肺栓塞護(hù)理管理指南演講人：日期:目

錄CATALOGUE02臨床評(píng)估與診斷01概述與病理基礎(chǔ)03急性期護(hù)理管理04預(yù)防措施實(shí)施05藥物管理規(guī)范06并發(fā)癥與康復(fù)管理概述與病理基礎(chǔ)01肺栓塞定義及分類血栓性肺栓塞由深靜脈血栓（DVT）脫落阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致，占臨床病例的90%以上，需通過影像學(xué)（如CTPA）確診。01非血栓性栓塞包括脂肪栓塞（骨折后）、羊水栓塞（產(chǎn)科急癥）及空氣栓塞（醫(yī)源性操作失誤），發(fā)病機(jī)制復(fù)雜且死亡率高。02急性與慢性分類急性肺栓塞起病急驟，表現(xiàn)為血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；慢性肺栓塞可導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，需長(zhǎng)期抗凝或手術(shù)干預(yù)。03危險(xiǎn)因素識(shí)別要點(diǎn)Virchow三要素重點(diǎn)評(píng)估血流淤滯（如長(zhǎng)期臥床）、血管損傷（手術(shù)/創(chuàng)傷）及高凝狀態(tài)（遺傳性抗凝血酶缺乏或惡性腫瘤）。隱匿性誘因如炎癥性腸病、腎病綜合征或骨髓增殖性疾病，可能通過炎癥因子或血小板異常增加血栓風(fēng)險(xiǎn)。獲得性高危因素包括肥胖、吸煙、口服避孕藥、妊娠及近期長(zhǎng)途旅行（經(jīng)濟(jì)艙綜合征），需結(jié)合患者病史動(dòng)態(tài)篩查。血流動(dòng)力學(xué)改變栓塞區(qū)域肺泡死腔增加，未栓塞區(qū)域代償性過度通氣，臨床表現(xiàn)為低氧血癥和呼吸性堿中毒。通氣/灌注失衡神經(jīng)體液激活血栓釋放的5-羥色胺等介質(zhì)引發(fā)肺動(dòng)脈收縮，進(jìn)一步加重肺動(dòng)脈高壓及冠狀動(dòng)脈缺血。肺動(dòng)脈阻塞導(dǎo)致右心室后負(fù)荷驟增，引發(fā)右心衰竭，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)心輸出量下降和休克。病理生理核心機(jī)制臨床評(píng)估與診斷02癥狀體征監(jiān)測(cè)要點(diǎn)呼吸困難與氧合狀態(tài)密切觀察患者呼吸頻率、深度及血氧飽和度變化，尤其注意突發(fā)性呼吸困難或靜息狀態(tài)下低氧血癥的惡化。監(jiān)測(cè)胸痛性質(zhì)（如胸膜炎樣疼痛或心絞痛樣疼痛），評(píng)估是否伴隨心率增快、血壓下降等循環(huán)衰竭表現(xiàn)。記錄痰中帶血或大量咯血情況，同時(shí)關(guān)注患者意識(shí)水平變化（如煩躁、嗜睡），警惕大面積肺栓塞導(dǎo)致的腦缺氧。檢查雙下肢有無(wú)腫脹、壓痛、皮溫升高及Homans征陽(yáng)性，輔助判斷血栓來源。胸痛與循環(huán)不穩(wěn)定咯血與意識(shí)狀態(tài)下肢靜脈血栓征象收縮壓持續(xù)低于90mmHg或需血管活性藥物維持，伴右心功能不全或心肌損傷標(biāo)志物升高，需緊急干預(yù)。危急程度分層標(biāo)準(zhǔn)高危（休克或低血壓）無(wú)低血壓但存在右心室擴(kuò)張、BNP/NT-proBNP升高或肌鈣蛋白陽(yáng)性，提示潛在血流動(dòng)力學(xué)風(fēng)險(xiǎn)。中危（右心功能不全或心肌損傷）無(wú)上述高?；蛑形Ｖ笜?biāo)，僅表現(xiàn)為孤立性呼吸困難或胸痛，預(yù)后相對(duì)良好。低危（血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定）輔助檢查配合流程血?dú)夥治雠cD-二聚體檢測(cè)優(yōu)先完成動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄔu(píng)估低氧血癥及肺泡-動(dòng)脈氧分壓差），同步送檢D-二聚體以篩查血栓形成可能。02040301心電圖與心臟超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖（如S1Q3T3征、右束支傳導(dǎo)阻滯），配合床旁超聲檢查評(píng)估右心室負(fù)荷及三尖瓣反流情況。影像學(xué)檢查準(zhǔn)備協(xié)助完成CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）或肺通氣/灌注掃描，指導(dǎo)患者配合呼吸指令并評(píng)估造影劑過敏風(fēng)險(xiǎn)。下肢靜脈超聲對(duì)疑似深靜脈血栓患者安排加壓超聲檢查，明確血栓范圍及位置以指導(dǎo)抗凝策略。急性期護(hù)理管理03氧療管理與呼吸支持個(gè)體化氧療方案體位管理與氣道維護(hù)呼吸功能評(píng)估根據(jù)患者血氧飽和度及血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整氧流量，目標(biāo)維持SpO?≥90%，對(duì)于嚴(yán)重低氧血癥患者需采用高流量氧療或無(wú)創(chuàng)通氣支持。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)呼吸頻率、深度及呼吸困難程度，警惕急性呼吸衰竭征兆，必要時(shí)準(zhǔn)備氣管插管及機(jī)械通氣。協(xié)助患者取半臥位以改善通氣，定期吸痰保持氣道通暢，避免因分泌物潴留導(dǎo)致缺氧加重?？鼓委煴O(jiān)護(hù)要點(diǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與監(jiān)測(cè)在啟動(dòng)肝素或低分子肝素治療前，需評(píng)估患者出血風(fēng)險(xiǎn)（如消化道潰瘍、近期手術(shù)史），治療期間定期監(jiān)測(cè)APTT、血小板計(jì)數(shù)及血紅蛋白水平。藥物劑量調(diào)整與并發(fā)癥預(yù)防根據(jù)體重調(diào)整抗凝藥物劑量，觀察注射部位有無(wú)淤斑或血腫，教育患者避免碰撞或使用軟毛牙刷減少牙齦出血風(fēng)險(xiǎn)。過渡至口服抗凝藥管理在病情穩(wěn)定后逐步過渡至華法林或新型口服抗凝藥，需監(jiān)測(cè)INR值（華法林）或腎功能（利伐沙班），確保療效與安全性平衡。持續(xù)生命體征監(jiān)測(cè)通過心電監(jiān)護(hù)實(shí)時(shí)觀察心率、血壓變化，尤其關(guān)注右心功能不全表現(xiàn)（如頸靜脈怒張、下肢水腫）。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)規(guī)范容量管理策略嚴(yán)格控制液體入量，避免加重右心負(fù)荷，同時(shí)維持有效循環(huán)血量，必要時(shí)使用血管活性藥物改善心輸出量。肺動(dòng)脈壓力評(píng)估對(duì)于高?；颊撸柰ㄟ^超聲心動(dòng)圖或肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓及右心室功能，指導(dǎo)治療方案的動(dòng)態(tài)調(diào)整。預(yù)防措施實(shí)施04靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估采用標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具使用Caprini或Padua評(píng)分量表對(duì)患者進(jìn)行全面血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，涵蓋手術(shù)類型、活動(dòng)受限、合并癥等高危因素，確保分層管理精準(zhǔn)性。01動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)高?；颊邔?duì)長(zhǎng)期臥床、惡性腫瘤或既往血栓史患者實(shí)施周期性復(fù)評(píng)，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)調(diào)整預(yù)防方案，如升級(jí)藥物或聯(lián)合機(jī)械預(yù)防。02多學(xué)科協(xié)作機(jī)制組建由護(hù)理、醫(yī)生及藥劑師組成的團(tuán)隊(duì)，定期討論高風(fēng)險(xiǎn)病例，制定個(gè)性化干預(yù)策略，降低漏評(píng)率。03機(jī)械預(yù)防操作標(biāo)準(zhǔn)梯度壓力彈力襪（GCS）規(guī)范選擇合適尺寸及壓力等級(jí)（15-20mmHg），每日檢查皮膚完整性，避免褶皺或過緊導(dǎo)致局部缺血，每8小時(shí)脫下觀察30分鐘。間歇充氣加壓裝置（IPC）使用確保腿套貼合肢體，設(shè)定壓力為35-45mmHg，治療時(shí)間≥18小時(shí)/天，注意監(jiān)測(cè)肢體末梢循環(huán)及患者舒適度。禁忌癥與并發(fā)癥處理禁止用于嚴(yán)重動(dòng)脈硬化或下肢感染患者，若出現(xiàn)皮膚破損或疼痛需立即停用，并記錄上報(bào)不良事件?；顒?dòng)指導(dǎo)與體位管理體位優(yōu)化策略抬高床尾15°-30°以增加下肢靜脈回流，翻身間隔不超過2小時(shí)，側(cè)臥位時(shí)避免腘窩受壓，使用減壓墊保護(hù)骨突部位。漸進(jìn)式離床計(jì)劃根據(jù)耐受度制定“坐起-站立-步行”階梯計(jì)劃，首次下床需有專人輔助，監(jiān)測(cè)心率及血氧變化，避免體位性低血壓。早期床上活動(dòng)方案術(shù)后6小時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)（每小時(shí)10次），輔以膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，促進(jìn)靜脈回流，減少血液淤滯。藥物管理規(guī)范05抗凝藥物使用監(jiān)護(hù)華法林治療監(jiān)測(cè)01需定期檢測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），維持目標(biāo)范圍2.0-3.0，避免劑量不足導(dǎo)致血栓復(fù)發(fā)或過量引發(fā)出血風(fēng)險(xiǎn)。直接口服抗凝藥（DOACs）管理02利伐沙班、阿哌沙班等藥物需嚴(yán)格遵循固定劑量方案，評(píng)估腎功能及藥物相互作用，確保療效與安全性。肝素過渡治療03在啟動(dòng)華法林前需重疊使用低分子肝素或普通肝素，直至INR達(dá)標(biāo)，防止治療空白期血栓形成?；颊呓逃c(diǎn)04指導(dǎo)患者識(shí)別出血癥狀（如牙齦出血、黑便），強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑服藥及避免自行調(diào)整劑量的重要性。系統(tǒng)評(píng)估高血壓、肝腎功能異常、卒中史等危險(xiǎn)因素，評(píng)分≥3分提示高出血風(fēng)險(xiǎn)，需個(gè)體化調(diào)整抗凝策略。定期檢查血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)及凝血功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱匿性出血或藥物不良反應(yīng)。對(duì)需進(jìn)行侵入性操作（如拔牙、手術(shù)）的患者，制定暫停/重啟抗凝方案，聯(lián)合多學(xué)科團(tuán)隊(duì)降低出血并發(fā)癥。高風(fēng)險(xiǎn)患者建議聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑，減少抗凝藥物相關(guān)消化道黏膜損傷風(fēng)險(xiǎn)。出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程HAS-BLED評(píng)分應(yīng)用動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)高風(fēng)險(xiǎn)操作管理消化道保護(hù)措施肝素劑量調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)依諾肝素等藥物需按實(shí)際體重給藥（如1mg/kgbid），肥胖或腎功能不全者需特殊劑量調(diào)整。低分子肝素體重計(jì)算血小板減少癥篩查腎功能分層管理根據(jù)活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）調(diào)整輸注速率，目標(biāo)APTT為對(duì)照值的1.5-2.5倍，每6小時(shí)復(fù)測(cè)直至穩(wěn)定。使用肝素4天后需監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，疑似肝素誘導(dǎo)血小板減少癥（HIT）時(shí)立即停藥并切換替代抗凝方案。肌酐清除率<30ml/min時(shí)禁用低分子肝素，改用普通肝素并加強(qiáng)APTT監(jiān)測(cè)，避免藥物蓄積毒性。普通肝素滴定法并發(fā)癥與康復(fù)管理06再栓塞早期識(shí)別要點(diǎn)癥狀監(jiān)測(cè)與評(píng)估密切觀察患者是否出現(xiàn)突發(fā)性呼吸困難、胸痛、咯血等典型癥狀，同時(shí)監(jiān)測(cè)心率、血氧飽和度及血壓變化，結(jié)合D-二聚體檢測(cè)和影像學(xué)復(fù)查進(jìn)行綜合判斷。危險(xiǎn)因素持續(xù)管理評(píng)估患者抗凝治療依從性及效果，排查深靜脈血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)長(zhǎng)期臥床、腫瘤患者等高危人群需加強(qiáng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。臨床預(yù)警系統(tǒng)應(yīng)用建立標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)分體系（如Wells評(píng)分），通過電子病歷系統(tǒng)自動(dòng)抓取生命體征異常數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)早期預(yù)警。分級(jí)處理原則組建包括血液科、介入科在內(nèi)的快速響應(yīng)團(tuán)隊(duì)，對(duì)消化道大出血患者實(shí)施內(nèi)鏡下止血，術(shù)后出血患者需聯(lián)合外科會(huì)診。多學(xué)科協(xié)作機(jī)制動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)方案建立出血后48小時(shí)強(qiáng)化監(jiān)護(hù)流程，每小時(shí)評(píng)估血紅蛋白、凝血功能及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，必要時(shí)重復(fù)影像學(xué)檢查。根據(jù)出血嚴(yán)重程度分層干預(yù)，輕微出血（如皮下淤斑）可調(diào)整抗凝劑量，嚴(yán)重出血（如顱內(nèi)出血）需立即停用抗凝劑并啟動(dòng)逆轉(zhuǎn)治療（如維生素K、凝血因子輸注）。出血并發(fā)癥處置流程個(gè)性化抗凝教育制定圖文版用藥手冊(cè)