成人隱匿性自身免疫糖尿?。↙atentAutoimmuneDiabetesinAdults，LADA）作為一類兼具1型與2型糖尿病臨床特征的特殊類型糖尿病，其診療長期存在認知誤區(qū)與管理盲區(qū)。2021年發(fā)布的《中國成人隱匿性自身免疫糖尿病診療指南》（以下簡稱“2021指南”）基于最新循證醫(yī)學證據(jù)與臨床實踐經(jīng)驗，對LADA的診斷、治療及長期管理策略進行了系統(tǒng)性更新，為臨床決策提供了更精準的方向。本文將從診斷體系優(yōu)化、治療策略分層、藥物選擇要點及長期管理延伸四個維度，解析指南核心要點，助力臨床實踐落地。一、診斷體系：從“排除性診斷”到“精準標志物導向”LADA的傳統(tǒng)診斷依賴“起病年齡＞30歲、病程半年內(nèi)無酮癥、不依賴胰島素、胰島自身抗體陽性”的復合條件，但2021指南首次明確提出“標志物導向的階梯式診斷”：（一）核心標志物優(yōu)先檢測將谷氨酸脫羧酶抗體（GADAb）、胰島細胞抗體（ICA）、胰島素自身抗體（IAA）作為一線篩查指標，其中GADAb因敏感性（約70%~80%）與特異性（＞95%）最優(yōu)，被推薦為首選。指南強調(diào)，即使空腹C肽水平正常，若抗體陽性仍需警惕LADA可能（尤其病程早期β細胞功能尚未完全衰竭時）。（二）C肽動態(tài)評估的價值相較于單次C肽檢測，2小時OGTTC肽或混合餐耐量試驗（MMTT）能更精準反映β細胞儲備功能。指南指出，LADA患者的C肽水平隨病程進展呈進行性下降，其下降速率（每年約10%~15%）顯著快于2型糖尿病，這一特征可用于鑒別診斷與預后判斷。（三）臨床表型的補充識別合并甲狀腺自身抗體（如TPOAb）、乳糜瀉相關抗體（如EMA）的患者，LADA可能性顯著升高；而代謝綜合征特征（如中心性肥胖、高三酰甘油血癥）突出者，需結(jié)合抗體檢測謹慎鑒別，避免誤診為2型糖尿病。二、治療策略：“保護β細胞”為核心的分層干預指南突破傳統(tǒng)“以血糖控制為唯一目標”的局限，提出“β細胞功能保護+血糖管理+免疫調(diào)節(jié)”的三維治療框架，并根據(jù)患者β細胞功能（以C肽水平為核心指標）與臨床表型分層干預：（一）早期階段（空腹C肽＞0.3nmol/L，或餐后2hC肽＞0.6nmol/L）1.胰島素的“時機與方式”：指南推薦盡早啟動基礎胰島素（如甘精胰島素、地特胰島素），而非延遲至口服藥失效后。研究證實，早期胰島素干預可延緩β細胞功能衰竭（1年C肽保留率提升約20%），且不增加低血糖風險。劑量調(diào)整以空腹血糖4.4~7.0mmol/L為目標，避免過度降糖。2.免疫調(diào)節(jié)的探索性嘗試：對于GADAb強陽性（滴度＞3倍正常上限）、病程＜1年的患者，指南提及嗎替麥考酚酯（MMF）聯(lián)合維生素D的潛在價值（Ⅱ類推薦，證據(jù)級別B），但強調(diào)需在?？漆t(yī)師指導下權衡感染、消化道反應等風險。3.口服藥的“限用與慎用”：嚴格避免磺脲類藥物（如格列美脲、格列齊特），因其可能通過“促胰島素分泌”加重β細胞負荷，加速功能衰竭；二甲雙胍可作為基礎用藥（Ⅰ類推薦），但需警惕乳酸酸中毒風險（尤其合并肝腎功能不全時）。（二）進展階段（空腹C肽＜0.3nmol/L，或餐后2hC肽＜0.6nmol/L）此時β細胞功能接近衰竭，治療策略向“胰島素強化治療+并發(fā)癥防控”過渡：胰島素方案優(yōu)選基礎-餐時胰島素（如甘精胰島素+門冬胰島素）或胰島素泵，模擬生理性胰島素分泌；聯(lián)合GLP-1受體激動劑（如利拉魯肽）可改善血糖波動、減輕體重，但需注意其對β細胞功能的保護作用在LADA中證據(jù)有限（指南列為Ⅲ類推薦）；定期監(jiān)測糖尿病酮癥酸中毒（DKA）風險，因LADA患者在感染、應激等情況下易快速進展為酮癥傾向。三、藥物選擇：從“經(jīng)驗性用藥”到“循證化決策”2021指南針對LADA的藥物選擇提出“四避四優(yōu)”原則，助力臨床精準用藥：（一）需規(guī)避的藥物1.磺脲類促泌劑：直接刺激β細胞分泌胰島素，加速功能衰竭（證據(jù)級別A，Ⅰ類推薦避免）；2.噻唑烷二酮類（TZDs）：增加心力衰竭、骨折風險，且對LADA的β細胞保護無證據(jù)（Ⅱ類推薦避免）；3.糖皮質(zhì)激素：雖可改善胰島素抵抗，但會抑制免疫監(jiān)測，掩蓋自身免疫進展（Ⅲ類推薦避免）；4.含“天然成分”的偏方制劑：多含不明成分，可能干擾血糖監(jiān)測或加重肝腎功能損傷。（二）優(yōu)先選擇的藥物/方案1.基礎胰島素：甘精胰島素、地特胰島素等，兼具血糖控制與β細胞保護（Ⅰ類推薦）；2.二甲雙胍：改善胰島素敏感性，不刺激β細胞，可長期聯(lián)合（Ⅰ類推薦，eGFR＜45ml/min時慎用）；3.維生素D：通過調(diào)節(jié)免疫微環(huán)境，可能延緩自身抗體進展（Ⅱ類推薦，血清25(OH)D＜30ng/ml時補充）；4.SGLT2抑制劑：在血糖控制達標（HbA1c＜7.5%）且無酮癥傾向時，可嘗試聯(lián)合（Ⅲ類推薦），但需警惕泌尿感染與酮癥風險。四、長期管理：“雙軌并行”防控并發(fā)癥LADA患者同時面臨1型糖尿病的微血管并發(fā)癥（視網(wǎng)膜病變、腎?。┡c2型糖尿病的大血管并發(fā)癥（心血管疾病、外周動脈病變）風險，指南提出“雙軌監(jiān)測”策略：（一）微血管并發(fā)癥篩查病程≥5年者，每年行眼底照相（散瞳或免散瞳）、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）檢測；神經(jīng)病變篩查采用10g單絲觸覺試驗、振動覺閾值測定，每年1次。（二）大血管并發(fā)癥防控血脂管理：LDL-C目標＜2.6mmol/L（合并心血管疾病者＜1.8mmol/L），優(yōu)先選擇他汀類（如阿托伐他汀）；血壓管理：目標＜130/80mmHg，優(yōu)選ACEI/ARB類藥物（如厄貝沙坦），兼具腎臟保護作用；抗血小板治療：年齡＞40歲、合并心血管危險因素者，長期服用阿司匹林（75~100mg/d）。（三）患者教育與自我管理指南強調(diào)“個體化教育計劃”：針對LADA“看似2型、實則1型”的認知誤區(qū)，需強化胰島素注射技術、低血糖識別與處理、酮癥預警癥狀（如惡心、嘔吐、呼氣爛蘋果味）的培訓；同時，鼓勵患者記錄“血糖-胰島素劑量-飲食運動”日記，為治療調(diào)整提供依據(jù)。結(jié)語：從“診斷模糊”到“精準管理”的跨越2021中國LADA治療指南的發(fā)布，標志著我國對這一特殊糖尿病類型的認知從“邊緣地帶”走向“精準防控”。臨床實踐中，需以“抗體檢測+β細胞功能評估”為核心優(yōu)化診斷，以“保護β細胞”為目標分層治療，以“雙軌并發(fā)癥防控”為重點延伸管理，最終實現(xiàn)LADA患者的長期血糖達標與生活質(zhì)量提升。未來，隨著免