），減輕疼痛。患者入院時VAS評分7-8分，經(jīng)上述措施干預3天后，VAS評分降至4-5分，夜間能間斷入睡。2.活動指導：根據(jù)患者膝關節(jié)活動受限情況，制定個性化的術(shù)前活動計劃。指導患者在床上進行g(shù)u四頭肌等長收縮訓練（每次收縮保持5-10秒，放松5秒，每組20次，每日3組）、直腿抬高訓練（抬高角度30°-45°，保持5秒，每組15次，每日3組），防止肌肉萎縮。協(xié)助患者使用拐杖行走，注意安全，避免跌倒。告知患者避免左下肢負重，防止病灶部位骨皮質(zhì)進一步變薄導致病理性骨折。3.心理護理：患者因?qū)膊⌒再|(zhì)不了解，擔心是惡性腫瘤，且害怕手術(shù)疼痛及術(shù)后恢復情況，存在明顯焦慮情緒。護士主動與患者溝通，用通俗易懂的語言向患者講解軟骨粘液樣纖維瘤的性質(zhì)（良性腫瘤，惡變率低）、治療方法及預后，展示相關疾病的成功案例，增強患者治療信心。鼓勵患者表達內(nèi)心感受，耐心傾聽其擔憂，給予心理支持和安慰。與患者家屬溝通，指導家屬多關心、陪伴患者，共同給予患者心理支持。通過心理干預，患者焦慮情緒明顯緩解，能主動詢問手術(shù)相關事宜，積極配合術(shù)前準備。4.睡眠改善：創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病房溫度適宜（22-24℃）、光線柔和、空氣流通。指導患者養(yǎng)成良好的睡眠習慣，睡前避免飲用咖啡、濃茶，避免劇烈活動。睡前協(xié)助患者進行溫水泡腳（水溫38-40℃，時間15-20分鐘），促進睡眠。對于疼痛影響睡眠者，遵醫(yī)囑調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物劑量或給藥時間，如將晚間布洛芬緩釋膠囊調(diào)整為睡前1小時服用。經(jīng)過干預，患者睡眠質(zhì)量逐漸改善，每晚睡眠時間可達5-6小時，夜間痛醒次數(shù)減少。5.營養(yǎng)支持：評估患者營養(yǎng)狀況，患者食欲差，體重較前減輕3kg，BMI19.1kg/m2，存在輕度營養(yǎng)不良風險。與營養(yǎng)師溝通，為患者制定營養(yǎng)計劃，指導患者進食高熱量、高蛋白、高維生素易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。鼓勵患者少食多餐，每餐食量可根據(jù)患者食欲情況調(diào)整。對于進食困難者，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如瑞素）補充營養(yǎng)。每日監(jiān)測患者體重變化，每周監(jiān)測血清白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標。經(jīng)過1周的營養(yǎng)支持，患者食欲有所改善，體重無進一步下降，血清白蛋白水平維持在正常范圍。6.術(shù)前準備：協(xié)助患者完成各項術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸片等，確保手術(shù)安全。指導患者術(shù)前禁食8小時、禁飲4小時。術(shù)前1天進行皮膚準備，剃除左下肢手術(shù)區(qū)域毛發(fā)，用肥皂水清洗皮膚，再用碘伏消毒，并用無菌敷料覆蓋。術(shù)前晚遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物（地西泮5mgpo），保證患者充足睡眠。指導患者練習床上排便、排尿，避免術(shù)后尿潴留、便秘。術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予抗生素（頭孢呋辛鈉1.5givgtt）預防感染。7.健康教育：向患者及家屬講解手術(shù)名稱、手術(shù)方式（左脛骨近端軟骨粘液樣纖維瘤病灶刮除+植骨術(shù)）、手術(shù)時間、麻醉方式（硬膜外麻醉）及手術(shù)過程。告知患者術(shù)前術(shù)后的注意事項，如術(shù)前避免感冒、咳嗽，術(shù)后保持切口敷料清潔干燥，避免感染。指導患者術(shù)后康復鍛煉的重要性及方法，如術(shù)后早期進行肌肉收縮訓練，后期逐漸進行關節(jié)活動訓練等。發(fā)放健康教育手冊，供患者及家屬隨時查閱。（二）術(shù)后護理干預患者于2025年3月16日在硬膜外麻醉下行“左脛骨近端軟骨粘液樣纖維瘤病灶刮除+植骨術(shù)”，手術(shù)歷時120分鐘，術(shù)中出血約150ml，未輸血，植入同種異體骨約20ml。術(shù)后安返病房，左下肢石膏托固定于伸直位，切口處敷料清潔干燥，引流管一根（接負壓引流袋），引流通暢，引流液呈淡紅色。1.生命體征監(jiān)測：術(shù)后每30分鐘監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，連續(xù)監(jiān)測6小時，待生命體征平穩(wěn)后改為每4小時監(jiān)測一次?；颊咝g(shù)后體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓115/75mmHg，生命體征平穩(wěn)。術(shù)后第2天體溫升至37.8℃，考慮為術(shù)后吸收熱，給予物理降溫（溫水擦?。?，囑患者多飲水，體溫于當日下午降至37.2℃。2.切口及引流管護理：觀察切口敷料有無滲血、滲液，保持敷料清潔干燥。每日更換引流袋，嚴格執(zhí)行無菌操作，觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量。術(shù)后第1天引流液約80ml，呈淡紅色；術(shù)后第2天引流液約40ml，顏色變淡；術(shù)后第3天引流液約15ml，遵醫(yī)囑拔除引流管。拔除引流管后，觀察切口有無腫脹、滲液，定期換藥，術(shù)后7天切口換藥時見切口愈合良好，無紅腫、滲液，拆線時間擬定為術(shù)后14天。3.疼痛管理：術(shù)后患者出現(xiàn)左膝關節(jié)及切口處疼痛，VAS評分6-7分。遵醫(yī)囑給予靜脈鎮(zhèn)痛泵（芬太尼+氟哌利多）持續(xù)泵入，速率2ml/h，PCA劑量0.5ml/次，鎖定時間15分鐘。指導患者正確使用鎮(zhèn)痛泵，觀察鎮(zhèn)痛效果及不良反應，如惡心、嘔吐、頭暈等?；颊咝g(shù)后24小時內(nèi)VAS評分維持在2-3分，疼痛得到有效控制。術(shù)后48小時停用鎮(zhèn)痛泵，改為口服布洛芬緩釋膠囊0.3gpobid，患者疼痛控制良好，VAS評分穩(wěn)定在2-3分。4.肢體護理：保持左下肢石膏托固定于伸直位，避免石膏松動、變形或斷裂。觀察左下肢末梢血液循環(huán)，包括皮膚溫度、顏色、感覺及足背動脈搏動情況，每2小時觀察一次。指導患者進行左下肢踝關節(jié)的主動屈伸訓練（每組20次，每日3組），促進下肢血液循環(huán)，防止靜脈血栓形成。術(shù)后第3天協(xié)助患者抬高床頭30°-45°，進行g(shù)u四頭肌等長收縮訓練，逐漸增加訓練強度。術(shù)后1周拆除石膏托，指導患者進行左膝關節(jié)被動屈伸訓練（由護士協(xié)助，每次屈伸至患者能耐受的最大角度，每組10次，每日2組），主動屈伸訓練逐漸增加角度。5.并發(fā)癥預防：（1）下肢深靜脈血栓形成（DVT）：評估患者DVT風險，患者為年輕女性，術(shù)后臥床活動減少，存在DVT發(fā)生風險。遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液4000IU皮下注射，每日1次，預防血栓形成。指導患者進行踝關節(jié)主動屈伸訓練、gu四頭肌等長收縮訓練，促進下肢血液循環(huán)。協(xié)助患者定時翻身，每2小時一次，避免長時間壓迫同一部位。觀察患者左下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高，每日測量雙下肢腿圍（膝上10-、膝下10-），記錄并對比。術(shù)后第5天復查下肢血管超聲，未見明顯血栓形成。（2）切口感染：嚴格執(zhí)行無菌操作，定期更換切口敷料，觀察切口有無紅腫、熱痛及滲液。遵醫(yī)囑給予抗生素（頭孢呋辛鈉1.5givgttbid）抗感染治療，共使用5天。監(jiān)測患者體溫及血常規(guī)、CRP變化，術(shù)后第3天血常規(guī)：白細胞計數(shù)5.8×10?/L，中性粒細胞比例58%；CRP：6mg/L，均在正常范圍內(nèi)。（3）關節(jié)僵硬：術(shù)后早期進行功能鍛煉是預防關節(jié)僵硬的關鍵。術(shù)后第1周拆除石膏托后，逐漸增加膝關節(jié)活動訓練強度和頻率。指導患者使用CPM機進行膝關節(jié)被動屈伸訓練，起始角度為30°，每日增加10°-15°，直至達到正?；顒臃秶?。患者術(shù)后2周左膝關節(jié)主動屈伸范圍：屈90°，伸0°；被動屈伸范圍：屈120°，伸0°。（4）植骨融合不良：告知患者術(shù)后避免左下肢負重過早，術(shù)后3個月內(nèi)借助助行器行走，避免劇烈運動。定期復查X線片，觀察植骨融合情況。術(shù)后1個月復查左膝關節(jié)X線片示：植骨位置良好，無移位，可見少量骨痂形成。6.飲食與營養(yǎng)：術(shù)后6小時禁食禁飲，6小時后可進食流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食，最后恢復普通飲食。指導患者繼續(xù)進食高熱量、高蛋白、高維生素食物，促進切口愈合和身體恢復。鼓勵患者多飲水，保持大便通暢。術(shù)后1周患者食欲恢復良好，體重較術(shù)前增加1kg。7.心理護理：術(shù)后患者擔心手術(shù)效果及康復情況，仍存在一定的焦慮情緒。護士及時告知患者手術(shù)成功，向患者展示術(shù)后病理結(jié)果（良性），增強患者信心。鼓勵患者積極參與康復鍛煉，告知其康復過程是循序漸進的，避免急于求成。及時解答患者及家屬的疑問，給予心理支持和鼓勵?；颊咝g(shù)后情緒逐漸穩(wěn)定，能積極配合康復訓練。（三）出院指導患者于2025年3月30日出院，共住院20天。出院時患者一般情況良好，生命體征平穩(wěn)，切口愈合良好，已拆線。左膝關節(jié)主動屈伸范圍：屈100°，伸0°；被動屈伸范圍：屈130°，伸0°。可借助助行器獨立行走。出院指導內(nèi)容如下：1.活動指導：繼續(xù)進行左膝關節(jié)功能鍛煉，包括主動屈伸訓練、gu四頭肌力量訓練（直腿抬高、靠墻靜蹲）等。術(shù)后3個月內(nèi)避免左下肢負重行走，借助助行器或手杖輔助；3個月后根據(jù)復查情況逐漸增加負重，直至棄拐行走。避免劇烈運動、跳躍、長時間站立或行走，防止植骨融合不良或病理性骨折。2.飲食指導：繼續(xù)保持高熱量、高蛋白、高維生素飲食，多吃新鮮蔬菜和水果，避免辛辣刺激性食物。保持大便通暢，避免便秘。3.切口護理：出院后保持切口處皮膚清潔干燥，避免摩擦、抓撓。如出現(xiàn)切口紅腫、滲液、疼痛加劇等情況，及時就醫(yī)。4.用藥指導：遵醫(yī)囑繼續(xù)口服鈣劑（碳酸鈣D3片0.6gpoqd）和維生素D滴劑（400IUpoqd），促進骨愈合。如仍有疼痛，可繼續(xù)口服布洛芬緩釋膠囊，按需服用，注意藥物不良反應。5.復查指導：術(shù)后1個月、3個月、6個月、1年分別到醫(yī)院復查左膝關節(jié)X線片，觀察植骨融合情況及腫瘤有無復發(fā)。如有不適，隨時就診。6.心理調(diào)適：保持積極樂觀的心態(tài)，避免過度焦慮和緊張。適當參加社交活動，轉(zhuǎn)移注意力，促進身心健康。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理個體化：針對患者術(shù)前術(shù)后不同的疼痛程度和特點，采用藥物與非藥物相結(jié)合的鎮(zhèn)痛方法，及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒適度和睡眠質(zhì)量。例如，術(shù)前根據(jù)患者疼痛變化，調(diào)整冷敷時間和頻率；術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵聯(lián)合口服藥物，確保疼痛得到持續(xù)控制。2.康復鍛煉系統(tǒng)化：制定了從術(shù)前到術(shù)后再到出院的全程康復鍛煉計劃，根據(jù)患者病情恢復情況逐漸調(diào)整鍛煉強度和內(nèi)容，注重早期功能鍛煉，有效預防了肌肉萎縮和關節(jié)僵硬。術(shù)后及時使用CPM機輔助訓練，促進了膝關節(jié)活動范圍的恢復。3.心理護理全程化：從患者入院到出院，始終關注患者的心理狀態(tài)，及時給予心理支持和安慰。通過講解疾病知識、展示成功案例、鼓勵患者表達感受等方式，緩解了患者的焦慮情緒，增強了患者治療和康復的信心，提高了患者的配合度。4.并發(fā)癥預防精細化：針對可能發(fā)生的并發(fā)癥，制定了詳細的預防措施，如DVT預防中，不僅給予藥物預防，還加強肢體活動指導和腿圍監(jiān)測；切口感染預防中，嚴格執(zhí)行無菌操作，監(jiān)測體溫和炎癥指標，確保了患者未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。（二）護理不足1.健康教育的深度和廣度有待加強：雖然對患者及家屬進行了健康教育，但在康復鍛煉的細節(jié)指導上還不夠深入，如患者在進行靠墻靜蹲訓練時，對蹲起的角度和時間掌握不夠準確，導致訓練效果不佳。此外，對患者家屬的指導不夠全面，家屬在協(xié)助患者進行康復鍛煉時，缺乏正確的方法和技巧。2.營養(yǎng)評估的持續(xù)性不足：雖然術(shù)前術(shù)后對患者進行了營養(yǎng)評估和支持，但在營養(yǎng)評估的持續(xù)性上還有待提高。例如，術(shù)后僅每周監(jiān)測一次營養(yǎng)指標，未能根據(jù)患者的飲食情況及時調(diào)整營養(yǎng)計劃，導致患者術(shù)后早期營養(yǎng)攝入仍略顯不足。3.心理評估的量化程度不夠：在心理護理過程中