2025年醫(yī)保知識(shí)試題:醫(yī)保欺詐防范與合規(guī)性培訓(xùn)資料試題及答案一、單選題（每題2分，共40分）1.以下哪種行為不屬于醫(yī)保欺詐行為（）A.參保人將本人醫(yī)?？ń杞o他人使用B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛開診療項(xiàng)目C.參保人正常就醫(yī)并按規(guī)定報(bào)銷費(fèi)用D.藥店串換藥品，以藥易物答案：C解析：醫(yī)保欺詐是指違反醫(yī)保規(guī)定，采用不正當(dāng)手段騙取醫(yī)?；鸬男袨?。選項(xiàng)A中參保人將醫(yī)?？ń杞o他人使用，可能導(dǎo)致他人冒用參保人身份騙取醫(yī)保報(bào)銷；選項(xiàng)B醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛開診療項(xiàng)目，是虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)來騙取醫(yī)保費(fèi)用；選項(xiàng)D藥店串換藥品、以藥易物，也是騙取醫(yī)保基金的常見手段。而選項(xiàng)C參保人正常就醫(yī)并按規(guī)定報(bào)銷費(fèi)用，是符合醫(yī)保規(guī)定的合法行為，不屬于醫(yī)保欺詐。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在違規(guī)行為，情節(jié)較輕的，可采取的處理措施不包括（）A.約談負(fù)責(zé)人B.責(zé)令限期整改C.暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議D.書面警告答案：C解析：對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在違規(guī)行為且情節(jié)較輕的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通常會(huì)采取約談負(fù)責(zé)人、責(zé)令限期整改、書面警告等措施，督促其改正違規(guī)行為。而暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議一般適用于情節(jié)較為嚴(yán)重的違規(guī)情況，不屬于情節(jié)較輕時(shí)采取的處理措施。3.參保人通過偽造醫(yī)療文書、票據(jù)等方式騙取醫(yī)?；?，醫(yī)保行政部門除責(zé)令退回騙取的醫(yī)?；鹜?，還可以處騙取金額（）的罰款。A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B解析：根據(jù)相關(guān)醫(yī)保法律法規(guī)，參保人通過偽造醫(yī)療文書、票據(jù)等方式騙取醫(yī)?；?，醫(yī)保行政部門除責(zé)令退回騙取的醫(yī)?；鹜?，還可以處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。這是為了加大對(duì)醫(yī)保欺詐行為的懲處力度，維護(hù)醫(yī)?；鸬陌踩?。4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行（），合理檢查、合理治療、合理用藥。A.醫(yī)保政策B.醫(yī)院內(nèi)部規(guī)定C.醫(yī)生個(gè)人經(jīng)驗(yàn)D.患者要求答案：A解析：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，確保醫(yī)療服務(wù)的合理性和合規(guī)性。醫(yī)保政策對(duì)醫(yī)療服務(wù)的范圍、標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例等都有明確規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)以此為依據(jù)進(jìn)行診療活動(dòng)。醫(yī)院內(nèi)部規(guī)定應(yīng)在符合醫(yī)保政策的前提下制定；醫(yī)生個(gè)人經(jīng)驗(yàn)不能替代醫(yī)保政策；患者要求也應(yīng)在醫(yī)保政策允許的范圍內(nèi)滿足。5.以下關(guān)于醫(yī)保個(gè)人賬戶的說法，錯(cuò)誤的是（）A.個(gè)人賬戶資金可以用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用B.個(gè)人賬戶資金可以用于在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械等C.個(gè)人賬戶資金可以隨意借給他人使用D.個(gè)人賬戶資金不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等答案：C解析：醫(yī)保個(gè)人賬戶資金有明確的使用范圍和規(guī)定。它可以用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，也可以在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械等。同時(shí)，個(gè)人賬戶資金不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等。但個(gè)人賬戶是參保人個(gè)人的權(quán)益，不能隨意借給他人使用，否則可能導(dǎo)致醫(yī)保基金的濫用和違規(guī)使用。6.醫(yī)保欺詐行為可能會(huì)面臨的刑事處罰不包括（）A.拘役B.罰金C.吊銷執(zhí)業(yè)資格證書D.有期徒刑答案：C解析：醫(yī)保欺詐行為情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，可能會(huì)面臨刑事處罰，包括拘役、罰金、有期徒刑等。而吊銷執(zhí)業(yè)資格證書屬于行政處罰，是行政機(jī)關(guān)對(duì)違反行政管理秩序的公民、法人或者其他組織給予的一種制裁措施，不屬于刑事處罰范疇。7.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全（），加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，防范醫(yī)保欺詐風(fēng)險(xiǎn)。A.醫(yī)保管理制度B.財(cái)務(wù)管理制度C.人事管理制度D.后勤保障制度答案：A解析：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為了防范醫(yī)保欺詐風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，應(yīng)建立健全醫(yī)保管理制度。醫(yī)保管理制度涵蓋了醫(yī)保政策執(zhí)行、費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制等方面，能夠確保機(jī)構(gòu)在醫(yī)保服務(wù)過程中的合規(guī)性。財(cái)務(wù)管理制度主要涉及財(cái)務(wù)管理方面；人事管理制度主要針對(duì)人員管理；后勤保障制度主要負(fù)責(zé)后勤服務(wù)保障，它們都不能直接針對(duì)醫(yī)保欺詐防范和規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為。8.參保人在就醫(yī)時(shí)，應(yīng)如實(shí)提供本人（）等信息，不得隱瞞或提供虛假信息。A.姓名、年齡B.病情、病史C.聯(lián)系方式D.以上都是答案：D解析：參保人在就醫(yī)時(shí)，如實(shí)提供本人姓名、年齡、病情、病史、聯(lián)系方式等信息是非常重要的。姓名和年齡是準(zhǔn)確識(shí)別參保人身份的基本信息；病情和病史有助于醫(yī)生做出準(zhǔn)確的診斷和治療方案；聯(lián)系方式方便醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人進(jìn)行溝通和隨訪。隱瞞或提供虛假信息可能會(huì)影響醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，甚至可能構(gòu)成醫(yī)保欺詐行為。9.醫(yī)保行政部門對(duì)醫(yī)保欺詐案件進(jìn)行調(diào)查時(shí)，有關(guān)單位和個(gè)人（）如實(shí)提供相關(guān)資料和信息。A.可以拒絕B.有義務(wù)C.視情況而定D.部分提供答案：B解析：醫(yī)保行政部門對(duì)醫(yī)保欺詐案件進(jìn)行調(diào)查時(shí)，有關(guān)單位和個(gè)人有義務(wù)如實(shí)提供相關(guān)資料和信息。這是為了保障調(diào)查工作的順利進(jìn)行，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和打擊醫(yī)保欺詐行為，維護(hù)醫(yī)?；鸬陌踩＞芙^提供或提供虛假信息可能會(huì)面臨相應(yīng)的法律責(zé)任。10.以下哪種情況不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍（）A.因交通事故造成的傷害，已由第三方承擔(dān)賠償責(zé)任的B.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的符合醫(yī)保規(guī)定的門診治療C.按照規(guī)定使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品D.在醫(yī)保定點(diǎn)藥店購買的常用藥品答案：A解析：根據(jù)醫(yī)保規(guī)定，因交通事故造成的傷害，已由第三方承擔(dān)賠償責(zé)任的，醫(yī)保基金不再重復(fù)報(bào)銷。而在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的符合醫(yī)保規(guī)定的門診治療、按照規(guī)定使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、在醫(yī)保定點(diǎn)藥店購買的常用藥品，只要符合醫(yī)保報(bào)銷條件，都可以納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。11.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目騙取醫(yī)?；?，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)（）A.繼續(xù)支付相關(guān)費(fèi)用B.不予支付已發(fā)生的費(fèi)用，并追回已支付的費(fèi)用C.只追回已支付的費(fèi)用，不追究其他責(zé)任D.對(duì)該機(jī)構(gòu)進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)答案：B解析：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目騙取醫(yī)?；穑@是嚴(yán)重的違規(guī)行為。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)不予支付已發(fā)生的費(fèi)用，并追回已支付的費(fèi)用，以保障醫(yī)?；鸬陌踩Ｍ瑫r(shí)，還應(yīng)根據(jù)情節(jié)輕重對(duì)該機(jī)構(gòu)進(jìn)行相應(yīng)的處罰，而不是繼續(xù)支付費(fèi)用或進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。12.參保人對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的處理決定不服的，可以依法申請(qǐng)（）A.行政復(fù)議或行政訴訟B.再次報(bào)銷C.私下協(xié)商解決D.更換醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)答案：A解析：參保人對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的處理決定不服的，可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或行政訴訟，這是參保人的合法權(quán)利。行政復(fù)議是向作出處理決定的上一級(jí)行政機(jī)關(guān)提出重新審查的申請(qǐng)；行政訴訟是向人民法院提起訴訟，要求對(duì)處理決定進(jìn)行司法審查。再次報(bào)銷、私下協(xié)商解決、更換醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)都不是解決對(duì)處理決定不服的合法途徑。13.醫(yī)保基金的性質(zhì)是（）A.個(gè)人財(cái)產(chǎn)B.集體財(cái)產(chǎn)C.公共財(cái)產(chǎn)D.企業(yè)財(cái)產(chǎn)答案：C解析：醫(yī)?；鹗怯蓢?、用人單位和個(gè)人共同籌集，用于保障參保人員基本醫(yī)療需求的專項(xiàng)資金，屬于公共財(cái)產(chǎn)。它的使用和管理必須遵循相關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定，以確保其公平、合理地用于保障廣大參保人員的醫(yī)療權(quán)益。14.以下哪種行為屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理診療行為（）A.過度檢查，增加不必要的檢查項(xiàng)目B.為患者開具超量藥品C.根據(jù)患者病情進(jìn)行必要的檢查和治療D.誘導(dǎo)患者住院治療答案：C解析：合理診療行為是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者的病情，進(jìn)行必要的檢查和治療，以達(dá)到診斷和治療疾病的目的。過度檢查、增加不必要的檢查項(xiàng)目會(huì)增加患者的負(fù)擔(dān)和醫(yī)?；鸬闹С?；為患者開具超量藥品可能導(dǎo)致藥品浪費(fèi)和不合理使用；誘導(dǎo)患者住院治療也是不合理的行為。而根據(jù)患者病情進(jìn)行必要的檢查和治療，符合合理診療的原則。15.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議，有效期一般為（）A.1年B.2年C.3年D.5年答案：A解析：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議，有效期一般為1年。這樣的設(shè)置便于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)情況和醫(yī)保政策的調(diào)整，及時(shí)對(duì)協(xié)議內(nèi)容進(jìn)行修訂和完善，確保醫(yī)保服務(wù)的質(zhì)量和醫(yī)?；鸬陌踩?6.參保人在異地就醫(yī)時(shí)，以下做法正確的是（）A.不辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，直接就醫(yī)B.選擇非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)C.按照規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，并在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)D.不告知醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，自行就醫(yī)答案：C解析：參保人在異地就醫(yī)時(shí)，應(yīng)按照規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，并在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，這樣才能確保其醫(yī)療費(fèi)用能夠按照醫(yī)保規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷。不辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)直接就醫(yī)、選擇非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、不告知醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自行就醫(yī)，都可能導(dǎo)致醫(yī)保報(bào)銷出現(xiàn)問題，甚至無法報(bào)銷。17.醫(yī)保欺詐行為不僅損害了醫(yī)保基金的安全，還損害了（）的利益。A.參保人B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)C.社會(huì)公眾D.以上都是答案：D解析：醫(yī)保欺詐行為損害的是多方面的利益。首先，損害了醫(yī)保基金的安全，導(dǎo)致醫(yī)保基金的流失，影響了醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。對(duì)于參保人來說，醫(yī)保欺詐可能導(dǎo)致醫(yī)?；鸩蛔?，影響其正常的醫(yī)保待遇；對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，欺詐行為會(huì)破壞醫(yī)療行業(yè)的正常秩序，影響其聲譽(yù)和公信力；從社會(huì)層面看，醫(yī)保欺詐損害了社會(huì)公眾的整體利益，破壞了社會(huì)公平正義。18.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)本機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)情況進(jìn)行（），及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。A.檢查和評(píng)估B.慶祝和表彰C.忽視和放任D.隱瞞和包庇答案：A解析：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為了確保醫(yī)保服務(wù)的合規(guī)性和質(zhì)量，應(yīng)定期對(duì)本機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)情況進(jìn)行檢查和評(píng)估。通過檢查和評(píng)估，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問題，并采取相應(yīng)的措施進(jìn)行糾正。慶祝和表彰與發(fā)現(xiàn)和糾正問題無關(guān)；忽視和放任、隱瞞和包庇只會(huì)使問題更加嚴(yán)重，不利于醫(yī)保服務(wù)的規(guī)范和醫(yī)?；鸬陌踩?9.醫(yī)保行政部門在查處醫(yī)保欺詐案件時(shí)，有權(quán)查閱、復(fù)制被調(diào)查對(duì)象的（）等資料。A.財(cái)務(wù)賬目B.醫(yī)療文書C.藥品進(jìn)銷存記錄D.以上都是答案：D解析：醫(yī)保行政部門在查處醫(yī)保欺詐案件時(shí)，為了獲取充分的證據(jù)，有權(quán)查閱、復(fù)制被調(diào)查對(duì)象的財(cái)務(wù)賬目、醫(yī)療文書、藥品進(jìn)銷存記錄等資料。這些資料能夠反映被調(diào)查對(duì)象的醫(yī)療服務(wù)行為和財(cái)務(wù)收支情況，有助于查明是否存在醫(yī)保欺詐行為。20.參保人故意隱瞞疾病史騙取醫(yī)保報(bào)銷，這種行為屬于（）A.合法行為B.輕微違規(guī)行為C.醫(yī)保欺詐行為D.正常操作答案：C解析：參保人故意隱瞞疾病史騙取醫(yī)保報(bào)銷，是通過不正當(dāng)手段獲取醫(yī)?；鸬男袨?，屬于醫(yī)保欺詐行為。這種行為違反了醫(yī)保的誠信原則和相關(guān)規(guī)定，損害了醫(yī)?；鸬陌踩推渌麉⒈Ｈ说睦?。二、多選題（每題3分，共30分）1.常見的醫(yī)保欺詐行為有（）A.冒名就醫(yī)B.掛床住院C.虛開藥品D.串換藥品答案：ABCD解析：冒名就醫(yī)是指非參保人冒用參保人的身份就醫(yī)并報(bào)銷費(fèi)用；掛床住院是指患者辦理住院手續(xù)后，實(shí)際不在醫(yī)院住院接受治療，卻按住院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷費(fèi)用；虛開藥品是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店開具虛假的藥品處方或銷售記錄；串換藥品是指將醫(yī)保目錄外的藥品換成醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品進(jìn)行報(bào)銷。這些都是常見的醫(yī)保欺詐行為。2.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)履行的醫(yī)保義務(wù)包括（）A.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策B.合理使用醫(yī)?；餋.為參保人提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)D.配合醫(yī)保行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查答案：ABCD解析：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作為醫(yī)保服務(wù)的提供者，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，確保醫(yī)療服務(wù)符合醫(yī)保規(guī)定；合理使用醫(yī)?；?，避免浪費(fèi)和濫用；為參保人提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，保障參保人的健康權(quán)益；同時(shí)，要配合醫(yī)保行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息，共同維護(hù)醫(yī)?；鸬陌踩?。3.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的考核內(nèi)容包括（）A.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量B.醫(yī)保費(fèi)用控制C.醫(yī)保政策執(zhí)行情況D.內(nèi)部管理情況答案：ABCD解析：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的考核是全面的。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量直接關(guān)系到參保人的健康和滿意度；醫(yī)保費(fèi)用控制是確保醫(yī)保基金合理使用的重要方面；醫(yī)保政策執(zhí)行情況是定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合規(guī)運(yùn)營的基礎(chǔ)；內(nèi)部管理情況則影響到機(jī)構(gòu)的整體運(yùn)營效率和服務(wù)質(zhì)量。4.參保人在醫(yī)保使用過程中應(yīng)遵守的規(guī)定有（）A.不得將醫(yī)保卡借給他人使用B.如實(shí)提供就醫(yī)信息C.不得參與醫(yī)保欺詐行為D.按照規(guī)定辦理醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)答案：ABCD解析：參保人在醫(yī)保使用過程中，不得將醫(yī)?？ń杞o他人使用，以防止他人冒用身份騙取醫(yī)保報(bào)銷；應(yīng)如實(shí)提供就醫(yī)信息，確保醫(yī)療服務(wù)的準(zhǔn)確性和醫(yī)保報(bào)銷的合規(guī)性；不得參與醫(yī)保欺詐行為，維護(hù)醫(yī)?；鸬陌踩话凑找?guī)定辦理醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)，保證報(bào)銷流程的順暢。5.醫(yī)保欺詐行為可能會(huì)帶來的后果有（）A.受到行政處罰B.承擔(dān)刑事責(zé)任C.影響個(gè)人信用記錄D.被暫?；蛉∠t(yī)保待遇答案：ABCD解析：醫(yī)保欺詐行為情節(jié)較輕的，可能會(huì)受到行政處罰，如罰款、警告等；情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，要承擔(dān)刑事責(zé)任；同時(shí)，這種行為還會(huì)影響個(gè)人信用記錄，可能會(huì)對(duì)個(gè)人在其他方面的信用評(píng)級(jí)產(chǎn)生負(fù)面影響；此外，實(shí)施醫(yī)保欺詐的參保人或定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可能會(huì)被暫?；蛉∠t(yī)保待遇，限制其使用醫(yī)保服務(wù)的權(quán)利。6.以下關(guān)于醫(yī)保目錄的說法，正確的有（）A.醫(yī)保目錄分為藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄B.只有使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，才能報(bào)銷C.醫(yī)保目錄會(huì)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整D.參保人可以自行選擇醫(yī)保目錄外的藥品和服務(wù)，但費(fèi)用需自理答案：ACD解析：醫(yī)保目錄分為藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄，這是醫(yī)保報(bào)銷的重要依據(jù)。醫(yī)保目錄會(huì)根據(jù)醫(yī)學(xué)發(fā)展、藥品更新等實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。參保人可以自行選擇醫(yī)保目錄外的藥品和服務(wù)，但費(fèi)用需自理。然而，并不是只有使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施才能報(bào)銷，在某些特殊情況下，經(jīng)過審批等程序，部分醫(yī)保目錄外的費(fèi)用也可能可以報(bào)銷。7.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在醫(yī)保服務(wù)中應(yīng)做到（）A.因病施治B.合理檢查C.合理用藥D.合理收費(fèi)答案：ABCD解析：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在醫(yī)保服務(wù)中應(yīng)遵循因病施治的原則，根據(jù)患者的病情進(jìn)行治療；合理檢查，避免過度檢查；合理用藥，確保藥品的使用符合病情需要；合理收費(fèi)，按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)收取醫(yī)療費(fèi)用，保障參保人的權(quán)益和醫(yī)?；鸬暮侠硎褂谩?.醫(yī)保行政部門在打擊醫(yī)保欺詐方面的職責(zé)包括（）A.制定醫(yī)保政策B.開展監(jiān)督檢查C.查處醫(yī)保欺詐案件D.宣傳醫(yī)保法律法規(guī)答案：ABCD解析：醫(yī)保行政部門在打擊醫(yī)保欺詐方面承擔(dān)著多方面的職責(zé)。制定醫(yī)保政策可以從制度層面規(guī)范醫(yī)保行為，減少欺詐的可能性；開展監(jiān)督檢查能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保欺詐線索；查處醫(yī)保欺詐案件是打擊欺詐行為的直接手段；宣傳醫(yī)保法律法規(guī)可以提高參保人和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的法律意識(shí)，預(yù)防醫(yī)保欺詐行為的發(fā)生。9.參保人在就醫(yī)時(shí)，應(yīng)注意的事項(xiàng)有（）A.選擇醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)B.了解醫(yī)保報(bào)銷政策C.妥善保管醫(yī)保卡和就醫(yī)憑證D.積極配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療答案：ABCD解析：參保人在就醫(yī)時(shí)，選擇醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以確保其醫(yī)療費(fèi)用能夠按照醫(yī)保規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷；了解醫(yī)保報(bào)銷政策可以避免因不了解規(guī)定而導(dǎo)致報(bào)銷出現(xiàn)問題；妥善保管醫(yī)?？ê途歪t(yī)憑證，防止丟失或被盜用；積極配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療，有助于提高治療效果，同時(shí)也符合醫(yī)保就醫(yī)的規(guī)范。10.醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管措施包括（）A.建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度B.加強(qiáng)信息化監(jiān)管C.開展專項(xiàng)檢查和飛行檢查D.鼓勵(lì)社會(huì)監(jiān)督答案：ABCD解析：建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度是保障醫(yī)?；鸢踩幕A(chǔ)，明確了監(jiān)管的規(guī)則和流程；加強(qiáng)信息化監(jiān)管可以利用現(xiàn)代信息技術(shù)手段，實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)?；鸬氖褂们闆r；開展專項(xiàng)檢查和飛行檢查能夠有針對(duì)性地對(duì)醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)和參保人的行為進(jìn)行檢查；鼓勵(lì)社會(huì)監(jiān)督可以充分發(fā)揮社會(huì)力量的作用，拓寬監(jiān)管渠道，提高監(jiān)管效率。三、判斷題（每題2分，共20分）1.參保人可以將自己的醫(yī)?？ń杞o家人使用，只要家人有需要。（）答案：×解析：醫(yī)?？ㄊ菂⒈Ｈ讼硎茚t(yī)保待遇的憑證，具有專屬性，只能由參保人本人使用。將醫(yī)?？ń杞o家人使用，可能導(dǎo)致他人冒用參保人身份騙取醫(yī)保報(bào)銷，屬于醫(yī)保欺詐行為。2.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)只要能提供醫(yī)療服務(wù)，是否遵守醫(yī)保政策并不重要。（）答案：×解析：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格遵守醫(yī)保政策，這是其提供醫(yī)保服務(wù)的基本要求。遵守醫(yī)保政策能夠保障醫(yī)?；鸬陌踩_保參保人的合法權(quán)益，維護(hù)醫(yī)療行業(yè)的正常秩序。不遵守醫(yī)保政策可能會(huì)面臨處罰，甚至被取消定點(diǎn)資格。3.醫(yī)保欺詐行為只會(huì)受到行政處罰，不會(huì)承擔(dān)刑事責(zé)任。（）答案：×解析：醫(yī)保欺詐行為情節(jié)較輕的，可能會(huì)受到行政處罰；但情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，要承擔(dān)刑事責(zé)任。如《中華人民共和國刑法》規(guī)定，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)金或者其他社會(huì)保障待遇的，屬于詐騙公私財(cái)物的行為，數(shù)額較大的，將被追究刑事責(zé)任。4.參保人在就醫(yī)時(shí)，可以隨意要求醫(yī)生開具藥品和檢查項(xiàng)目。（）答案：×解析：參保人在就醫(yī)時(shí)，應(yīng)尊重醫(yī)生的專業(yè)判斷，由醫(yī)生根據(jù)病情進(jìn)行必要的檢查和開具藥品。隨意要求醫(yī)生開具藥品和檢查項(xiàng)目，可能導(dǎo)致過度醫(yī)療和醫(yī)保基金的浪費(fèi)，同時(shí)也不符合醫(yī)療規(guī)范。5.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議，雙方都應(yīng)嚴(yán)格遵守。（）答案：√解析：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議是具有法律效力的文件，雙方都有義務(wù)嚴(yán)格遵守協(xié)議的各項(xiàng)條款。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照協(xié)議規(guī)定對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理和監(jiān)督，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照協(xié)議提供符合要求的醫(yī)保服務(wù)，以保障醫(yī)保服務(wù)的質(zhì)量和醫(yī)?；鸬陌踩?。6.參保人在異地就醫(yī)時(shí)，不需要辦理任何手續(xù)，直接就醫(yī)即可報(bào)銷。（）答案：×解析：參保人在異地就醫(yī)時(shí)，一般需要按照規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，選擇醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策進(jìn)行報(bào)銷。不辦理備案手續(xù)直接就醫(yī)，可能會(huì)影響醫(yī)保報(bào)銷的比例和范圍，甚至無法報(bào)銷。7.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可以通過提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格來增加收入，無需考慮醫(yī)保政策。（）答案：×解析：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格應(yīng)按照物價(jià)部門的規(guī)定和醫(yī)保政策執(zhí)行，不能隨意提高價(jià)格。醫(yī)保政策對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格有明確的規(guī)定和限制，提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格可能導(dǎo)致醫(yī)保費(fèi)用不合理增長，損害參保人的利益和醫(yī)?；鸬陌踩?。8.醫(yī)保欺詐行為不僅是個(gè)人的違法行為，也損害了社會(huì)公共利益。（）答案：√解析：醫(yī)保欺詐行為導(dǎo)致醫(yī)?；鸬牧魇?，影響了醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展，損害了廣大參保人的利益，破壞了社會(huì)公平正義，因此不僅是個(gè)人的違法行為，也損害了社會(huì)公共利益。9.參保人對(duì)醫(yī)保報(bào)銷結(jié)果有異議時(shí)，可以通過合法途徑進(jìn)行申訴。（）答案：√解析：參保人對(duì)醫(yī)保報(bào)銷結(jié)果有異議時(shí)，有權(quán)通過合法途徑進(jìn)行申訴，如向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出復(fù)核申請(qǐng)、申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟等，以維護(hù)自己的合法權(quán)益。10.醫(yī)?；鹗侨≈诿?、用之于民的公共資金，任何人不得侵占和挪用。（）答案：√解析：醫(yī)保基金是由國家、用人單位和個(gè)人共同籌集，用于保障參保人員基本醫(yī)療需求的公共資金。它的性質(zhì)決定了任何人不得侵占和挪用，必須確保其安全、合理地使用。四、簡答題（每題10分，共20分）1.簡述醫(yī)保欺詐的危害。(1).損害醫(yī)?；鸢踩横t(yī)保欺詐導(dǎo)致醫(yī)?；鸬拇罅苛魇В绊懥酸t(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。醫(yī)?；鹗怯邢薜馁Y源，欺詐行為使得這些資金被非法占用，無法用于真正需要的參保人身上，可能導(dǎo)致醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)缺口，影響醫(yī)保待遇的正常支付。(2).損害參保人利益：醫(yī)保