昏迷患者的評(píng)估與處置01020304昏迷的概念昏迷的伴隨癥狀昏迷患者檢查昏迷評(píng)估及處置流程CONTENTS目錄昏迷的概念意識(shí)障礙是指中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)外刺激作出有意義應(yīng)答反應(yīng)能力的減退或消失。根據(jù)覺(jué)醒障礙和意識(shí)內(nèi)容障礙的不同，意識(shí)障礙可分為兩類。昏迷是嚴(yán)重意識(shí)障礙的一種表現(xiàn)，指患者對(duì)自身及周圍環(huán)境不能認(rèn)識(shí)，反應(yīng)能力差或無(wú)反應(yīng)。意識(shí)障礙的定義意識(shí)障礙的分類昏迷作為意識(shí)障礙的一種意識(shí)障礙的定義010203顱內(nèi)疾病顱外疾?。ㄈ硇约膊。┮庾R(shí)障礙分類顱內(nèi)疾病包括腦血管病、顱內(nèi)占位性病變、顱內(nèi)感染、顱腦外傷和癲癇。顱外疾病如代謝性腦病、中毒性腦病等，涉及全身系統(tǒng)問(wèn)題導(dǎo)致的昏迷。根據(jù)意識(shí)的不同，意識(shí)障礙分為覺(jué)醒障礙和意識(shí)內(nèi)容障礙兩大類。昏迷的病因分類淺昏迷中昏迷深昏迷淺昏迷患者對(duì)高聲及痛刺激有簡(jiǎn)單反應(yīng)，角膜反射等生理反射存在，生命體征穩(wěn)定。中昏迷患者對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)，四肢癱瘓，角膜反射等反射明顯減弱，腱反射亢進(jìn)。深昏迷患者表現(xiàn)為眼球固定、瞳孔散大、角膜反射消失，四肢完全癱瘓，生命體征不穩(wěn)定。昏迷的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)昏迷的伴隨癥狀010203高熱多見(jiàn)于重癥感染，如肺炎、敗血癥、腦膜炎等。腦部病損侵及下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞可出現(xiàn)高熱，多見(jiàn)于腦出血。體溫過(guò)低可見(jiàn)于各種代謝性或中毒性昏迷，如肝性腦病、肺性腦病、腎性腦病等。體溫異常是昏迷患者的重要伴隨癥狀之一，有助于判斷病情嚴(yán)重程度和病因類型。高熱與重癥感染低體溫與代謝性或中毒性昏迷體溫異常的臨床意義體溫異常脈搏變化脈搏顯著增快常見(jiàn)于感染、顛茄類和吩噻嗪類等藥物中毒。脈搏增快的臨床意義脈搏顯著減慢或消失提示阿-斯綜合征，需緊急醫(yī)療干預(yù)。脈搏減慢或消失的警示在淺昏迷中，脈搏可能保持穩(wěn)定；而在深昏迷中，脈搏可能出現(xiàn)異常變化。不同昏迷級(jí)別的脈搏表現(xiàn)嗎啡類、巴比妥類等藥物中毒可導(dǎo)致呼吸中樞抑制，出現(xiàn)呼吸明顯減慢。尿毒癥時(shí)呼氣帶有氨臭味，糖尿病酸中毒時(shí)呼氣有爛蘋果香味，酒精中毒時(shí)呼氣有濃酒味。腦橋或延髓病變可能導(dǎo)致呼吸不規(guī)則，表現(xiàn)為呼吸節(jié)律紊亂。呼吸減慢或停止呼氣帶特殊氣味不規(guī)則呼吸呼吸異?；杳曰颊邫z查神經(jīng)系統(tǒng)檢查通過(guò)觀察患者對(duì)聲音、疼痛刺激的反應(yīng)，以及是否能夠進(jìn)行簡(jiǎn)單的口頭交流來(lái)評(píng)估其意識(shí)障礙的程度。意識(shí)障礙程度評(píng)估利用熱水刺激外耳道進(jìn)行眼-前庭反射試驗(yàn)，觀察兩眼球的偏斜情況，以判斷大腦半球或腦干的抑制狀態(tài)。眼睛及眼球活動(dòng)檢查包括角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、咳嗽反射及吞咽反射等，這些反射的存在與否及其強(qiáng)度變化有助于診斷昏迷的病因和嚴(yán)重程度。反射檢查包括睜眼反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)和語(yǔ)言反應(yīng)三個(gè)部分，總分最高15分，最低3分。臨床上常用GCS量表對(duì)顱腦患者進(jìn)行分型，其中13～15分為輕型，9～12分為中型，3—8分為重型。GCS<4分表示預(yù)后不良，因其量化指標(biāo)少，具有簡(jiǎn)單便于記憶的優(yōu)點(diǎn)。GCS評(píng)分量表構(gòu)成GCS評(píng)分的臨床應(yīng)用GCS評(píng)分的預(yù)后評(píng)估GCS評(píng)分方法TITLEHEREAVPU反應(yīng)觀察意識(shí)清醒傷員能夠?qū)β曇舸碳ぷ龀龇磻?yīng)，表明他們處于清醒狀態(tài)。對(duì)聲音刺激有反應(yīng)傷員雖然不完全清醒，但能對(duì)口頭指令做出反應(yīng)，顯示他們處于對(duì)聲音刺激有反應(yīng)的狀態(tài)。無(wú)意識(shí)傷員對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)，表明他們處于無(wú)意識(shí)狀態(tài)?；杳栽u(píng)估及處置流程010203全面無(wú)反應(yīng)性量表FOURFOUR量表中，睜眼反應(yīng)是評(píng)估昏迷患者意識(shí)狀態(tài)的重要指標(biāo)，通過(guò)觀察患者對(duì)外界刺激的反應(yīng)來(lái)判斷其意識(shí)水平。睜眼反應(yīng)評(píng)估FOUR量表包含對(duì)患者肢體運(yùn)動(dòng)的評(píng)估，通過(guò)測(cè)試患者的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)能力，可以了解其大腦皮層的功能狀態(tài)。運(yùn)動(dòng)功能檢查FOUR量表特別強(qiáng)調(diào)了腦干反射的檢查，這對(duì)于判斷昏迷患者的生命體征穩(wěn)定性和預(yù)后具有重要意義。腦干反射檢測(cè)010203RLS-1清醒狀態(tài)RLS-2嗜睡狀態(tài)RLS-3意識(shí)模糊狀態(tài)RLS-1代表清醒狀態(tài)，患者神志清楚，對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)延遲。RLS-2表示嗜睡狀態(tài)，患者在輕刺激下表現(xiàn)出反應(yīng)延遲。RLS-3指意識(shí)模糊狀態(tài)，患者被喚醒后至少回答一個(gè)問(wèn)題錯(cuò)誤。RLS機(jī)體反應(yīng)水平01”02”03”意識(shí)水平評(píng)估GCS昏迷評(píng)分FOUR全面無(wú)反應(yīng)性量表處理措施與預(yù)