腎內(nèi)科慢性腎臟病營(yíng)養(yǎng)治療指南演講人：日期:目

錄CATALOGUE02營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法01概述與背景知識(shí)03蛋白質(zhì)管理策略04電解質(zhì)控制要點(diǎn)05能量與營(yíng)養(yǎng)素需求06實(shí)施與隨訪流程概述與背景知識(shí)01慢性腎臟病分期定義根據(jù)KDIGO指南，慢性腎臟?。–KD）分為5期（G1-G5），G1期（GFR≥90ml/min/1.73m2）至G5期（GFR<15ml/min/1.73m2或透析），需結(jié)合尿蛋白/白蛋白排泄量（如ACR≥30mg/g為異常）綜合評(píng)估腎臟損傷程度?；谀I小球?yàn)V過(guò)率（GFR）的分期標(biāo)準(zhǔn)除GFR外，腎臟超聲顯示結(jié)構(gòu)異常（如多囊腎）或病理活檢證實(shí)腎小球硬化等，即使GFR正常也可診斷為CKD。結(jié)構(gòu)性或功能性損傷證據(jù)G3a期（GFR45-59）開(kāi)始出現(xiàn)礦物質(zhì)代謝紊亂風(fēng)險(xiǎn)，G4期（GFR15-29）需密切監(jiān)測(cè)貧血、酸中毒及心血管事件。分期與并發(fā)癥關(guān)聯(lián)性營(yíng)養(yǎng)治療核心目標(biāo)維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)定期監(jiān)測(cè)血清白蛋白（≥3.5g/dL）、前白蛋白及BMI，對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良者提供高能量密度配方（30-35kcal/kg/d）或口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑。糾正代謝紊亂限制磷（800-1000mg/d）、鉀（2000-3000mg/d）攝入，補(bǔ)充活性維生素D3以改善繼發(fā)性甲旁亢；糖尿病腎病患者需個(gè)體化調(diào)整碳水化合物與脂肪比例。延緩疾病進(jìn)展通過(guò)控制蛋白質(zhì)攝入（0.6-0.8g/kg/d非透析患者）減輕腎臟負(fù)擔(dān)，同時(shí)保證高生物價(jià)蛋白（如雞蛋、瘦肉）占比≥50%以減少氮質(zhì)廢物蓄積。適用于成人CKDG1-G5期（含透析前、血液透析及腹膜透析患者），兒童、孕婦等特殊人群需參照兒科或產(chǎn)科指南調(diào)整方案。目標(biāo)人群營(yíng)養(yǎng)治療需腎內(nèi)科醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、藥師共同參與，尤其對(duì)合并糖尿病、高血壓或心衰患者需整合藥物治療與膳食干預(yù)。多學(xué)科協(xié)作需求每3-6個(gè)月評(píng)估營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及腎功能變化，透析患者需根據(jù)Kt/V、nPCR等參數(shù)調(diào)整蛋白質(zhì)與能量攝入。動(dòng)態(tài)調(diào)整原則指南適用范圍說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法02生化指標(biāo)監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)血清白蛋白水平是評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)，低水平可能提示蛋白質(zhì)能量消耗或營(yíng)養(yǎng)不良，需結(jié)合臨床情況綜合判斷。血清白蛋白檢測(cè)包括血鉀、血磷、血鈣等指標(biāo)，慢性腎臟病患者易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，需通過(guò)飲食干預(yù)維持平衡，避免高鉀或高磷血癥風(fēng)險(xiǎn)。電解質(zhì)與礦物質(zhì)監(jiān)測(cè)該比值可反映蛋白質(zhì)代謝狀態(tài)，異常升高可能提示高蛋白攝入或分解代謝增強(qiáng)，需調(diào)整飲食方案以平衡氮代謝。血尿素氮與肌酐比值010302評(píng)估患者脂代謝狀態(tài)，尤其關(guān)注低密度脂蛋白膽固醇水平，指導(dǎo)低脂飲食或營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充策略的制定。血脂譜分析04膳食攝入評(píng)價(jià)工具24小時(shí)膳食回顧法通過(guò)詳細(xì)記錄患者24小時(shí)內(nèi)所有食物攝入種類(lèi)及量，分析能量、蛋白質(zhì)、脂肪等營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入情況，為個(gè)性化飲食建議提供依據(jù)。營(yíng)養(yǎng)軟件輔助分析利用專(zhuān)業(yè)營(yíng)養(yǎng)計(jì)算軟件（如NutriSurvey、ESHA等）快速量化營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入，支持動(dòng)態(tài)調(diào)整飲食計(jì)劃以滿足治療需求。食物頻率問(wèn)卷采用標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)卷評(píng)估患者特定時(shí)間段內(nèi)各類(lèi)食物的攝入頻率，適用于長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)狀況追蹤及慢性病飲食模式分析。飲食日記法要求患者連續(xù)記錄3-7天的飲食內(nèi)容，結(jié)合稱(chēng)重或估算法計(jì)算實(shí)際攝入量，提高數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性并識(shí)別潛在飲食問(wèn)題。結(jié)合患者心血管疾病、糖尿病等合并癥，分析營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)原發(fā)病的影響，制定兼顧腎臟保護(hù)與全身健康的飲食方案。根據(jù)腎小球?yàn)V過(guò)率分期，評(píng)估患者對(duì)蛋白質(zhì)、磷、鈉等物質(zhì)的耐受閾值，避免因飲食不當(dāng)加重腎臟負(fù)擔(dān)或引發(fā)尿毒癥癥狀。考慮患者經(jīng)濟(jì)條件、飲食習(xí)慣及家庭支持度，設(shè)計(jì)可長(zhǎng)期執(zhí)行的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，必要時(shí)推薦特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)缺口。建立定期復(fù)評(píng)流程，通過(guò)生化指標(biāo)、體成分變化及主觀感受反饋，及時(shí)優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)治療方案以適應(yīng)疾病進(jìn)展或緩解狀態(tài)。個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并發(fā)癥關(guān)聯(lián)性評(píng)估代謝廢物蓄積風(fēng)險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)支持可行性分析動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與調(diào)整機(jī)制蛋白質(zhì)管理策略03蛋白攝入限制原則分階段調(diào)整攝入量根據(jù)慢性腎臟病分期制定差異化蛋白質(zhì)限制方案，早期患者建議每日0.8-1.0g/kg，晚期或透析患者需進(jìn)一步降低至0.6-0.8g/kg，以減輕腎臟代謝負(fù)擔(dān)。個(gè)體化能量配比在限制蛋白質(zhì)的同時(shí)保證充足熱量供應(yīng)（30-35kcal/kg/d），優(yōu)先選擇復(fù)合碳水化合物和健康脂肪作為能量來(lái)源，減少蛋白質(zhì)分解供能。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)定期評(píng)估血清白蛋白、前白蛋白及人體成分分析，避免因蛋白限制導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良或肌肉流失，必要時(shí)聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑干預(yù)。推薦雞蛋、牛奶、魚(yú)類(lèi)及瘦肉作為主要來(lái)源，其必需氨基酸組成更接近人體需求，生物利用率高且含磷相對(duì)可控。優(yōu)質(zhì)蛋白來(lái)源選擇動(dòng)物性蛋白優(yōu)選脫脂牛奶、低脂酸奶等提供優(yōu)質(zhì)蛋白的同時(shí)減少飽和脂肪攝入，適合合并心血管疾病的腎病患者。低脂乳制品應(yīng)用采用脫磷工藝的乳清蛋白粉或腎病專(zhuān)用營(yíng)養(yǎng)配方，可精準(zhǔn)控制蛋白質(zhì)與磷鉀比例，適用于嚴(yán)格限制期患者。特殊加工蛋白制品大豆蛋白的合理利用通過(guò)紅豆小米粥、鷹嘴豆糙米飯等搭配提升植物蛋白利用率，補(bǔ)充賴氨酸等限制性氨基酸缺口。谷物與豆類(lèi)互補(bǔ)限制高磷植物蛋白嚴(yán)格控制堅(jiān)果、雜糧等高磷植物蛋白攝入量，必要時(shí)通過(guò)浸泡、焯水等預(yù)處理降低磷含量。適量攝入豆腐、豆?jié){等非發(fā)酵豆制品，其植物蛋白富含精氨酸且磷吸收率低，但需避免高鉀風(fēng)險(xiǎn)加工品如腐竹。植物蛋白與動(dòng)物蛋白平衡電解質(zhì)控制要點(diǎn)04鈉攝入調(diào)控規(guī)范嚴(yán)格限制高鈉食物每日鈉攝入量應(yīng)控制在2000mg以下，避免加工食品、腌制食品及快餐，優(yōu)先選擇新鮮食材，減少隱形鈉的攝入?？茖W(xué)使用低鈉鹽替代品推薦使用鉀鹽或草本調(diào)味料替代傳統(tǒng)食鹽，但需結(jié)合患者血鉀水平調(diào)整，避免高鉀風(fēng)險(xiǎn)。烹飪方式優(yōu)化采用蒸、煮、燉等低鹽烹飪方法，減少醬油、味精等含鈉調(diào)味料的使用，通過(guò)香料提升食物風(fēng)味。鉀與磷限制標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)血鉀檢測(cè)結(jié)果，動(dòng)態(tài)限制香蕉、橙子、土豆等高鉀食物攝入，優(yōu)先選擇蘋(píng)果、卷心菜等低鉀蔬果。高鉀食物分級(jí)管理針對(duì)高磷血癥患者，需限制動(dòng)物內(nèi)臟、乳制品等高磷食物，并配合磷結(jié)合劑使用，降低腸道磷吸收。磷結(jié)合劑與飲食協(xié)同對(duì)根莖類(lèi)蔬菜進(jìn)行切塊浸泡或焯水處理，可減少30%-50%的鉀含量，降低飲食風(fēng)險(xiǎn)。食物預(yù)處理降鉀技巧每日液體出入量監(jiān)測(cè)采用小口啜飲、含冰塊等方式緩解口渴感，避免湯類(lèi)、粥品等高水分食物集中攝入。限液飲食策略透析患者個(gè)性化調(diào)整血液透析患者需根據(jù)干體重調(diào)整液體限制標(biāo)準(zhǔn)，腹膜透析患者可適當(dāng)放寬但需監(jiān)測(cè)超濾量。記錄患者飲水量、尿量及非顯性失水，控制液體攝入量為前一日尿量加500ml，避免水腫或脫水。體液平衡管理技巧能量與營(yíng)養(yǎng)素需求05能量供給計(jì)算指南01根據(jù)患者體重、身高、年齡及活動(dòng)水平，采用改良的Harris-Benedict公式或間接測(cè)熱法精確計(jì)算每日能量需求，避免過(guò)度或不足供給導(dǎo)致代謝紊亂。針對(duì)慢性腎臟病不同分期（1-5期）制定差異化能量供給標(biāo)準(zhǔn)，早期患者維持正常范圍，晚期需適當(dāng)增加以對(duì)抗高分解代謝狀態(tài)。確保碳水化合物與脂肪供能比例合理，碳水化合物占比55%-60%，優(yōu)先選擇低升糖指數(shù)食物；脂肪以不飽和脂肪酸為主，限制飽和脂肪酸攝入。0203基礎(chǔ)代謝率評(píng)估分階段調(diào)整策略非蛋白熱量占比優(yōu)化維生素補(bǔ)充方案維生素K動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尤其針對(duì)使用抗凝劑患者，定期檢測(cè)凝血功能，必要時(shí)補(bǔ)充維生素K2以維持骨骼和血管健康。03維生素A易蓄積中毒需嚴(yán)格限制；維生素D以活性形式（骨化三醇）補(bǔ)充，糾正繼發(fā)性甲旁亢；維生素E作為抗氧化劑可適量補(bǔ)充。02脂溶性維生素調(diào)整水溶性維生素補(bǔ)充重點(diǎn)監(jiān)測(cè)維生素B1、B6、B12及葉酸水平，透析患者需額外補(bǔ)充以避免缺乏癥，建議每日補(bǔ)充B族維生素復(fù)合制劑。01礦物質(zhì)調(diào)整策略磷代謝精準(zhǔn)管理采用“3D原則”（Dietary限制、Drugs降磷劑、Dialysis清除），每日磷攝入控制在800-1000mg，優(yōu)先選擇植物性蛋白減少磷負(fù)荷。鈣與鎂協(xié)同調(diào)控結(jié)合血鈣、血磷及PTH水平個(gè)體化補(bǔ)鈣，避免血管鈣化；鎂缺乏常見(jiàn)于利尿劑使用者，需通過(guò)膳食或藥物補(bǔ)充維持血清鎂濃度。根據(jù)血鉀水平分級(jí)管理，高鉀血癥患者限制高鉀蔬果攝入，采用浸泡或焯水等烹飪方式降低食物鉀含量。鉀平衡干預(yù)措施實(shí)施與隨訪流程06營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與需求分析通過(guò)全面評(píng)估患者的體重、體脂率、血清白蛋白等指標(biāo)，結(jié)合腎功能分期，制定個(gè)性化的蛋白質(zhì)、熱量及電解質(zhì)攝入方案，確保營(yíng)養(yǎng)治療精準(zhǔn)匹配患者代謝狀態(tài)。飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整方案根據(jù)患者腎功能損害程度，設(shè)計(jì)低蛋白、低磷、低鉀的飲食結(jié)構(gòu)，同時(shí)補(bǔ)充必需氨基酸或酮酸制劑，以減輕腎臟負(fù)擔(dān)并維持營(yíng)養(yǎng)平衡。合并癥協(xié)同管理針對(duì)高血壓、糖尿病等合并癥，調(diào)整鈉、糖及脂肪攝入量，整合藥物治療與營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，實(shí)現(xiàn)多病共管的目標(biāo)。個(gè)體化治療計(jì)劃制定定期監(jiān)測(cè)指標(biāo)設(shè)定生化指標(biāo)監(jiān)測(cè)定期檢測(cè)血肌酐、尿素氮、血鉀、血磷及甲狀旁腺激素水平，評(píng)估腎功能進(jìn)展及營(yíng)養(yǎng)治療有效性，及時(shí)調(diào)整治療方案。030201人體成分分析通過(guò)生物電阻抗或雙能X線吸收法監(jiān)測(cè)肌肉量、脂肪量及水分分布，預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良或液體超負(fù)荷風(fēng)險(xiǎn)。癥狀與生活質(zhì)量評(píng)估記錄患者乏力、食欲減退等癥狀變化，結(jié)合生活質(zhì)量量表評(píng)分，綜合判斷營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)患者整體健康的影響。根據(jù)患者文化