護理質(zhì)量監(jiān)督檢查記錄模板一、模板設(shè)計的核心導(dǎo)向護理質(zhì)量監(jiān)督檢查需圍繞“以患者為中心”的服務(wù)宗旨，兼顧基礎(chǔ)護理規(guī)范、?？谱o理精準(zhǔn)性、安全管理有效性及質(zhì)量持續(xù)改進四大維度。本模板參考《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（護理部分）》《臨床護理實踐指南》等行業(yè)規(guī)范，結(jié)合臨床一線質(zhì)控難點（如院感防控細節(jié)、文書書寫規(guī)范性等）設(shè)計，確保檢查內(nèi)容既覆蓋核心制度落實，又貼合科室?？铺厣?。二、檢查記錄模板框架（附填寫說明）（一）基本信息欄項目填寫說明-----------------------------------------------------------------------------------------檢查日期精確至年月日，便于追溯檢查周期內(nèi)的質(zhì)量趨勢受檢科室含科室名稱及病區(qū)（如內(nèi)科一病區(qū)、手術(shù)室）檢查時段區(qū)分白班、夜班或特殊時段專項檢查（如節(jié)假日督查）檢查人員填寫姓名及職稱（如張XX主管護師），明確質(zhì)控責(zé)任主體陪同人員科室護士長或責(zé)任護士，便于現(xiàn)場溝通問題細節(jié)（二）檢查項目與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)本部分采用“分類項+檢查要點+評價標(biāo)準(zhǔn)”結(jié)構(gòu)，將護理質(zhì)量拆解為五大核心模塊，每項要點結(jié)合臨床場景細化：1.基礎(chǔ)護理質(zhì)量患者身份識別：檢查要點為“腕帶佩戴規(guī)范（信息清晰、無破損）、查對制度落實（操作前/中/后核對）”；評價標(biāo)準(zhǔn)為“符合（10分）/部分符合（5分）/不符合（0分）”。生活護理落實：要點含“床單元整潔度、壓瘡高危患者翻身頻次、特殊飲食患者宣教”；評價標(biāo)準(zhǔn)描述為“完全落實/部分落實（無安全隱患）/未落實（存在隱患）”。2.?？谱o理質(zhì)量（以心內(nèi)科為例）管路護理：要點為“中心靜脈導(dǎo)管維護（敷料更換、接頭消毒）、尿管護理（固定、尿液觀察）”；評價標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合?？浦改?，如“符合（按指南操作）/不符合（敷料污染未更換）”。急救設(shè)備管理：要點為“除顫儀電量、搶救車藥品效期”；評價標(biāo)準(zhǔn)為“全部合規(guī)/部分合規(guī)（1-2項需整改）/不合規(guī)（≥3項問題）”。3.護理安全管理跌倒/墜床防范：要點為“高風(fēng)險患者評估（Morse評分）、防護措施（床欄使用、防滑標(biāo)識）”；評價標(biāo)準(zhǔn)為“評估+措施到位/措施部分到位/未評估或無措施”。用藥安全：要點為“高警示藥品管理（單獨存放、標(biāo)識清晰）、給藥核對（雙人核對化療藥）”；評價標(biāo)準(zhǔn)參照《用藥錯誤防范指南》，如“符合（核對記錄完整）/不符合（無核對記錄）”。4.院感防控質(zhì)量手衛(wèi)生依從性：要點為“醫(yī)護人員操作前后手衛(wèi)生執(zhí)行率（現(xiàn)場觀察3-5人次）”；評價標(biāo)準(zhǔn)為“執(zhí)行率≥90%（符合）/70%-90%（部分符合）/＜70%（不符合）”。消毒隔離：要點為“治療室無菌物品存放（離地面≥20cm）、體溫計消毒（含氯消毒劑浸泡時間）”；評價標(biāo)準(zhǔn)為“全部合規(guī)/部分合規(guī)（1項不達標(biāo)）/不合規(guī)（≥2項問題）”。5.護理文書書寫記錄及時性：要點為“搶救記錄在6小時內(nèi)完成、護理記錄與病情相符”；評價標(biāo)準(zhǔn)為“完全符合/部分符合（1-2處小錯誤）/不符合（多處錯誤）”。數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性：要點為“體溫單繪制（生命體征與實際測量值誤差≤0.1℃）、醫(yī)囑執(zhí)行單簽字完整性”；評價標(biāo)準(zhǔn)為“無誤差+簽字完整/1-2處誤差/多處誤差”。（三）問題記錄與原因分析采用“問題描述+關(guān)聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)+初步原因”的邏輯記錄，例如：問題描述：“3床患者王某，Morse跌倒評分45分（高風(fēng)險），床欄未抬起，無防滑鞋”關(guān)聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)：《患者跌倒防范制度》要求高風(fēng)險患者床欄始終抬起、佩戴防滑鞋初步原因：護士交接班時未重點交接高風(fēng)險患者，新入科護士對制度不熟悉（四）整改要求與閉環(huán)管理整改項目責(zé)任人整改措施整改期限復(fù)查日期復(fù)查結(jié)果-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------跌倒防范措施落實李XX（責(zé)任護士）1.重新評估患者風(fēng)險，2小時內(nèi)落實床欄、防滑鞋；2.組織新護士學(xué)習(xí)跌倒制度當(dāng)日16:00次日措施全部落實手衛(wèi)生執(zhí)行率提升張XX（護士長）1.現(xiàn)場督導(dǎo)3天，2.開展手衛(wèi)生情景模擬培訓(xùn)3個工作日第5日執(zhí)行率提升至95%（五）檢查總結(jié)與反饋檢查人員需對本次檢查的亮點（如“心內(nèi)科急救設(shè)備管理規(guī)范，藥品效期核查率100%”）、共性問題（如“多科室新護士制度掌握薄弱”）及改進建議（如“護理部組織新護士專項培訓(xùn)”）進行總結(jié)，形成書面反饋提交護理部，同時向受檢科室護士長當(dāng)面溝通重點問題。三、模板使用的實踐技巧（一）檢查前：“靶向準(zhǔn)備”結(jié)合科室?？铺攸c，提前梳理重點檢查項（如ICU側(cè)重管路護理，兒科側(cè)重跌倒防范）。準(zhǔn)備工具：手電筒（查看床底清潔）、秒表（測試手衛(wèi)生時間）、溫濕度計（特殊科室環(huán)境監(jiān)測）。（二）檢查中：“三維驗證”現(xiàn)場觀察：查看操作流程（如吸痰時無菌操作）、環(huán)境細節(jié)（如治療車下層物品擺放）?；颊咴L談：詢問“護士是否告知您用藥注意事項？”“翻身時會拉起床欄嗎？”驗證護理措施落實。文書追溯：抽查近3天的護理記錄，核對生命體征與監(jiān)護儀數(shù)據(jù)、醫(yī)囑執(zhí)行時間與實際操作時間。（三）檢查后：“數(shù)據(jù)驅(qū)動改進”每月匯總各科室檢查數(shù)據(jù)，用柏拉圖分析“問題頻次TOP3”（如“手衛(wèi)生依從性差”“文書記錄超時”），針對性制定改進計劃。建立“質(zhì)量問題庫”，對反復(fù)出現(xiàn)的問題（如“腕帶佩戴不規(guī)范”）啟動根本原因分析（RCA），從流程、培訓(xùn)、監(jiān)督三方面優(yōu)化。四、模板的延伸價值1.質(zhì)量追溯：通過記錄可追溯某時段（如“春節(jié)假期”）的護理質(zhì)量波動，分析人員、管理等因素的影響。2.績效關(guān)聯(lián)：將檢查結(jié)果與護士績效考核、科室評優(yōu)掛鉤，強化質(zhì)量意識（如“基礎(chǔ)護理質(zhì)量得分＜80分，當(dāng)月績效扣減5%”）。3.專科特色拓展：手術(shù)室可增加“手術(shù)器械清點準(zhǔn)確率”“術(shù)中體溫保護措施”等?？祈?；血透室可側(cè)重“透析液濃度監(jiān)測”“血管通路維護”，使模板更貼合?？菩枨?。>示例：某綜合醫(yī)院內(nèi)科一病區(qū)2023年X月X日檢查記錄（節(jié)選）>基本信息：日期2023.XX.XX，科室內(nèi)科一病區(qū)，時段白班，檢查人員王XX（副主任護師），陪同李XX（護士長）>問題記錄：5床患者李某，糖尿病飲食醫(yī)囑，早餐發(fā)放米粥（含碳水化合物超標(biāo)）；關(guān)聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)《糖尿病患者飲食管理規(guī)范》；初步原因：配餐員未核對飲食醫(yī)囑，責(zé)任護士未二次核查。>整改要求：責(zé)任人張XX（責(zé)任護士），整改措施“1.立即更換餐食，2.組織配餐員與護士學(xué)習(xí)飲食核對流程”，整改期限當(dāng)日16:00，復(fù)查結(jié)果“措施