髕骨骨折粉碎性護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張女士，48歲，家庭主婦，于2025年8月15日10：00因“不慎摔倒致左膝部疼痛、活動受限2小時”急診入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，最高血壓150/95mmHg，長期規(guī)律服用“纈沙坦膠囊80mgqd”控制血壓，血壓控制尚可；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)史、輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2小時前在家中打掃衛(wèi)生時，因地面濕滑不慎滑倒，左膝部先著地，當(dāng)即感左膝劇烈疼痛，呈持續(xù)性脹痛，伴左膝關(guān)節(jié)活動受限，無法站立及行走。家屬立即將其送至我院急診，急診行左膝關(guān)節(jié)X線檢查示：左髕骨粉碎性骨折，骨折塊分離移位明顯。為求進(jìn)一步治療，急診以“左髕骨粉碎性骨折”收入我科。入院時患者神志清楚，精神尚可，左膝部腫脹明顯，*局部皮膚無破損，末梢血運(yùn)良好，無頭痛、頭暈，無胸悶、氣促，無惡心、嘔吐等不適。（三）體格檢查T：36.8℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：142/88mmHg，身高162-，體重65kg。神志清楚，精神狀態(tài)良好，營養(yǎng)中等，自動體位（需家屬攙扶）。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱生理彎曲存在，無畸形，活動自如。?？茩z查：左膝關(guān)節(jié)明顯腫脹，髕骨區(qū)可見皮下淤血斑，范圍約8-×6-，*局部壓痛（+++），叩擊痛（+），可觸及骨折塊分離感，左膝關(guān)節(jié)主動及被動活動均明顯受限，主動屈膝僅能達(dá)30°，伸膝不能；左下肢無短縮，足背動脈搏動良好，約80次/分，皮膚溫度正常，感覺無異常，左足趾活動自如，末梢循環(huán)可。（四）輔助檢查1.急診左膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片（2025-08-15）：左髕骨可見多條骨折線，骨折塊碎裂成4塊，最大骨折塊大小約3.5-×2.0-，最小骨折塊約1.0-×0.8-，骨折端分離移位明顯，最大移位距離約1.5-，左膝關(guān)節(jié)間隙正常，關(guān)節(jié)面尚平整，未見關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。2.血常規(guī)（2025-08-15）：白細(xì)胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62.5%，淋巴細(xì)胞比例30.2%，紅細(xì)胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。3.凝血功能（2025-08-15）：凝血酶原時間11.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.02，活化部分凝血活酶時間35.2秒，纖維蛋白原2.8g/L，凝血酶時間16.8秒。4.肝腎功能（2025-08-15）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素12.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，間接膽紅素9.3μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L。5.電解質(zhì)（2025-08-15）：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L，血鈣2.3mmol/L。6.血糖（2025-08-15）：空腹血糖5.6mmol/L。7.心電圖（2025-08-15）：竇性心律，大致正常心電圖。（五）護(hù)理評估總結(jié)患者為中年女性，因外傷致左髕骨粉碎性骨折，骨折塊分離移位明顯，需手術(shù)治療?；颊呒韧懈哐獕翰∈罚獕嚎刂粕锌?。目前存在的主要問題包括：左膝部劇烈疼痛、腫脹；左膝關(guān)節(jié)活動受限；存在皮膚完整性受損風(fēng)險；因受傷及手術(shù)可能產(chǎn)生焦慮情緒；對疾病相關(guān)知識及術(shù)后康復(fù)鍛煉認(rèn)知不足。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與髕骨骨折及軟組織損傷有關(guān)。2.肢體活動障礙：與骨折后肢體固定、疼痛及肌肉痙攣有關(guān)。3.有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與*局部腫脹、長期臥床受壓及術(shù)后傷口有關(guān)。4.焦慮：與擔(dān)心手術(shù)效果、術(shù)后恢復(fù)及疾病預(yù)后有關(guān)。5.知識缺乏：與對髕骨粉碎性骨折的治療、護(hù)理及康復(fù)鍛煉知識不了解有關(guān)。6.有深靜脈血栓形成的風(fēng)險：與下肢制動、血流緩慢有關(guān)。7.有感染的風(fēng)險：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛得到有效緩解，疼痛評分控制在3分以下。2.患者肢體活動能力逐步恢復(fù)，術(shù)后按計劃完成功能鍛煉，出院時左膝關(guān)節(jié)主動屈膝可達(dá)90°，伸膝正常。3.患者皮膚保持完整，無壓瘡、皮膚破損及傷口感染發(fā)生。4.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療與護(hù)理。5.患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識及術(shù)后康復(fù)鍛煉方法。6.患者無深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生。（三）護(hù)理措施計劃1.疼痛護(hù)理：評估疼痛程度，采取冷敷、體位護(hù)理、藥物鎮(zhèn)痛等措施緩解疼痛。2.肢體活動與體位護(hù)理：術(shù)前抬高患肢，指導(dǎo)進(jìn)行肌肉等長收縮鍛煉；術(shù)后按康復(fù)計劃指導(dǎo)功能鍛煉，逐步恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度。3.皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔干燥，定時翻身，避免*局部受壓，觀察傷口及周圍皮膚情況。4.心理護(hù)理：與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)，給予心理支持與安慰，介紹手術(shù)成功案例。5.健康教育：向患者及家屬講解疾病知識、手術(shù)過程、術(shù)后注意事項(xiàng)及康復(fù)鍛煉方法。6.并發(fā)癥預(yù)防：密切觀察下肢血液循環(huán)，指導(dǎo)進(jìn)行踝泵運(yùn)動，必要時使用抗血栓藥物，預(yù)防深靜脈血栓；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，觀察傷口情況，預(yù)防感染。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)1.疼痛管理：入院后立即評估患者疼痛情況，采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）評分8分，給予左膝部冷敷處理，用毛巾包裹冰袋敷于腫脹部位，每次20-30分鐘，間隔1-2小時重復(fù)一次，以減輕*局部出血和腫脹，緩解疼痛。同時遵醫(yī)囑給予口服塞來昔布膠囊200mgbid，用藥后30分鐘再次評估疼痛評分降至5分。告知患者避免按壓、活動左膝部，保持患肢于舒適體位，抬高患肢高于心臟水平20-30-，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。2.病情觀察：密切監(jiān)測患者生命體征，尤其是血壓變化，因患者有高血壓病史，每4小時測量一次血壓，記錄血壓變化情況。入院當(dāng)天下午14：00測量血壓145/90mmHg，告知患者放松情緒，減少活動，30分鐘后復(fù)測血壓1x/85mmHg。觀察左膝部腫脹、淤血情況及末梢血液循環(huán)，注意足背動脈搏動、皮膚溫度、感覺及足趾活動情況，每2小時觀察一次并記錄，確?；贾貉h(huán)良好。3.術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖、胸片等，確保檢查結(jié)果及時回報。指導(dǎo)患者術(shù)前禁食8小時、禁飲4小時，告知患者術(shù)前禁食禁飲的目的及重要性。術(shù)前一天為患者進(jìn)行手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備，剃除左膝部及周圍毛發(fā)，范圍上至大腿上1/3，下至小腿中1/3，清潔皮膚，并用碘伏消毒，預(yù)防術(shù)后感染。術(shù)前晚給予患者溫水泡腳，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。指導(dǎo)患者練習(xí)床上排便、排尿，避免術(shù)后因體位改變導(dǎo)致尿潴留、便秘。4.心理護(hù)理：患者因擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)，出現(xiàn)焦慮情緒，情緒低落，睡眠欠佳。責(zé)任護(hù)士主動與患者溝通交流，耐心傾聽其內(nèi)心顧慮，向患者詳細(xì)介紹髕骨粉碎性骨折的治療方法、手術(shù)方式（左髕骨粉碎性骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)）、手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)水平及以往手術(shù)成功案例，讓患者了解手術(shù)的安全性和有效性。同時向患者說明術(shù)后康復(fù)鍛煉的重要性及大致過程，讓患者對疾病的恢復(fù)有清晰的認(rèn)識。鼓勵家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持，緩解患者焦慮情緒。經(jīng)過溝通后，患者焦慮情緒明顯緩解，能積極配合術(shù)前準(zhǔn)備。5.健康教育：向患者及家屬講解術(shù)前注意事項(xiàng)，如術(shù)前避免感冒、發(fā)熱，保持良好的睡眠和營養(yǎng)狀態(tài)。告知患者術(shù)后可能出現(xiàn)的情況，如疼痛、腫脹、傷口滲液等，及應(yīng)對措施。指導(dǎo)患者術(shù)前進(jìn)行g(shù)u四頭肌等長收縮鍛煉，方法為：患者取平臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，主動收縮gu四頭肌，使髕骨向近端移動，保持5-10秒后放松，每次10-15分鐘，每日3-4次，以增強(qiáng)肌肉力量，為術(shù)后康復(fù)打下基礎(chǔ)。（二）術(shù)后護(hù)理干預(yù)1.生命體征監(jiān)測：患者于2025年8月17日在腰硬聯(lián)合麻醉下行“左髕骨粉碎性骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，手術(shù)歷時1.5小時，術(shù)中出血約150ml，術(shù)后安返病房。回病房后立即給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度，每30分鐘測量一次，平穩(wěn)后改為每1小時測量一次，24小時后改為每4小時測量一次。術(shù)后患者血壓波動在135-145/80-88mmHg之間，心率75-85次/分，呼吸18-20次/分，血氧飽和度98%-99%，生命體征平穩(wěn)。2.傷口及引流管護(hù)理：術(shù)后左膝部傷口處放置一根負(fù)壓引流管，妥善固定引流管，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫落。觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，每小時記錄一次。術(shù)后當(dāng)天引流液為鮮紅色，量約80ml；術(shù)后第1天引流液顏色轉(zhuǎn)為淡紅色，量約50ml；術(shù)后第2天引流液量約20ml，遵醫(yī)囑拔除引流管。觀察傷口敷料有無滲血、滲液，保持敷料清潔干燥，若敷料滲濕及時更換。術(shù)后第1天傷口敷料有少量淡紅色滲液，給予更換敷料，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，更換后傷口無紅腫、滲液。3.疼痛護(hù)理：術(shù)后患者麻醉清醒后，評估疼痛評分6分，遵醫(yī)囑給予靜脈注射帕瑞昔布鈉40mg，用藥后1小時疼痛評分降至3分。術(shù)后6小時給予左膝部冷敷，方法同術(shù)前，每次20-30分鐘，每日3-4次，持續(xù)24小時。告知患者避免劇烈活動患肢，保持患肢舒適體位，抬高患肢高于心臟水平20-30-，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹和疼痛。術(shù)后第1天改為熱敷，用熱水袋熱敷左膝部，溫度以患者感覺溫暖舒適為宜，每次20-30分鐘，每日3-4次，促進(jìn)*局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣，減輕疼痛。術(shù)后第2天患者疼痛評分穩(wěn)定在2-3分，遵醫(yī)囑改為口服塞來昔布膠囊200mgbid。4.體位與肢體護(hù)理：術(shù)后患者取平臥位，左膝關(guān)節(jié)伸直位，用支具固定，避免膝關(guān)節(jié)彎曲。定時協(xié)助患者翻身，每2小時翻身一次，翻身時保持患肢伸直位，避免扭曲，防止骨折移位。指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動，方法為：患者取平臥位，踝關(guān)節(jié)緩慢跖屈、背伸，每個動作保持5-10秒，每次10-15分鐘，每日3-4次，以促進(jìn)下肢血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后第1天指導(dǎo)患者進(jìn)行g(shù)u四頭肌等長收縮鍛煉，方法同術(shù)前，每次15-20分鐘，每日3-4次。術(shù)后第2天指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高鍛煉，方法為：患者取平臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，緩慢抬高患肢至離床面30°左右，保持5-10秒后緩慢放下，每次10-15分鐘，每日3-4次，逐漸增加抬高高度和時間。5.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理：（1）深靜脈血栓預(yù)防：密切觀察患者左下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高及足背動脈搏動情況，每日測量雙下肢腿圍（髕骨上緣15-、髕骨下緣10-處）并記錄。術(shù)后遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液4000IU皮下注射qd，連續(xù)使用7天。指導(dǎo)患者堅持進(jìn)行踝泵運(yùn)動、gu四頭肌等長收縮鍛煉，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。術(shù)后第3天測量雙下肢腿圍，左下肢髕骨上緣15-處腿圍為45-，髕骨下緣10-處腿圍為38-；右下肢相應(yīng)部位腿圍分別為43-、36-，左下肢腿圍較右下肢稍粗，但患者無明顯疼痛、腫脹感，考慮為術(shù)后正常腫脹，繼續(xù)加強(qiáng)功能鍛煉，密切觀察。（2）感染預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保持傷口敷料清潔干燥，觀察傷口有無紅腫、熱痛及滲液，監(jiān)測患者體溫變化，每日測量體溫4次。術(shù)后患者體溫波動在36.5-37.2℃之間，無發(fā)熱癥狀。遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉注射液1.5g靜脈滴注bid，預(yù)防感染，使用3天后停用。6.飲食護(hù)理：術(shù)后6小時給予患者少量溫開水，無惡心、嘔吐等不適后，逐漸給予流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等，術(shù)后第1天改為半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等，術(shù)后第2天改為普通飲食。指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、富含鈣質(zhì)的食物，如瘦肉、雞蛋、牛奶、豆制品、新鮮蔬菜和水果等，以促進(jìn)傷口愈合和骨折愈合。告知患者避免進(jìn)食辛辣、油膩、刺激性食物，保持大便通暢，必要時給予緩瀉劑。7.康復(fù)鍛煉指導(dǎo)：術(shù)后康復(fù)鍛煉是促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵，根據(jù)患者恢復(fù)情況制定個性化的康復(fù)鍛煉計劃：（1）術(shù)后1-3天：以肌肉等長收縮和遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)活動為主，包括踝泵運(yùn)動、gu四頭肌等長收縮鍛煉、直腿抬高鍛煉，每次15-20分鐘，每日3-4次。（2）術(shù)后4-7天：逐漸增加膝關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，指導(dǎo)患者進(jìn)行被動屈膝鍛煉，使用CPM機(jī)輔助鍛煉，起始角度為30°，每日增加5-10°，每次30分鐘，每日2次。同時繼續(xù)加強(qiáng)gu四頭肌和腘繩肌力量訓(xùn)練，如直腿抬高負(fù)重鍛煉（在腳踝處放置1kg沙袋）。（3）術(shù)后2-4周：進(jìn)一步增加膝關(guān)節(jié)活動度，爭取術(shù)后4周膝關(guān)節(jié)屈膝達(dá)到90°。指導(dǎo)患者進(jìn)行主動屈膝鍛煉，方法為：患者取坐位，緩慢彎曲膝關(guān)節(jié)，盡量達(dá)到最大角度后保持5-10秒，然后緩慢伸直，每次15-20分鐘，每日3-4次。同時進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練，在助行器輔助下逐漸負(fù)重行走，注意保持患肢伸直位，避免膝關(guān)節(jié)過度彎曲。（4）術(shù)后4-8周：繼續(xù)加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)活動度和肌肉力量訓(xùn)練，逐漸棄用助行器，獨(dú)立行走。指導(dǎo)患者進(jìn)行上下樓梯訓(xùn)練，從低樓層開始，逐漸增加難度，注意患肢先上、后下，避免過度用力。8.心理護(hù)理與健康教育：術(shù)后患者因傷口疼痛及擔(dān)心恢復(fù)情況，仍有輕微焦慮情緒。責(zé)任護(hù)士及時與患者溝通，告知患者手術(shù)成功，傷口恢復(fù)良好，鼓勵患者堅持康復(fù)鍛煉，向患者展示康復(fù)鍛煉的x，增強(qiáng)其恢復(fù)信心。同時向患者及家屬詳細(xì)講解術(shù)后康復(fù)鍛煉的具體方法、注意事項(xiàng)及進(jìn)度安排，告知患者術(shù)后避免劇烈運(yùn)動、負(fù)重過度，防止骨折移位。指導(dǎo)患者正確使用支具，術(shù)后前2周膝關(guān)節(jié)保持伸直位固定，2周后可逐漸去除支具進(jìn)行功能鍛煉。告知患者定期復(fù)查的重要性，術(shù)后1周、2周、4周、8周、12周來院復(fù)查，觀察骨折愈合情況及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。（三）出院前護(hù)理干預(yù)患者術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后第7天傷口拆線，傷口愈合良好，無紅腫、滲液。左膝關(guān)節(jié)主動屈膝可達(dá)80°，伸膝正常，左下肢無明顯腫脹，足背動脈搏動良好，末梢循環(huán)正常?；颊呒凹覍僖颜莆招g(shù)后康復(fù)鍛煉方法及注意事項(xiàng)，焦慮情緒完全緩解，能積極配合康復(fù)鍛煉。出院前為患者進(jìn)行全面評估，制定出院后康復(fù)計劃，告知患者出院后繼續(xù)加強(qiáng)康復(fù)鍛煉，注意飲食營養(yǎng)，避免外傷，定期復(fù)查。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理個體化：針對患者術(shù)前術(shù)后不同的疼痛程度，采取了冷敷、熱敷、藥物鎮(zhèn)痛等多種措施相結(jié)合的疼痛管理方案，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。術(shù)前使用冷敷減輕腫脹和疼痛，術(shù)后早期冷敷減少出血，后期熱敷促進(jìn)血液循環(huán)，疼痛評分控制在3分以下，患者滿意度較高。2.康復(fù)鍛煉計劃個性化：根據(jù)患者的骨折類型、手術(shù)方式及恢復(fù)情況，制定了分階段、循序漸進(jìn)的康復(fù)鍛煉計劃，從肌肉等長收縮到關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，再到步態(tài)訓(xùn)練和上下樓梯訓(xùn)練，每個階段都有明確的目標(biāo)和具體的鍛煉方法，確保患者能夠安全、有效地進(jìn)行康復(fù)鍛煉，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。術(shù)后第7天患者左膝關(guān)節(jié)主動屈膝可達(dá)80°，接近出院目標(biāo)，康復(fù)效果良好。3.心理護(hù)理及時有效：患者術(shù)前術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的焦慮情緒，責(zé)任護(hù)士及時發(fā)現(xiàn)并給予針對性的心理護(hù)理，通過溝通交流、介紹成功案例、展示康復(fù)x等方式，緩解了患者的焦慮情緒，增強(qiáng)了患者的治療信心，使患者能夠積極配合治療與護(hù)理。（二）護(hù)理不足1.疼痛評估頻次不足：術(shù)后早期患者疼痛變化較快，雖然給予了疼痛干預(yù)措施，但疼痛評估頻次在術(shù)后24小時后改為每4小時一次，對于疼痛敏感的患者可能存在評估不及時的情況，未能根據(jù)疼痛變化及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。2.康復(fù)鍛煉指導(dǎo)的細(xì)節(jié)不夠完善：在指導(dǎo)患者進(jìn)行被動屈膝鍛煉時，雖然使用了CPM機(jī)輔助，但對于患者在鍛煉過程中的感受關(guān)注不夠，如是否