演講人：日期:高滲性昏迷急救處理流程培訓目錄CATALOGUE01初步識別與評估02緊急急救措施03液體復蘇方案04胰島素治療實施05并發(fā)癥防治要點06后續(xù)處理與交接PART01初步識別與評估患者可能出現(xiàn)嗜睡、昏睡甚至昏迷狀態(tài)，伴有定向力障礙或言語不清，需密切觀察其反應(yīng)能力和瞳孔對光反射。皮膚彈性顯著降低，黏膜干燥呈羊皮紙樣，眼窩凹陷，血壓下降伴脈搏細速，提示體液大量丟失。部分患者會出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損如偏癱、癲癇發(fā)作，需與腦血管意外進行鑒別診斷。特征性的深大呼吸（Kussmaul呼吸）伴丙酮味呼氣，提示可能存在酮癥酸中毒的混合型代謝紊亂。典型臨床癥狀觀察意識障礙表現(xiàn)嚴重脫水體征神經(jīng)系統(tǒng)癥狀呼吸特征變化快速血糖檢測操作規(guī)范采樣流程選擇無名指側(cè)面進行酒精消毒，待完全干燥后使用一次性采血針快速穿刺，避免擠壓以免組織液稀釋血樣。儀器校準驗證每日使用質(zhì)控液進行血糖儀準確性驗證，檢測前核對試紙批號與儀器匹配，確保誤差范圍小于±15%。結(jié)果判讀要點血糖值超過33.3mmol/L時需警惕高滲狀態(tài)，但應(yīng)注意嚴重脫水可能導致末梢循環(huán)不良造成的假性低值。動態(tài)監(jiān)測原則初始檢測后每30分鐘復測一次，同時進行靜脈血送檢實驗室檢測，對比動脈血氣分析與床旁檢測結(jié)果差異。脫水體征鑒別要點循環(huán)系統(tǒng)評估測量臥位與立位血壓變化，收縮壓下降>20mmHg伴心率增加>30次/分提示體液丟失達體重15%以上。02040301尿液指標分析導尿獲取尿液檢測比重>1.030、尿糖但酮體陰性或弱陽性是高滲性昏迷的特征性改變。皮膚彈性檢測捏起鎖骨下皮膚皺褶，回彈時間>2秒表明脫水嚴重，同時觀察舌面縱溝形成程度判斷脫水分期。血液濃縮指征急診生化顯示血鈉>150mmol/L，血漿滲透壓>320mOsm/L，血紅蛋白及紅細胞比容進行性升高提示血液濃縮狀態(tài)。PART02緊急急救措施氣道通暢管理方法010203頭后仰-抬下頜法通過一手置于患者前額下壓，另一手食指與中指抬高下頜骨，確保舌根不阻塞氣道，適用于無頸椎損傷患者。需配合口咽通氣道或鼻咽通氣道使用。負壓吸引清除分泌物使用電動或手動負壓吸引器連接吸痰管，快速清除口腔及呼吸道內(nèi)的分泌物、血液或嘔吐物，避免誤吸導致窒息或肺部感染。氣管插管指征評估若患者出現(xiàn)持續(xù)性低氧血癥、呼吸衰竭或GCS評分≤8分，需立即準備喉鏡引導下氣管插管，確保氧合與通氣功能。首選大靜脈穿刺至少建立兩條靜脈通路，一條用于輸注生理鹽水或胰島素，另一條用于必要時給予血管活性藥物或電解質(zhì)糾正液。雙通路原則外周與中心靜脈權(quán)衡若外周靜脈塌陷，需緊急行鎖骨下靜脈或股靜脈穿刺，中心靜脈導管可監(jiān)測CVP并輸注高濃度藥物。優(yōu)先選擇肘正中靜脈、貴要靜脈或頸外靜脈，使用16-18G留置針建立通路，保證快速輸注高滲溶液或藥物。肥胖或脫水患者可采用超聲引導穿刺。靜脈通路建立標準持續(xù)心電監(jiān)測通過多參數(shù)監(jiān)護儀實時觀察心率、心律及ST段變化，警惕高鉀血癥所致T波高尖或室性心律失常。動態(tài)血壓監(jiān)測每5-15分鐘記錄無創(chuàng)血壓，若收縮壓<90mmHg需啟動升壓藥物支持，同時評估容量狀態(tài)。血氧飽和度與呼吸頻率維持SpO?≥94%，呼吸頻率異常（如庫斯莫爾呼吸）提示代謝性酸中毒，需結(jié)合血氣分析調(diào)整通氣策略。體溫管理監(jiān)測核心體溫，高熱患者予物理降溫，低體溫者覆蓋保溫毯，避免體溫波動加重代謝紊亂。基礎(chǔ)生命體征監(jiān)護PART03液體復蘇方案晶體液優(yōu)先原則首選等滲或低滲晶體液（如0.9%生理鹽水或0.45%氯化鈉溶液），以快速糾正高滲狀態(tài)，同時避免血漿滲透壓驟降導致腦水腫風險。膠體液輔助應(yīng)用在嚴重低血容量或休克狀態(tài)下，可酌情補充膠體液（如羥乙基淀粉或白蛋白），但需嚴格監(jiān)測滲透壓和心肺功能，防止容量超負荷。葡萄糖溶液禁忌高滲性昏迷患者通常存在嚴重高血糖，補液初期禁用含糖溶液，待血糖降至安全范圍后方可考慮補充5%葡萄糖液。補液類型選擇原則補液速率控制規(guī)范個體化速率計算對于老年或合并心腎功能不全患者，需采用“慢-快-慢”策略，初始速率降低50%，并動態(tài)監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）指導補液。后續(xù)調(diào)整階段根據(jù)患者血流動力學指標（如血壓、尿量）及實驗室結(jié)果（如血鈉、滲透壓），逐步調(diào)整補液速率至200-300ml/h，避免補液過快引發(fā)心力衰竭。初始快速補液階段首小時內(nèi)需快速輸注1000-1500ml等滲晶體液，以迅速恢復有效循環(huán)血量，改善組織灌注不足。電解質(zhì)平衡監(jiān)測血鈉動態(tài)監(jiān)測每小時檢測血鈉濃度，若血鈉下降速度超過0.5mmol/L/h，需立即減緩補液速率并調(diào)整液體類型，防止?jié)B透壓失衡導致神經(jīng)系統(tǒng)損傷。鉀離子補充策略隨著補液和胰島素治療，血鉀可能快速下降，需在尿量>30ml/h后及時補充氯化鉀，維持血鉀在3.5-5.0mmol/L安全范圍。鎂與磷的協(xié)同管理監(jiān)測血鎂和血磷水平，尤其對長期糖尿病患者，低鎂血癥可誘發(fā)心律失常，低磷血癥可能影響呼吸肌功能，需針對性補充。PART04胰島素治療實施優(yōu)先選擇大靜脈（如肘正中靜脈）置管，確保輸液通暢，避免因高滲藥物導致血管損傷。連接微量輸液泵，精確控制胰島素輸注速度。建立靜脈通路根據(jù)患者體重和血糖水平計算初始胰島素劑量，通常采用持續(xù)靜脈輸注方式，起始速率需嚴格遵循臨床指南，避免血糖驟降風險。初始劑量設(shè)定每小時監(jiān)測血糖變化，同時觀察患者生命體征（如心率、血壓），記錄胰島素輸注總量及血糖響應(yīng)曲線，為后續(xù)調(diào)整提供依據(jù)。輸注過程監(jiān)測010203靜脈胰島素輸注流程目標降糖范圍除血糖外，需同步監(jiān)測血鉀、血鈉等電解質(zhì)水平，防止因血糖下降引發(fā)的細胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移導致的低鉀血癥或低鈉血癥。多參數(shù)協(xié)同監(jiān)測緊急情況干預(yù)若血糖下降速度超出安全范圍，立即暫停胰島素輸注，靜脈補充葡萄糖溶液，并重新評估患者代謝狀態(tài)。血糖下降速度應(yīng)控制在每小時下降一定數(shù)值內(nèi)，過快可能導致腦水腫或電解質(zhì)紊亂，需通過動態(tài)調(diào)整胰島素輸注速率實現(xiàn)平穩(wěn)降糖。血糖下降速率控制劑量動態(tài)調(diào)整策略分階段調(diào)整原則根據(jù)血糖下降趨勢分階段調(diào)整胰島素劑量，初始階段以快速降糖為主，接近目標范圍時逐步減少輸注速率，避免低血糖發(fā)生。個體化差異考量由專科醫(yī)生、護士組成治療小組，實時共享監(jiān)測數(shù)據(jù)，每次劑量調(diào)整需記錄原因及效果，確保治療連貫性和安全性。考慮患者腎功能、年齡及并發(fā)癥（如感染、休克）對胰島素敏感性的影響，老年或腎功能不全者需減少劑量并延長調(diào)整間隔。團隊協(xié)作與記錄PART05并發(fā)癥防治要點腦水腫風險預(yù)警觀察患者是否出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識模糊或瞳孔變化等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，及時進行影像學檢查確認腦水腫程度。密切監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)癥狀避免血糖水平驟降導致血漿滲透壓快速變化，引發(fā)腦細胞水腫，建議每小時血糖下降幅度不超過一定數(shù)值。在嚴重高滲狀態(tài)下需評估利尿劑應(yīng)用風險，避免過度脫水加重腦組織損傷。控制血糖下降速度通過補液和電解質(zhì)調(diào)整維持血漿滲透壓穩(wěn)定，防止因滲透壓梯度異常誘發(fā)腦水腫。滲透壓平衡管理01020403利尿劑謹慎使用血栓栓塞預(yù)防措施維持有效循環(huán)血容量，避免脫水導致的血液黏稠度增加，定期監(jiān)測血常規(guī)和血流變指標。水化狀態(tài)優(yōu)化為高風險患者穿戴梯度加壓彈力襪，通過物理壓迫降低靜脈血栓形成概率。彈力襪應(yīng)用協(xié)助患者進行被動或主動肢體運動，促進血液循環(huán)，減少下肢靜脈血流淤滯。肢體活動干預(yù)對臥床或血液高凝狀態(tài)患者，根據(jù)凝血功能檢測結(jié)果給予低分子肝素等抗凝藥物預(yù)防深靜脈血栓。早期抗凝治療腎功能衰竭干預(yù)動態(tài)監(jiān)測尿量及肌酐記錄每小時尿量，結(jié)合血肌酐、尿素氮水平評估腎灌注情況，發(fā)現(xiàn)少尿或無尿立即啟動腎保護措施。避免腎毒性藥物慎用非甾體抗炎藥、造影劑等可能加重腎損傷的藥物，優(yōu)先選擇腎代謝安全的替代治療方案。容量管理精細化根據(jù)中心靜脈壓或超聲引導調(diào)整補液速度與成分，糾正電解質(zhì)紊亂（如高鉀血癥），必要時采用連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。腎血管擴張支持在低灌注狀態(tài)下可短期使用小劑量多巴胺或前列地爾改善腎血流，但需嚴格監(jiān)測血流動力學參數(shù)。PART06后續(xù)處理與交接穩(wěn)定期血糖過渡方案逐步調(diào)整胰島素劑量根據(jù)患者血糖監(jiān)測結(jié)果，采用階梯式減少靜脈胰島素輸注速率，同時過渡至皮下胰島素注射，避免血糖波動過大導致反跳性高血糖或低血糖風險。動態(tài)監(jiān)測電解質(zhì)與滲透壓每4-6小時檢測血鈉、鉀、氯及血漿滲透壓，及時糾正電解質(zhì)紊亂，確保滲透壓降至安全范圍（通常＜320mOsm/kg）后再調(diào)整降糖策略。個體化營養(yǎng)支持結(jié)合患者腎功能及胃腸道功能，制定分階段腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)計劃，優(yōu)先選擇低糖、高蛋白配方，逐步恢復正常飲食并同步調(diào)整降糖方案。病因篩查關(guān)鍵項目包括血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、尿培養(yǎng)及胸部影像學檢查，重點關(guān)注肺部、泌尿系統(tǒng)及隱匿性感染灶，因感染是高滲性昏迷常見誘因之一。感染指標全面排查檢測糖化血紅蛋白（HbA1c）評估長期血糖控制情況，完善甲狀腺功能、皮質(zhì)醇及生長激素水平測定，排除甲亢、庫欣綜合征等繼發(fā)性糖尿病因素。內(nèi)分泌代謝評估回顧患者近期用藥史，重點排查糖皮質(zhì)激素、利尿劑、免疫抑制劑等可能誘發(fā)高血糖的藥物，必要時進行血藥濃度檢測或毒理學分析。藥物與毒物篩查詳細記錄從急救啟動到穩(wěn)定期的關(guān)鍵