病歷書寫規(guī)范答案及試題一、單選題（每題2分，共30分）1.下列關(guān)于病歷書寫基本要求的描述，錯誤的是（）A.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范B.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆C.病歷書寫可以使用通用的外文縮寫D.病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用12小時制記錄答案：D。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄，故D選項錯誤。2.入院記錄應(yīng)在患者入院后（）小時內(nèi)完成。A.6B.12C.24D.48答案：C。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。3.首次病程記錄的時間要精確到（）A.年B.月C.日D.分鐘答案：D。首次病程記錄的時間要精確到分鐘。4.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（）小時內(nèi)完成。A.24B.48C.72D.96答案：B。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。5.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后（）內(nèi)完成。A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C。手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。6.出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后（）內(nèi)完成。A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C。出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。7.下列哪項不屬于現(xiàn)病史內(nèi)容（）A.起病情況與患病的時間B.主要癥狀的特點C.預(yù)防接種情況D.病情的發(fā)展與演變答案：C。預(yù)防接種情況屬于個人史內(nèi)容，現(xiàn)病史是記述患者病后的全過程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過，包括起病情況與患病的時間、主要癥狀的特點、病情的發(fā)展與演變等。8.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡（）內(nèi)完成。A.1周B.2周C.3周D.4周答案：A。死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。9.日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。一般患者每周至少記錄（）次病程記錄。A.1B.2C.3D.4答案：C。一般患者每周至少記錄3次病程記錄，病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；病重患者至少2天記錄一次病程記錄。10.會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后（）小時內(nèi)完成。A.6B.12C.24D.48答案：C。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后24小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。11.下列關(guān)于病歷中數(shù)字使用的說法，正確的是（）A.年齡必須用漢字書寫B(tài).計數(shù)和計量，一律用阿拉伯?dāng)?shù)字C.病歷中百分?jǐn)?shù)可以用漢字書寫D.病歷中序號可以用漢字也可以用阿拉伯?dāng)?shù)字，無統(tǒng)一要求答案：B。年齡應(yīng)當(dāng)用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，計數(shù)和計量，一律用阿拉伯?dāng)?shù)字，百分?jǐn)?shù)也用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，病歷中的序號應(yīng)統(tǒng)一規(guī)范使用。12.下列哪種情況不需要簽署知情同意書（）A.輸血治療B.特殊檢查C.病情穩(wěn)定的普通感冒患者D.手術(shù)答案：C。為保護患者的知情同意權(quán)，在進行手術(shù)、特殊檢查、特殊治療、輸血治療等醫(yī)療活動時，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。病情穩(wěn)定的普通感冒患者一般不需要簽署知情同意書。13.病歷書寫中，上級醫(yī)師查房記錄的書寫人員不包括（）A.主任醫(yī)師B.副主任醫(yī)師C.主治醫(yī)師D.住院醫(yī)師答案：D。上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄，書寫人員包括主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師，住院醫(yī)師不屬于上級醫(yī)師。14.下列關(guān)于搶救記錄的描述，錯誤的是（）A.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄B.因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明C.搶救記錄應(yīng)詳細(xì)記錄病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等D.搶救記錄可以在搶救結(jié)束后12小時內(nèi)補記答案：D。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明，而不是12小時，故D選項錯誤。15.下列哪項不屬于病歷的組成部分（）A.體溫單B.醫(yī)囑單C.檢驗報告D.住院證答案：D。病歷包括門（急）診病歷和住院病歷，住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等，住院證不屬于病歷的組成部分。二、多選題（每題3分，共30分）1.病歷書寫的基本要求包括（）A.客觀、真實、準(zhǔn)確B.及時、完整、規(guī)范C.文字工整，字跡清晰D.表述準(zhǔn)確，語句通順答案：ABCD。病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。2.現(xiàn)病史的內(nèi)容包括（）A.起病情況與患病的時間B.主要癥狀的特點C.病因與誘因D.病情的發(fā)展與演變答案：ABCD?，F(xiàn)病史內(nèi)容包括起病情況與患病的時間、主要癥狀的特點、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過以及病程中的一般情況等。3.下列屬于病歷中輔助檢查報告單的有（）A.檢驗報告B.醫(yī)學(xué)影像檢查資料C.病理檢查報告D.心電圖報告答案：ABCD。輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄，包括檢驗報告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理檢查報告、心電圖報告等。4.手術(shù)同意書的內(nèi)容包括（）A.術(shù)前診斷B.手術(shù)名稱C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險D.患者簽署意見并簽名答案：ABCD。手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書，內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名等。5.病程記錄的內(nèi)容包括（）A.患者的病情變化情況B.重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義C.上級醫(yī)師查房意見、會診意見D.醫(yī)師分析討論意見答案：ABCD。病程記錄內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。6.下列關(guān)于病歷保管的說法，正確的有（）A.門（急）診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管B.住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)保管C.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負(fù)責(zé)本機構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作D.病歷保存期限自患者最后一次就診之日起不少于15年答案：ABC。門（急）診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管，住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)保管。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負(fù)責(zé)本機構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作。門（急）診病歷檔案的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年，故D選項錯誤。7.下列情況需要進行疑難病例討論的有（）A.入院三天內(nèi)未明確診斷的病例B.病情復(fù)雜疑難的病例C.治療效果不佳的病例D.本院首次開展的新技術(shù)、新項目治療的病例答案：ABCD。疑難病例討論是指對確診困難或療效不確切的病例，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)人員對病情進行討論的記錄。入院三天內(nèi)未明確診斷的病例、病情復(fù)雜疑難的病例、治療效果不佳的病例、本院首次開展的新技術(shù)、新項目治療的病例等都需要進行疑難病例討論。8.病歷中關(guān)于患者個人史的內(nèi)容包括（）A.社會經(jīng)歷B.職業(yè)及工作條件C.習(xí)慣與嗜好D.冶游史答案：ABCD。個人史內(nèi)容包括社會經(jīng)歷、職業(yè)及工作條件、習(xí)慣與嗜好、冶游史等。9.下列關(guān)于病歷修改的說法，正確的有（）A.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名B.不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡C.上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任D.實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名答案：ABCD。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任，實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。10.下列屬于病歷首頁必填項目的有（）A.姓名、性別、年齡B.入院診斷、出院診斷C.入院時間、出院時間D.科別、床號、住院號答案：ABCD。病歷首頁必填項目包括患者基本信息（姓名、性別、年齡等）、入院診斷、出院診斷、入院時間、出院時間、科別、床號、住院號等。三、判斷題（每題2分，共20分）1.病歷可以隨意涂改，只要保證內(nèi)容真實即可。（）答案：錯誤。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名，不得隨意涂改。2.入院記錄的主訴可以超過20個字。（）答案：正確。主訴應(yīng)簡明扼要，一般不超過20個字，但特殊情況可以適當(dāng)放寬。3.手術(shù)記錄可以由第一助手書寫，但必須由手術(shù)者簽名。（）答案：正確。手術(shù)記錄可以由第一助手書寫，但手術(shù)者必須審閱后簽名。4.日常病程記錄只需要記錄患者的病情變化，不需要記錄診療措施。（）答案：錯誤。日常病程記錄應(yīng)包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。5.會診記錄只需會診醫(yī)師書寫，申請醫(yī)師無需書寫。（）答案：錯誤。會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。6.死亡病例討論記錄可以在患者死亡2周內(nèi)完成。（）答案：錯誤。死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)完成。7.病歷中所有日期和時間都應(yīng)采用24小時制記錄。（）答案：正確。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。8.現(xiàn)病史中不需要記錄患者的診治經(jīng)過。（）答案：錯誤?，F(xiàn)病史內(nèi)容包括診治經(jīng)過，即患者在本次就診前已經(jīng)接受過的診斷和治療情況。9.住院病歷中的醫(yī)囑單可以由實習(xí)醫(yī)師單獨開具。（）答案：錯誤。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名，醫(yī)囑單不能由實習(xí)醫(yī)師單獨開具。10.醫(yī)療機構(gòu)可以根據(jù)需要自行調(diào)整病歷的格式和內(nèi)容。（）答案：錯誤。病歷的格式和內(nèi)容應(yīng)當(dāng)符合相關(guān)規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)不能自行隨意調(diào)整。四、簡答題（每題10分，共20分）1.簡述現(xiàn)病史的書寫要求和內(nèi)容。答：現(xiàn)病史是記述患者病后的全過程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過。書寫要求客觀、真實、準(zhǔn)確、詳細(xì)、有條理。內(nèi)容包括：（1）起病情況與患病的時間：起病急緩，患病時間是指起病到就診或入院的時間。（2）主要癥狀的特點：包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇的因素等。（3）病因與誘因：可能的病因如外傷、感染等，誘因如氣候變化、情緒波動等。（4）病情的發(fā)展與演變：病情是逐漸加重還是緩解，有無新癥狀出現(xiàn)等。（5）伴隨癥狀：伴隨主要癥狀出現(xiàn)的其他癥狀，對鑒別診斷有重要意義。（6）診治經(jīng)過：患者在本次就診前接受過的診斷和治療情況，包括檢查項目、治療方法及效果等。（7）病程中的一般情況：如飲食、睡眠、大小便、體重等情況。2.簡述手術(shù)同意書的重要性及主要內(nèi)容。答：手術(shù)同意書具有重要意義。從法律角度看，它是保障患者知情同意權(quán)的重要體現(xiàn)，是醫(yī)療機構(gòu)履行告知義務(wù)的證明，也是醫(yī)患雙方對手術(shù)相關(guān)事宜達成共識的法律文書，在醫(yī)療糾紛處理中具有重要的證據(jù)作用。從醫(yī)療角度看，它有助于患者及其家屬充分了解手術(shù)的相關(guān)情況，做好心理準(zhǔn)備，積極配合手術(shù)及術(shù)后治療。手術(shù)同意書的主要內(nèi)容包括：（1）術(shù)前診斷：明確患者當(dāng)前的疾病診斷。（2）手術(shù)名稱：具體要進行的手術(shù)項目。（3）術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險：如出血、感染、損傷周圍組織器官等。（4）患者簽署意見并簽名：表明患者或其家屬對手術(shù)相關(guān)情況知曉并同意進行手術(shù)。（5）醫(yī)師簽名：經(jīng)治醫(yī)師要簽署姓名，以明確