肺栓塞合并咯血患者的護(hù)理疑難病例護(hù)理查房摘要：本文以一例“肺栓塞合并咯血”的疑難病例為背景，模擬了一場(chǎng)標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理查房。通過(guò)詳細(xì)匯報(bào)病例、提出關(guān)鍵護(hù)理問(wèn)題、制定并實(shí)施精細(xì)化護(hù)理措施，并圍繞“抗凝與止血”這一核心矛盾展開深入討論，旨在系統(tǒng)闡述此類患者在病情觀察、用藥護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防及人文關(guān)懷等方面的護(hù)理重點(diǎn)與難點(diǎn)，為臨床護(hù)理同仁提供一套應(yīng)對(duì)此類復(fù)雜病情的系統(tǒng)性思維方法與實(shí)操指南。一、病例匯報(bào)：患者基本情況與診療經(jīng)過(guò)主持人（護(hù)士長(zhǎng)）：各位同事，下午好。今天我們進(jìn)行一例內(nèi)科疑難病例護(hù)理查房，患者診斷為“急性肺栓塞合并咯血”。此病例的護(hù)理難點(diǎn)在于治療上需“抗凝”以溶解血栓，但同時(shí)又存在“咯血”這一抗凝禁忌癥，護(hù)理矛盾突出。下面請(qǐng)責(zé)任護(hù)士A進(jìn)行病例匯報(bào)。責(zé)任護(hù)士A：患者信息：張某，男性，58歲，因“突發(fā)胸痛、呼吸困難伴咯血1天”于2024年5月20日入院?，F(xiàn)病史：患者1周前有右下肢骨折史，臥床制動(dòng)。1天前無(wú)明顯誘因突發(fā)右側(cè)胸痛，呈撕裂樣，深呼吸時(shí)加重，伴明顯呼吸困難、口唇發(fā)紺，并咯出鮮紅色血液，總量約50ml。入院查體：T36.8℃，P128次/分，R32次/分，BP98/60mmHg，SpO?88%（未吸氧）。神志清楚，精神緊張。右下肢可見腫脹。輔助檢查：D—二聚體：8.5mg/LFEU。CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）：提示右肺動(dòng)脈主干及分支多發(fā)充盈缺損。動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄎ?L/min）：pH7.48，PaO?65mmHg，PaCO?32mmHg。初步診斷：1.急性肺栓塞（中高危）；2.咯血待查：肺栓塞所致？3.右下肢骨折術(shù)后。主要治療：呼吸支持：經(jīng)鼻高流量濕化氧療（FiO?50%，流量40L/min）?？鼓委煟簽楸苊饧又爻鲅?，暫未使用負(fù)荷量，予低分子肝素鈉（那屈肝素）0.1mlq12h皮下注射（較常規(guī)劑量減量）。對(duì)癥處理：臥床休息，絕對(duì)制動(dòng)。備血，備用止血藥物。二、護(hù)理評(píng)估與護(hù)理診斷責(zé)任護(hù)士A：基于以上情況，我們提出以下主要護(hù)理診斷：1.氣體交換受損與肺血管床面積減少、通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)。2.潛在并發(fā)癥：出血/再發(fā)栓塞與抗凝治療及原發(fā)病有關(guān)。3.焦慮/恐懼與突發(fā)呼吸困難、咯血及對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂有關(guān)。4.軀體活動(dòng)障礙與醫(yī)源性制動(dòng)及骨折有關(guān)。三、精細(xì)化護(hù)理措施與實(shí)施主持人：針對(duì)這些復(fù)雜問(wèn)題，我們制定了哪些針對(duì)性的護(hù)理措施？責(zé)任護(hù)士B（匯報(bào)護(hù)理措施）：（一）針對(duì)“氣體交換受損”與咯血的護(hù)理1.精細(xì)化體位管理：原則：絕對(duì)臥床休息，采取半臥位（床頭抬高30—45°）。此體位利于膈肌下降，增加肺活量，改善呼吸困難；同時(shí)，在咯血時(shí)，囑患者患側(cè)臥位（右側(cè)臥位），以防止血液流入健側(cè)肺引起窒息或感染擴(kuò)散。禁忌：避免劇烈翻身、叩背，以免誘發(fā)或加重咯血。2.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸與咯血情況：呼吸監(jiān)測(cè)：持續(xù)監(jiān)測(cè)SpO?、呼吸頻率、節(jié)律及深淺度。使用博格（Borg）呼吸困難評(píng)分進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。觀察有無(wú)發(fā)紺加重、煩躁不安等缺氧表現(xiàn)?？┭O(jiān)測(cè)：準(zhǔn)確記錄咯血的量、顏色、性狀及頻率。小量咯血：<100ml/天，密切觀察。中等量咯血：100—500ml/天，報(bào)告醫(yī)生，準(zhǔn)備止血藥。大量咯血：>500ml/天或一次咯血>100ml，立即啟動(dòng)大咯血搶救預(yù)案，保持呼吸道通暢，備好負(fù)壓吸引裝置，防止窒息。（二）針對(duì)“出血/再發(fā)栓塞”這一核心矛盾的平衡護(hù)理1.抗凝治療的“雙刃劍”管理：執(zhí)行精準(zhǔn)化：嚴(yán)格按醫(yī)囑（減量后的）時(shí)間、劑量注射低分子肝素。采用腹部臍周雙側(cè)交替注射，注射后按壓5分鐘以上，勿揉。監(jiān)測(cè)指標(biāo)化：每日監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血功能，重點(diǎn)關(guān)注血小板計(jì)數(shù)（警惕肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥HIT）和血紅蛋白變化。觀察系統(tǒng)化：出血征象：全身皮膚黏膜有無(wú)瘀斑、穿刺點(diǎn)滲血；有無(wú)牙齦出血、鼻衄；有無(wú)黑便、血尿；有無(wú)頭痛、嘔吐（警惕顱內(nèi)出血）。再栓塞征象：有無(wú)新發(fā)或加重的胸痛、呼吸困難；右下肢腫脹有無(wú)加劇，皮溫、膚色及周徑變化。2.下肢管理與栓塞預(yù)防：在醫(yī)生許可和出血風(fēng)險(xiǎn)降低后，可進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)（最大限度勾腳尖、繃腳尖），促進(jìn)靜脈回流。嚴(yán)禁按摩和熱敷腫脹的下肢，以防血栓脫落。（三）針對(duì)“焦慮/恐懼”的心理護(hù)理創(chuàng)造安全環(huán)境：護(hù)士保持沉著冷靜，操作嫻熟，以專業(yè)素養(yǎng)贏得信任。有效溝通與信息支持：用簡(jiǎn)單易懂的語(yǔ)言解釋疾病和治療，告知患者咯血時(shí)如何配合，減輕其無(wú)助感。強(qiáng)調(diào)“絕對(duì)臥床”對(duì)控制咯血和防止血栓再脫落的重要性。非藥物安撫：在病情允許時(shí)，指導(dǎo)其進(jìn)行緩慢的腹式呼吸，有助于緩解焦慮和呼吸困難。四、查房討論與難點(diǎn)剖析主持人：這個(gè)病例給我們最大的挑戰(zhàn)就是“抗凝”與“止血”的矛盾。請(qǐng)大家就此進(jìn)行深入討論。護(hù)師C：我認(rèn)為，護(hù)理的關(guān)鍵在于動(dòng)態(tài)評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。我們需要在“抗凝不足致血栓擴(kuò)展”與“抗凝過(guò)度致咯血加重”之間找到動(dòng)態(tài)平衡點(diǎn)。這要求我們不僅會(huì)執(zhí)行醫(yī)囑，更要理解醫(yī)囑背后的邏輯。當(dāng)患者咯血停止48—72小時(shí)后，醫(yī)生可能會(huì)逐步增加抗凝強(qiáng)度，我們需要更加密切地觀察有無(wú)再發(fā)出血的跡象。護(hù)師D：我補(bǔ)充一點(diǎn)關(guān)于健康教育的難點(diǎn)?；颊吆图覍偻鶡o(wú)法理解為什么“一邊出血還要一邊打抗凝針”。我們必須用“公路堵車”的比喻來(lái)解釋：肺里的血管被血栓“堵住了”（肺栓塞），需要“疏通”（抗凝）；而咯血像是路邊的“小水管破裂”，我們需要在“疏通主干道”的同時(shí)，小心翼翼地“看住這個(gè)小漏水點(diǎn)”，不能因小失大。這種形象化的解釋能極大提高患者的依從性。主持人（總結(jié)）：大家的分析非常到位。對(duì)此類患者的護(hù)理，精髓在于“在矛盾中尋求平衡，在動(dòng)態(tài)中把握分寸”。我們需要：1.具備前瞻性思維：預(yù)見到病情可能的發(fā)展方向，提前做好準(zhǔn)備。2.做到精細(xì)化觀察：不放過(guò)任何細(xì)微的體征變化，無(wú)論是出血還是栓塞的苗頭。3.實(shí)施個(gè)體化方案：抗凝不是一成不變的，護(hù)理重點(diǎn)也需隨病情階段調(diào)整。從急性期的“絕對(duì)制動(dòng)、嚴(yán)密觀察”，到穩(wěn)定期的“循序漸進(jìn)康復(fù)”，需要我們精準(zhǔn)銜接。4.扮演好溝通橋梁：在醫(yī)生、患者、家屬之間進(jìn)行有效溝通，確保治療方案被正確理解和執(zhí)行。五、護(hù)理效果評(píng)價(jià)與總結(jié)責(zé)任護(hù)士A：經(jīng)過(guò)一周的精細(xì)化護(hù)理，患者病情趨于穩(wěn)定：呼吸困難顯著緩解，SpO?維持在95%以上（氧療支持下），未再出現(xiàn)活動(dòng)性咯血，右下肢腫